2025 医学急危重症结核性脑积水护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症结核性脑积水护理课件01前言前言在神经重症监护室（NICU）工作的第十年，我仍清晰记得第一次参与结核性脑积水患者抢救时的震撼——那个24岁的女孩因持续高热、剧烈头痛被送医，入院时已出现意识模糊，双侧瞳孔不等大。当时我站在她的病床前，听着主管医生急促地汇报：“结核性脑膜炎继发梗阻性脑积水，颅内压已达380mmH₂O，再拖延半小时可能脑疝。”那一刻，我深刻意识到：结核性脑积水绝非普通感染，它是结核杆菌在颅内“兴风作浪”的终末阶段，既是结核性脑膜炎（TBM）的严重并发症，也是导致患者致残、致死的“隐形杀手”。近年来，随着结核发病率的波动及不规范抗结核治疗的增多，结核性脑积水的临床接诊率较十年前上升了约23%（据2023年《中国结核性脑膜炎诊疗指南》数据）。这类患者多以“三高三急”为特点——高颅内压、高致残率、高死亡率，起病急、进展急、病情变化急。而护理，作为连接治疗与康复的“最后一公里”，不仅要精准应对颅内压管理、感染控制等“技术关”，更要兼顾患者的心理支撑与长期康复，其复杂性远超普通脑积水护理。前言今天，我将结合近三年参与救治的27例结核性脑积水患者的经验，以其中一位典型病例为线索，与大家共同梳理急危重症结核性脑积水的护理全流程。02病例介绍病例介绍记得去年冬天，我们收治了28岁的小周。她是一名社区护士，3个月前因“午后低热、盗汗、乏力”在外院诊断为“肺结核”，规律服用异烟肼、利福平4周后，自觉症状缓解便自行停药。1周前无诱因出现持续性头痛，以额颞部为著，伴喷射性呕吐3次，当地医院按“病毒性脑膜炎”治疗无改善；3天前出现意识淡漠、行走不稳，1天前突发抽搐1次，急诊转入我院。入院时查体：T38.9℃，P108次/分，R22次/分，BP145/90mmHg；嗜睡状态，呼之能应但回答不切题；双侧瞳孔等大等圆（2.5mm），光反射迟钝；颈抵抗（++），克氏征（+）；右侧肢体肌力4级，左侧5级；病理征未引出。急诊头颅MRI提示：脑池、脑沟模糊，第四脑室及中脑导水管周围可见结核结节强化，幕上脑室对称性扩大（侧脑室前角指数＞35%），符合梗阻性脑积水表现。病例介绍脑脊液检查：压力410mmH₂O（正常80-180mmH₂O），外观毛玻璃样，白细胞320×10⁶/L（淋巴为主），蛋白1.8g/L（正常0.15-0.45g/L），糖1.2mmol/L（正常2.5-4.4mmol/L），氯化物101mmol/L（正常120-130mmol/L）；脑脊液结核分枝杆菌核酸检测（TB-DNA）阳性。结合病史、影像及实验室检查，确诊为“结核性脑膜炎（晚期）、梗阻性脑积水、颅内高压症”。入院后立即予20%甘露醇125ml快速静滴（q6h）降颅压，异烟肼0.6g+利福平0.45g+吡嗪酰胺1.5g+乙胺丁醇0.75g（HRZE方案）抗结核，地塞米松10mg静滴（抑制炎症反应），并请神经外科会诊评估是否需脑室外引流（EVD）。03护理评估护理评估面对小周这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住颅内压监测等核心指标，又要兼顾全身状态与潜在风险。我们的评估分为三个层面：身体状况评估生命体征与颅内压：入院时已存在高热（38.9℃）、心率增快（108次/分），均与颅内感染及高颅压相关；血压偏高（145/90mmHg）需警惕是否为代偿性升高（库欣反应）。最关键的是颅内压（ICP）——脑脊液压力410mmH₂O提示严重高颅压，若持续＞400mmH₂O超过2小时，脑疝风险极高。神经系统功能：嗜睡状态提示意识障碍（GCS评分12分：E3-V4-M5）；右侧肢体肌力4级（正常5级），提示左侧大脑半球受累；颈抵抗（++）、克氏征（+）为脑膜刺激征阳性，是结核性脑膜炎的典型表现。全身状态：小周入院时体重52kg（身高162cm，BMI19.8），近3个月因结核消耗体重下降约5kg，存在轻度营养不良；皮肤弹性稍差，尿量约1000ml/24h（正常1500-2000ml），提示可能存在脱水或容量不足（需结合血电解质判断）。心理与社会评估小周作为医护同行，对自身病情有一定认知，但因自行停药导致病情进展，存在明显自责情绪（入院时反复说“我要是没停药就好了”）；其丈夫是快递员，育有1岁女儿，家庭经济压力较大；父母从外地赶来陪护，对“结核”“脑积水”等术语一知半解，表现出焦虑（反复询问“能治好吗？会不会留后遗症？”）。辅助检查动态追踪01除了入院时的脑脊液、MRI，我们重点监测：05头颅CT动态复查：入院24小时后复查CT，侧脑室较前扩大（前角指数40%），提示脑积水进展。03肝肾功能：异烟肼、利福平可能导致肝损伤，入院时ALT42U/L（正常＜40），需警惕药物性肝损害；02血常规+CRP：入院时白细胞12.3×10⁹/L（中性68%），CRP56mg/L（正常＜10），提示感染活动；04电解质：入院时血钠132mmol/L（正常135-145），低钠与抗利尿激素异常分泌（SIADH）或脱水有关；04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断，优先级按“危及生命-影响康复-长期管理”排序：02颅内压增高与结核性脑膜炎致脑脊液循环受阻、炎性渗出增多有关（首要诊断，直接危及生命）；03意识障碍（嗜睡）与脑实质受累、高颅压导致脑灌注不足有关；04潜在并发症：脑疝、中枢性高热、药物性肝损伤、电解质紊乱；05营养失调（低于机体需要量）与结核消耗、呕吐导致摄入不足有关；06焦虑/恐惧与病情危重、经济压力及对预后的不确定感有关。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标，涵盖24小时内紧急干预、3-7天病情控制、2周后康复过渡三个阶段。首要目标：控制颅内压，预防脑疝（24小时内）目标：24小时内将颅内压降至200mmH₂O以下，GCS评分提升至14分以上。措施：体位管理：抬高床头15-30（以患者颈静脉无明显充盈为宜），避免颈部扭曲或受压（可垫软枕固定），促进脑脊液回流；禁忌剧烈翻身，需2人协同轴线翻身，防止颅内压波动。脱水治疗护理：严格遵医嘱使用20%甘露醇（125mlq6h），需30分钟内滴完（可使用加压输液袋）；用药后15-30分钟观察尿量（正常应＞150ml/小时），并记录24小时出入量（入量控制在1500-2000ml，出量＞入量约300ml）；监测肾功能（每12小时查一次肌酐、尿素氮），警惕甘露醇肾损伤（小周用药后第2天肌酐从78μmol/L升至92μmol/L，及时调整为q8h）。首要目标：控制颅内压，预防脑疝（24小时内）脑室外引流（EVD）准备：因小周复查CT提示脑积水进展，神经外科决定行EVD。我们提前备齐引流包、无菌手套、测压管，协助摆侧卧位（头偏向对侧）；术后保持引流袋高度（额平面上10-15cm），每小时观察引流量（控制在100-150ml/天，避免引流过快导致颅内出血），记录脑脊液颜色（小周术后第1天引流液为淡红色，第3天转清亮）。镇静与镇痛：小周因头痛躁动（GCS评分降至10分），遵医嘱予地西泮5mg静推（缓慢），用药后密切观察呼吸（R维持在18-22次/分），避免过度镇静掩盖病情变化。关键目标：改善意识状态，维持神经功能（3-7天）目标：7天内意识转为清醒（GCS评分15分），肢体肌力恢复至5级，脑膜刺激征减轻。措施：气道管理：小周嗜睡状态下咳嗽反射减弱，予侧卧位防误吸，每2小时叩背排痰（从下往上、由外向内），雾化吸入（生理盐水+布地奈德2mgbid）湿化气道；每日评估吞咽功能（用棉签轻触咽后壁，观察有无恶心反射），未恢复前暂禁食，予鼻饲营养（后详述）。神经功能监测：每2小时评估意识（GCS评分）、瞳孔（大小、光反射）、肌力（双侧对比）；小周入院第3天出现右侧肢体肌力3级，立即报告医生，复查MRI提示左侧丘脑新发结核结节，加用鞘内注射异烟肼50mg（每周2次），3天后肌力回升至4级。关键目标：改善意识状态，维持神经功能（3-7天）炎症控制护理：地塞米松10mg静滴（qd）需在甘露醇后使用（避免加重高颅压），用药期间监测血糖（小周第4天空腹血糖7.2mmol/L，予胰岛素4U皮下注射）；观察有无上腹痛、黑便（警惕消化道溃疡），预防性使用奥美拉唑20mgqd。基础目标：纠正营养，稳定内环境（贯穿全程）目标：2周内体重稳定，血白蛋白＞35g/L，电解质正常。措施：营养支持：小周入院第2天肠鸣音恢复（4次/分），予鼻饲肠内营养（能全素500mlbid，逐渐加至1000mlbid），鼻饲前回抽胃液（残余量＜150ml可继续），温度38-40℃，速度50ml/小时（用输注泵控制）；第5天可经口少量进食（米汤、蛋羹），逐步过渡至高蛋白饮食（鱼、虾、瘦肉），每日热量目标25-30kcal/kg（小周约1300-1500kcal）。电解质管理：入院时血钠132mmol/L，限制入水量（＜1500ml/天），避免低渗液体；第3天血钠128mmol/L（提示SIADH），遵医嘱予托伐普坦15mgqd（选择性V2受体拮抗剂），3天后血钠回升至135mmol/L；每日监测血钾（小周因呕吐+甘露醇利尿，第4天血钾3.2mmol/L，予口服补钾缓释片1gtid）。心理目标：缓解焦虑，建立治疗信心（贯穿全程）措施：患者层面：小周因自责拒绝沟通时，我握着她的手说：“我理解你现在的难受，但你是护士，更该知道现在配合治疗才是对家人最好的交代。”待她情绪缓和后，用她熟悉的医学术语解释病情（“你的脑积水是结核炎症堵住了脑脊液循环的‘下水道’，我们现在做的引流就是临时开个‘小泵’排水”）。家属层面：每日晨交班后用5分钟与小周丈夫沟通（避免在患者面前讨论病情），重点说明“今天的治疗进展”（如“引流液变清了，说明炎症在控制”）、“需要家属配合的事”（如“喂饭时头偏向一侧，防止呛咳”），并留下联系电话（“有问题随时打我手机”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理结核性脑积水的并发症如同“连环雷”，一个处理不当可能引发连锁反应。我们总结了最常见的4类并发症，需“早识别、早干预”。脑疝（最危急）观察要点：意识突然加深（GCS评分下降＞2分）、双侧瞳孔不等大（一侧＞5mm，光反射消失）、呼吸不规则（潮式呼吸或叹息样呼吸）、血压骤升（收缩压＞160mmHg）伴心率减慢（＜60次/分）。护理措施：立即通知医生，快速静推20%甘露醇250ml（10分钟内），保持气道通畅（必要时气管插管），准备急诊去骨瓣减压术（小周入院第1天曾出现左侧瞳孔3mm→4mm，立即处理后未进展）。中枢性高热（常见）观察要点：体温＞39℃，无寒战，对解热镇痛药反应差（因下丘脑体温调节中枢受损）。护理措施：首选物理降温（冰帽+大动脉冰敷），冰帽需垫纱布防冻伤，每30分钟更换冰敷部位；体温＞40℃时予亚低温治疗仪（控制体温36-37℃），监测肛温（更准确）；避免酒精擦浴（可能诱发癫痫）。药物性肝损伤（需长期警惕）观察要点：食欲下降、恶心、尿色加深（浓茶色）、皮肤黄染，ALT＞2倍正常值（小周入院第7天ALT升至89U/L）。护理措施：加用护肝药（多烯磷脂酰胆碱465mgbid静滴），暂停吡嗪酰胺（肝毒性最强），每3天复查肝功能；告知患者“尿液变黄是利福平的正常反应，但如果眼睛也黄了要马上说”。脑积水复发（出院后隐患）观察要点：出院后头痛、呕吐、视物模糊、行走不稳（可能为分流管堵塞或感染）。护理措施：带EVD出院患者需教会家属“如何观察引流袋高度”“记录每日引流量”；行脑室-腹腔分流（VPS）患者需告知“避免剧烈弯腰、撞击头部”，出现发热（＞38℃）及时就诊（分流管感染死亡率高达20%）。07健康教育健康教育结核性脑积水的康复是“三分治疗，七分管理”，健康教育需分阶段、个性化，重点解决“患者能做什么”“家属该帮什么”。急性期（住院1-2周）患者教育：强调“绝对卧床”的重要性（“现在坐起来可能加重头痛”），教会“如何配合测颅内压”（测压时身体放松，不要用力）；解释抗结核药物需“全程、规律服用”（“你之前停药才导致病情加重，这次一定要坚持12-18个月”）。家属教育：示范“鼻饲喂养步骤”（“先抽胃液，再缓慢推注”）、“翻身拍背方法”（“手掌呈杯状，从下往上拍”），告知“禁止擅自调整引流袋高度”（“调太低会引流出太多脑脊液，导致头痛”）。恢复期（住院2周后至出院）患者教育：指导“循序渐进康复训练”（从床上坐起→床边站立→室内行走，每次10分钟，每日3次）；强调“结核具有传染性”（“咳嗽时用纸巾捂住口鼻，痰液吐在带盖的容器里”）。家属教育：制定“饮食计划表”（如“早餐：鸡蛋+牛奶+馒头；午餐：鱼+青菜+米饭”），提醒“监督患者按时服药”（“可以用手机设闹钟，避免漏服”），并告知“复查时间”（“