2025 医学急危重症脑疝护理课件

2025医学急危重症脑疝护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为重症医学科的护士，我常说：“脑疝是神经外科的‘死亡倒计时’，每分每秒都在和死神抢人。”这句话听起来残酷，但却是我们一线护理人员最真实的体会。脑疝是颅内压增高（ICP）发展至严重阶段的病理生理结果——当颅内某一分腔的压力持续升高，脑组织被迫通过生理性孔隙或裂隙移位，压迫脑干、血管和神经，短时间内即可导致呼吸循环衰竭甚至死亡。据统计，急性脑疝患者若未在2小时内有效干预，死亡率高达70%以上。记得去年冬天的一个夜班，急诊推进来一位45岁的车祸患者，当时他已经出现右侧瞳孔散大、对光反射消失，GCS评分仅5分（E1V1M3）。值班医生扫了眼CT报告——“右侧额颞顶硬膜下血肿，中线移位1.2cm”，立刻喊了声“脑疝！”。那一刻，监护仪的警报声、医护的指令声、家属的啜泣声交织在一起，我的手心瞬间沁出冷汗，但多年的经验让我迅速进入“战斗状态”：抬高床头30、开放气道、前言快速静滴20%甘露醇……那场抢救持续了3小时，最终患者被推进了手术室。事后我站在ICU门口，看着家属红着眼眶说“谢谢”，忽然更深刻地意识到：脑疝护理不仅是技术的较量，更是对“时间窗”的精准把控，对生命细节的极致关注。今天，我将结合临床实践与最新指南（2023版《中国重症脑损伤管理专家共识》），从病例出发，系统梳理脑疝护理的全流程，希望能为各位同行提供一份“实战手册”。02病例介绍病例介绍我们以2024年10月收治的一例典型急性小脑幕切迹疝患者为例（经家属知情同意后整理）：患者基本信息：男性，45岁，建筑工人，既往体健，无高血压、糖尿病史。主诉：车祸致头部外伤后头痛、呕吐4小时，意识模糊1小时。现病史：患者4小时前因工地高处坠落（约3米），左侧颞部撞击钢管，伤后即感剧烈头痛，伴频繁喷射性呕吐（胃内容物，非咖啡样），无抽搐、肢体活动障碍；1小时前家属发现其呼之不应，刺激仅能睁眼，伴右侧肢体活动减少。急诊处理：急诊CT示“右侧额颞顶硬膜下血肿（量约60ml），中线结构左移1.5cm，右侧颞叶钩回疝入小脑幕切迹”；GCS评分6分（E2V2M2）；右侧瞳孔直径4mm，左侧2.5mm，右侧对光反射消失；BP165/95mmHg，HR58次/分，R12次/分（浅慢），T36.8℃。病例介绍入院诊断：急性硬膜下血肿（右侧）、小脑幕切迹疝、闭合性颅脑损伤（重型）。治疗经过：入院后立即予20%甘露醇250ml快速静滴（15分钟内）、气管插管机械通气（目标PCO₂30-35mmHg），急诊行“右侧硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入ICU，予ICP监测（术后24小时ICP波动于20-25mmHg）、亚低温治疗（33-35℃）、脱水（甘油果糖）、抗癫痫（丙戊酸钠）等治疗。03护理评估护理评估面对脑疝患者，护理评估必须“快、准、全”——从接触患者的第一秒开始，就要用“放大镜”观察每一个细节，因为任何疏漏都可能错过抢救时机。结合本例，我们从以下维度展开评估：病史与诱因评估致伤因素：明确外伤时间（4小时前）、受力部位（左侧颞部）、是否有二次撞击（无），这对判断血肿位置（对侧硬膜下血肿常见于对冲伤）和进展速度至关重要。症状演变：头痛从“剧烈”到“未主诉”（因意识障碍），呕吐从“频繁”到“停止”（可能因脑干受压），意识从“清醒”到“模糊”再到“浅昏迷”，符合脑疝“进行性加重”的特点。身体评估（重点中的重点）意识状态：采用GCS评分动态评估（入院时6分，术前5分，术后6小时8分），注意“唤醒反应”（疼痛刺激后仅睁眼）与“自发动作”（右侧肢体活动减少）的变化。瞳孔变化：脑疝最敏感的体征之一！本例右侧瞳孔从2.5mm（急诊初检）迅速散大至4mm（入院时），左侧始终2.5mm（对光反射迟钝），符合小脑幕切迹疝“患侧瞳孔先缩小后散大”的规律（初期因动眼神经受刺激收缩，后期因神经受压麻痹散大）。生命体征：呈现“两慢一高”的库欣反应（Cushingreflex）——BP升高（165/95mmHg）、HR减慢（58次/分）、R浅慢（12次/分），提示脑干受压已影响生命中枢。神经系统体征：右侧肢体肌力2级（左侧5级），病理征（右侧巴氏征阳性），提示疝出的颞叶钩回压迫右侧大脑脚（锥体束）。辅助检查评估影像学：CT是“金标准”，本例显示中线移位＞1cm（正常＜0.5cm）、血肿量＞30ml（幕上），直接提示脑疝形成；术后复查CT需关注血肿清除程度（本例残余血肿＜5ml）、脑水肿范围（右侧颞叶密度减低）、中线是否复位（左移0.3cm）。ICP监测：术后置入脑实质传感器，正常ICP为5-15mmHg，本例20-25mmHg（轻度增高），需警惕再出血或脑水肿加重（若＞25mmHg需加强脱水）。心理社会评估患者为家庭主要经济来源，妻子陪诊时双手颤抖、反复问“能活吗？”，儿子（17岁高中生）在走廊抹泪，提示家属存在严重的“创伤后应激反应”；患者本人因昏迷无法表达，但肢体对疼痛的回避反应（左侧肢体屈曲）提示仍有生存意志。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：颅内压增高与硬膜下血肿、脑水肿致脑容积增加有关依据：ICP20-25mmHg（正常5-15）、头痛呕吐史、中线移位1.5cm。意识障碍与脑疝压迫网状激活系统有关依据：GCS评分6分（E2V2M2）、对疼痛刺激仅睁眼、不能遵嘱动作。3.潜在并发症：脑疝进展/再发、呼吸衰竭、上消化道出血依据：术后仍有脑水肿（CT示右侧颞叶密度减低）、机械通气依赖（PaO₂85mmHg，PaCO₂32mmHg）、大剂量激素（甲强龙）使用史。有误吸的危险与意识障碍、咳嗽反射减弱有关依据：呕吐史（4小时内）、气管插管未拔（吞咽反射抑制）。家庭应对无效与突发重症打击、缺乏疾病认知有关依据：家属反复询问“手术风险”“恢复时间”，情绪焦虑（心率110次/分，面色苍白）。05护理目标与措施护理目标与措施脑疝护理的核心是“降颅压、保脑灌注、防并发症、促康复”，需多维度干预，且措施必须“分秒必争”。目标1：24小时内ICP降至15mmHg以下，生命体征平稳体位管理：抬高床头30（需保持头部中立位，避免颈部扭曲影响静脉回流），使用软枕固定双肩，防止身体下滑导致颈部屈曲。脱水治疗护理：严格遵医嘱使用20%甘露醇（0.5-1g/kg，q6h），需快速静滴（250ml/15分钟），注意观察尿量（每小时＞30ml）、电解质（尤其是血钠，警惕低钠加重脑水肿）；甘油果糖（250mlq12h）作为长效脱水剂，需缓慢滴注（30滴/分），避免溶血。护理目标与措施控制脑水肿：亚低温治疗（33-35℃）时，使用降温毯+冰帽，每2小时监测肛温，避免体温＜32℃（易致心律失常）；遵医嘱予甲强龙（1mg/kg/d），需观察胃黏膜保护（泮托拉唑40mgqd）是否到位。避免颅内压骤升诱因：吸痰前予纯氧2分钟，每次吸痰＜15秒；保持大便通畅（开塞露纳肛，禁止用力排便）；控制躁动（右美托咪定0.2μg/kg/h），避免挣扎导致ICP升高。目标2：72小时内GCS评分提升至8分以上，意识状态改善动态评估意识：每1小时评估GCS（重点观察睁眼反应、语言反应、运动反应），记录“刺痛定位”（M5）是否出现（本例术后6小时左侧肢体可定位，右侧仅屈曲）。护理目标与措施感官刺激促醒：每日3次播放患者熟悉的声音（妻子的呼唤、儿子的录音），用温毛巾擦拭双侧面部（避免过冷刺激），触觉刺激从手掌→前臂→上臂，逐步加强。基础护理：每2小时翻身拍背（轴线翻身，避免颈部过伸），保持床单位干燥（本例术后3小时出现少量渗液，及时更换无菌敷贴）；口腔护理q6h（生理盐水+碳酸氢钠交替，预防真菌感染）。目标3：住院期间不发生严重并发症（如脑疝再发、呼吸衰竭）脑疝再发观察：重点监测瞳孔（每30分钟一次）、意识（GCS）、ICP（每小时记录），若出现“双侧瞳孔散大、对光反射消失、ICP＞30mmHg”，立即通知医生（本例术后12小时ICP升至28mmHg，予甘露醇加量后降至22mmHg）。护理目标与措施呼吸管理：机械通气时目标潮气量6-8ml/kg（本例50kg，潮气量400ml），维持SpO₂＞95%，PaCO₂30-35mmHg（轻度过度通气可收缩脑血管，降低ICP）；每日评估脱机指征（自主呼吸试验30分钟，RR＜30次/分，SpO₂＞92%），本例术后48小时成功拔管。上消化道出血预防：留置胃管，每4小时回抽胃液观察颜色（本例术后24小时胃液淡绿色，无咖啡样物）；监测大便隐血（每日1次），若阳性予凝血酶口服；避免空腹使用激素（与进食或胃黏膜保护剂同用）。目标4：住院期间无吸痰发生气道管理：气管插管期间，气囊压力维持25-30cmH₂O（每8小时监测）；吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套，一用一换），先吸气管内，再吸口鼻；拔管后予侧卧位，床头备吸引器（本例拔管后2小时出现呛咳，立即吸引出少量痰液）。目标5：家属3日内掌握基础照护技能，焦虑评分（GAD-7）＜10分心理支持：每日15分钟“家属沟通时间”，用通俗语言解释病情（如“现在脑水肿在慢慢消退，就像被压的弹簧在回弹”），展示患者的进步（“今天他听到您的声音，手指动了动”）；允许家属触摸患者手部（本例妻子握住患者手时，患者左手轻微回握，家属当场流泪）。技能培训：示范翻身（“双手托住肩膀和臀部，和床成45角”）、拍背（“手掌呈杯状，从下往上叩击”）、鼻饲（“抬高床头30，回抽胃液确认在胃里”），家属练习后考核（本例妻子3次练习后掌握，儿子负责记录鼻饲量）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑疝患者因病情危重、治疗复杂（手术、脱水、机械通气等），并发症发生率高达40%-60%，需“早发现、早干预”。中枢性高热（最常见）表现：术后48小时内出现高热（T＞39℃），无寒战，常规退热药物无效（因下丘脑体温调节中枢受损）。护理：以物理降温为主（冰毯、冰帽、大动脉冰敷），冰袋需包裹毛巾避免冻伤；每1小时监测体温，若T＞40℃，可予冰盐水200ml灌肠（3-5℃）；同时补充水分（本例术后18小时T39.5℃，予冰毯+冰帽，2小时后降至37.8℃）。深静脉血栓（DVT）表现：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高（因长期卧床、脱水致血液高凝）。护理：术后6小时开始使用气压治疗（q8h，每次30分钟），双下肢被动活动（q2h，屈髋、屈膝、踝泵）；监测D-二聚体（本例术后3天D-二聚体1.2μg/ml，予低分子肝素4000Uqd）。癫痫发作表现：肢体抽搐、牙关紧闭、意识丧失（因脑损伤致神经元异常放电）。护理：立即头偏向一侧，取出义齿，放置牙垫（避免舌咬伤）；遵医嘱予地西泮10mg静推（1mg/分钟），发作持续＞5分钟按“癫痫持续状态”处理（本例术后24小时出现右侧肢体阵挛，予丙戊酸钠静滴后控制）。07健康教育健康教育脑疝患者的康复是“一场持久战”，健康教育需分阶段、个性化，重点是“降低复发风险、提升生活质量”。急性期（术后1-2周）疾病知识：向家属解释“脑水肿高峰期在术后3-7天”，期间可能出现“意识波动、肢体活动减少”（本例术后第5天GCS评分从8分降至7分，家属紧张，经解释后理解为正常过程）。01体位指导：清醒患者取头高位（30），昏迷患者侧卧位（防误吸），避免长时间压迫手术区（去骨瓣处用软枕保护）。02用药指导：强调脱水药（甘露醇）需“按时按量”，不可自行调整速度；抗癫痫药（丙戊酸钠）需“长期服用，不可突然停药”（至少6个月）。03急性期（术后1-2周）2.恢复期（术后2周-3个月）康复训练：早期介入（术后1周开始），包括肢体被动运动（每日3次，每次30分钟）、语言训练（从单字到短句）、吞咽训练（先试喂温水，无呛咳后过渡到糊状食物）；本例术后2周可坐起，3周能说“水”“疼”等单字。生活方式：避免剧烈咳嗽、用力排便（可予缓泻剂如乳果糖）；3个月内禁止低头劳作（如捡东西）、突然转头（防颅内压波动）。3.出院后（3个月以上）随访计划：每1个月复查头颅CT（观察脑水肿消退、骨窗愈合情况），每3个月评估神经功能（GCS、肌力）；若出现“头痛加重、呕吐、肢体无力”，立即就诊（警惕迟发性血肿或脑积水）。急性期（术后1-2周）心理支持：鼓励患者参与社交（如家庭聚会），家属避免过度保护（“他能自己吃饭，就让他慢慢练”）；推荐加入“脑损伤康复群”，分享经验（本例妻子已加入本地病友群，定期交流照护心得）。08总结总结从夜班急诊的“生死时速”到ICU的“精心守护”，再到出院时的“康复希望”，脑疝护理始终贯穿一个核心——“以时间为刻度，以细节为武器”。我们曾为一个瞳孔的细微变化（从3mm到3.5mm）紧张