2025 医学急危重症经皮冠脉介入护理课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“院内”到“终身”的陪伴柒总结捌2025医学急危重症经皮冠脉介入护理课件01前言前言作为从事心血管急危重症护理十余年的“老护理”，我常说：“经皮冠脉介入（PCI）手术是心血管急危重症患者的‘生命通道’，而我们护理人员，就是这条通道的‘守护者’。”2025年，随着介入技术的普及与精准化，PCI已成为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、不稳定型心绞痛等急危重症的首选治疗方式。但数据显示，约30%的PCI术后并发症与护理干预延迟或疏漏相关——这意味着，护理工作不仅贯穿术前、术中、术后全程，更直接影响患者的预后甚至生死。今天，我想用一个真实的病例为线索，结合临床经验，和大家分享急危重症PCI患者的护理要点。希望通过这份课件，让每一位护理同仁都能更清晰地理解：我们的每一次评估、每一句安抚、每一次监测，都是患者生命线上的“安全锁”。02病例介绍病例介绍记得去年冬天那个雪夜，急诊120的鸣笛声划破了病房的宁静。“58岁男性，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，含服硝酸甘油无效！”推床刚进抢救室，我就看到患者面色苍白如纸，额头上的冷汗正顺着下颌滴在病号服上。患者张师傅，既往有高血压病史5年，未规律服药；吸烟30年，每日20支。急诊心电图提示：V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）6.8ng/mL（正常<0.04ng/mL），诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。时间就是心肌，时间就是生命！医生当机立断：“启动胸痛中心绿色通道，30分钟内进导管室！”术中造影显示：左前降支（LAD）近段完全闭塞，TIMI血流0级。予球囊扩张后植入1枚药物洗脱支架，术后TIMI血流3级。从入院到球囊扩张（D2B时间）仅用了58分钟，符合指南要求。病例介绍但手术成功≠治疗结束。返回CCU时，张师傅仍诉“胸口闷胀”，血压105/65mmHg，心率88次/分，穿刺点（右桡动脉）加压包扎在位，足背动脉搏动可触及——这些细节，都成了我们后续护理的“线索”。03护理评估护理评估面对张师傅这样的急危重症PCI患者，护理评估必须“快而细，全而准”。我们的评估分为三个阶段：术前评估：争分夺秒，不漏细节PCI的黄金时间窗是发病12小时内，尤其是前2小时。但术前评估绝不能因“赶时间”而简化。病史与风险因素：除了张师傅的高血压、吸烟史，还要追问近期有无出血倾向（如牙龈出血、黑便）、肾功能（对比剂肾病高危）、过敏史（碘过敏可能影响对比剂选择）。生命体征与症状：持续监测血压、心率、血氧（张师傅入抢救室时血氧92%，予鼻导管吸氧2L/min后升至98%）；疼痛评分（他用数字评分法打了8分，属于重度疼痛）。心理状态：张师傅攥着老伴的手反复说“我是不是活不成了”，明显的恐惧与无助——这为后续心理护理提供了依据。3214术中评估：眼观六路，配合默契作为导管室巡回护士，我站在手术台旁，既要关注术者操作，更要盯着监护仪：循环状态：球囊扩张时，张师傅心率突然降至55次/分，血压90/50mmHg——这是典型的“冠脉再灌注反应”，立即通知医生，予阿托品0.5mg静推，3分钟后心率回升至78次/分。对比剂用量：术中用了150mL碘海醇，记录后反馈给病房护士——这关系到术后肾功能监测的重点。术后评估：系统排查，防患未然1返回CCU后，我们用“望、触、听、问”四字诀展开评估：2望：面色是否红润（张师傅仍有苍白）、穿刺点有无渗血（敷料干燥，无渗液）、肢体有无肿胀（右上肢无明显水肿）。3触：桡动脉穿刺点周围皮肤温度（正常）、足背动脉搏动（双侧对称，强度+2）。4听：心音（律齐，未闻及杂音）、双肺呼吸音（清，无湿啰音）。5问：“现在胸口还疼吗？”“有没有头晕、恶心？”（张师傅说“闷胀感减轻了，但有点想吐”——这可能是对比剂反应或迷走反射前兆）。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，我们为张师傅制定了以下护理诊断，每个诊断都紧扣“急危重症”与“PCI术后”的特殊性：急性疼痛：与心肌缺血再灌注损伤、介入操作刺激有关（依据：主诉胸骨后闷胀感，疼痛评分4分）。心输出量减少：与心肌收缩力下降、再灌注心律失常风险相关（依据：术后血压偏低，心率偏快）。潜在并发症：出血/血肿（与抗凝治疗、穿刺点损伤有关）；对比剂肾病（与对比剂用量、基础肾功能相关）；迷走神经反射（与疼痛、紧张、血容量不足有关）。焦虑：与疾病突发、对预后不确定有关（依据：反复询问“会不会复发”“什么时候能出院”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可衡量、可实现”，措施则要“个体化、有依据”。我们为张师傅设定了72小时内的目标：疼痛评分≤3分；血压维持在110-130/70-85mmHg；无出血、对比剂肾病等并发症；焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%）。疼痛管理：精准干预，减轻心肌耗氧药物干预：遵医嘱予吗啡2mg静推（注意呼吸抑制，监测呼吸频率18次/分），15分钟后疼痛评分降至2分。非药物干预：调整体位为半卧位（减少回心血量），指导缓慢深呼吸（“吸气数到4，呼气数到6”），关闭门窗减少噪音刺激。心输出量维护：动态监测，稳定循环严密监测：术后前4小时每15分钟测血压、心率（张师傅1小时后血压升至115/70mmHg，心率72次/分）；持续心电监护，观察有无ST段再次抬高（术后2小时心电图未见明显变化）。容量管理：张师傅术中出汗多，予生理盐水500mL静滴（30滴/分），监测尿量（术后4小时尿量350mL，提示肾灌注良好）。并发症预防：未雨绸缪，关口前移出血/血肿：桡动脉穿刺点使用改良式加压绷带（每2小时松1格，避免过度压迫）；观察牙龈、鼻腔有无出血（张师傅术后6小时刷牙时牙龈轻微渗血，立即报告医生调整低分子肝素剂量）；指导用软毛牙刷，避免用力擤鼻。对比剂肾病：术后6小时内补液1000mL（0.9%氯化钠，1mL/kg/h），监测血肌酐（术后24小时肌酐105μmol/L，较术前98μmol/L轻度升高，继续水化治疗）。迷走神经反射：张师傅术后诉“恶心”，立即取平卧位，抬高下肢30（增加回心血量），予甲氧氯普胺10mg静推，10分钟后症状缓解（未出现血压骤降、心率减慢）。123心理支持：共情沟通，重建希望倾听与认同：“您现在肯定特别害怕，换作是我也会慌。”（张师傅眼眶红了，说“护士，我就怕拖累家里”）。信息透明：用通俗语言解释“支架只是开通了堵塞的血管，后续按时吃药、改变习惯，和正常人一样生活”，展示同类患者康复案例（手机里存着一位60岁患者术后3个月爬山的照片）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理PCI术后并发症就像“隐藏的雷”，早发现、早处理是关键。结合张师傅的案例和10年经验，我总结了四大常见并发症的“观察要点”与“护理口诀”：出血：“看三点，查全身”观察要点：穿刺点（渗血、血肿）、黏膜（牙龈、鼻腔）、全身（皮肤瘀斑、黑便）。护理口诀：“桡动脉，看绷带；牙龈血，软毛好；黑便出，快汇报。”（张师傅术后第2天解黑便1次，急查便潜血阳性，立即停用低分子肝素，予奥美拉唑护胃，3天后大便转黄）。心律失常：“盯监护，记节律”观察要点：室早（>5次/分）、室速（持续>30秒）、房室传导阻滞（PR间期延长）。护理口诀：“监护仪，眼不离；室早多，要警惕；传阻滞，阿托品。”（张师傅术后8小时出现偶发室早，予胺碘酮150mg静推，后未再发作）。对比剂肾病：“算尿量，查肌酐”观察要点：术后48小时内血肌酐升高≥25%或绝对值≥44.2μmol/L，尿量<0.5mL/kg/h持续6小时。护理口诀：“水化液，要滴够；尿量少，速报告；肌酐涨，限蛋白。”（张师傅术后48小时肌酐降至99μmol/L，未达肾病诊断标准）。迷走神经反射：“看面色，摸脉搏”观察要点：面色苍白、出冷汗、血压<90/60mmHg、心率<50次/分。护理口诀：“患者晕，面如纸；快平卧，腿抬高；阿托品，静脉推。”（曾遇1例患者拔鞘时突发反射，3分钟内处理，转危为安）。07健康教育：从“院内”到“终身”的陪伴健康教育：从“院内”到“终身”的陪伴PCI术后，患者最常问的就是：“我什么时候能活动？”“哪些东西不能吃？”“药要吃多久？”我们的健康教育必须“分阶段、可操作”。术后24小时：“制动与安全”活动指导：“右手（穿刺侧）24小时内不要弯曲，睡觉的时候可以垫个枕头抬高；24小时后可以慢慢坐起，3天后再下床走动。”（张师傅术后12小时想翻身，指导他“左手用力，右上肢保持伸直”）。饮食指导：“先喝温水，不渴了再吃粥；别吃太咸（咸菜、腌肉），油腻的汤（排骨汤）也暂时别喝。”术后3-7天：“康复与习惯”运动计划：“从每天散步5分钟开始，慢慢增加到15分钟，以‘不喘气、不胸痛’为标准；避免提重物（>5kg）、抱小孩。”用药教育：“阿司匹林和氯吡格雷要一起吃12个月，不能漏服！如果刷牙出血、大便变黑，先别停药，立刻来医院。”（张师傅老伴记不住，我们做了“服药提醒卡”，贴在他家药盒上）。出院后：“监测与随访”症状监测：“如果胸痛再次发作，超过15分钟不缓解，或者比之前更剧烈，马上打120！”定期复查：“1个月后查血脂（LDL要<1.8mmol/L）、肝肾功能；3个月做心电图、心脏超声；有条件的话，6个月复查冠脉CT。”08总结总结回顾张师傅的护理全程，从急诊室的慌乱到CCU的稳定，从术后的焦虑到出院时的微笑——我深刻体会到：急危重症PCI护理，是“技术”与“温度”的双重考验。01我们不仅要掌握穿刺点护理、并发症观察的“硬技能”，更要