2025 小儿急性肾衰竭诊断与治疗策略课件

2025小儿急性肾衰竭诊断与治疗策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从业十余年的儿科重症监护室护士，我始终记得第一次面对急性肾衰竭（ARF）患儿时的震撼——那个3岁的男孩因误服过量退烧药后少尿、水肿，稚嫩的小脸因呼吸困难而涨红，母亲攥着我的手哭着问：“医生，他是不是没救了？”那时我便意识到，小儿ARF不仅是医学问题，更是一场与时间、与生命的赛跑。随着2025年《儿童急性肾损伤诊疗指南（修订版）》的发布，我们对小儿ARF的认知已从“被动救治”转向“早期预警-精准干预-全程管理”。据最新流行病学数据，我国5岁以下儿童ARF年发病率约为1.2/10万，其中感染相关性（如脓毒症、急性胃肠炎）占比超60%，药物性（尤其非甾体抗炎药、抗生素）及肾前性因素（脱水、休克）各占15%~20%。相较于成人，儿童肾脏代偿能力弱、病情进展快，若48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl或较基线升高≥50%，即可诊断急性肾损伤（AKI），而ARF作为AKI的严重阶段，常合并多器官功能障碍，死亡率高达10%~15%。前言护理团队在ARF管理中扮演着“早期哨兵”与“全程护航者”的角色——从尿量的精准监测到高钾血症的及时识别，从营养支持的个体化调整到家长焦虑的心理疏导，每一个细节都可能改写患儿的预后。今天，我将结合临床真实案例，与大家分享小儿ARF的护理全流程。02病例介绍病例介绍去年11月，我们收治了3岁男孩小宇。主诉：“发热、呕吐3天，少尿1天”。家长回忆，小宇因“感冒”自行服用了2次布洛芬（每次剂量约10mg/kg，超说明书推荐量），第2天出现频繁呕吐（8~10次/日），未及时补液；第3天家长发现其6小时未排尿，眼睑及双下肢轻度水肿，急送我院。入院查体：T37.8℃，P120次/分，R30次/分，BP95/60mmHg（略高于同年龄正常范围）；精神萎靡，口唇干燥，双肺呼吸音清，心音有力，腹软，肝肋下1cm；四肢暖，毛细血管再充盈时间2秒。辅助检查：尿常规示蛋白（+），尿比重1.010；血生化：肌酐（Scr）180μmol/L（基线未知，估算肾小球滤过率eGFR25ml/min/1.73m²），尿素氮（BUN）15mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血气分析pH7.28（代谢性酸中毒）；泌尿系B超示双肾体积增大，皮质回声增强。病例介绍结合病史（药物过量+脱水）、临床表现（少尿、水肿）及实验室检查，诊断为：急性肾损伤（KDIGO3期，即ARF），高钾血症，代谢性酸中毒，肾前性因素合并肾毒性损伤。03护理评估护理评估面对小宇这样的ARF患儿，护理评估需“多维度、动态化”。我们团队采用“3+2”评估模式：即3项核心指标（尿量、电解质、肾功能）+2项支持指标（容量状态、心理状态）。健康史与致病因素通过与家长详细沟通，我们梳理出小宇的高危因素：①前驱事件：感染（上呼吸道感染）+药物暴露（布洛芬过量）；②脱水史：呕吐导致体液丢失，未及时补液，肾灌注不足；③年龄因素：幼儿肾脏发育未成熟，对缺血、毒素更敏感。身体状况评估尿量监测：入院后予留置导尿，每小时记录尿量。小宇入院前6小时尿量仅15ml（约0.5ml/kg/h），符合ARF少尿标准（婴幼儿<200ml/d，学龄前<300ml/d，学龄儿<400ml/d，或<0.5ml/kg/h持续6小时）。容量状态：通过体重（入院体重14kg，较病前增加0.5kg）、水肿程度（眼睑+双下肢）、颈静脉充盈度（平卧位颈静脉稍充盈）、肺部啰音（无）综合判断，提示“容量超负荷早期”。电解质与酸碱平衡：血钾5.8mmol/L（正常3.5~5.0），血钠132mmol/L（正常135~145），pH7.28（正常7.35~7.45），提示高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒。其他系统受累：小宇精神萎靡，可能与毒素蓄积（BUN升高）及酸中毒相关；无抽搐、意识障碍，神经系统暂未受累。心理社会评估小宇因陌生环境哭闹，拒绝输液；母亲全程紧握患儿手部，反复询问“会不会留后遗症”“需要透析吗”，焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）；父亲因工作原因未到场，母亲为全职主妇，家庭支持系统较弱。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断，按优先级排序如下：潜在并发症：高钾血症与肾功能障碍导致钾排泄减少、细胞内钾外移有关：依据为血钾5.8mmol/L，存在心律失常风险。05有感染的危险与免疫力下降、留置导尿、静脉置管有关：患儿年龄小，侵入性操作多，是感染高危人群。体液过多与肾功能受损导致水钠潴留、尿量减少有关：依据为尿量<0.5ml/kg/h、体重增加、双下肢水肿。营养失调：低于机体需要量与呕吐导致摄入不足、分解代谢增加有关：依据为3天未正常进食，血清前白蛋白180mg/L（正常200~400）。焦虑（家长）与患儿病情危重、缺乏疾病认知有关：母亲GAD-7评分12分，反复询问预后。0605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，重点围绕“稳定内环境-保障营养-预防并发症-心理支持”展开。（一）体液过多：72小时内尿量恢复至1ml/kg/h，水肿减轻精准监测：每小时记录尿量、尿色（小宇入院后前12小时尿量波动在0.3~0.6ml/kg/h），每日晨起空腹称重（穿相同衣物，排空膀胱），目标体重每日下降≤0.5kg（避免过度脱水）。液体管理：遵循“量出为入”原则，每日总入量=前一日尿量+显性失水（呕吐、出汗）+不显性失水（400ml/m²/d）-内生水（100ml/m²/d）。小宇前一日尿量80ml，呕吐量约200ml，计算当日入量约450ml（按体表面积0.6m²计算），予1/4张含钠液匀速输注（5ml/kg/h）。护理目标与措施利尿剂应用观察：遵医嘱予呋塞米1mg/kg静推（小宇14kg，予14mg），用药后30分钟监测尿量（小宇用药后1小时尿量增至1.2ml/kg/h），同时观察有无低钾（心率增快、肌张力下降）、耳毒性（对呼唤反应减弱）。（二）潜在高钾血症：24小时内血钾降至5.0mmol/L以下，无心律失常紧急处理：立即暂停含钾食物（如香蕉、橘子）及药物（如青霉素钾盐），予10%葡萄糖酸钙1ml/kg静推（缓慢，>10分钟）拮抗心肌毒性（小宇予14ml，推注时监测心率，从120次/分降至110次/分，无心动过缓）；50%葡萄糖2ml/kg+胰岛素0.1U/kg静滴（小宇予28ml葡萄糖+1.4U胰岛素），促进钾向细胞内转移。持续监测：每2小时复查血钾（小宇用药后2小时血钾降至5.2mmol/L，4小时降至4.8mmol/L），同时行床旁心电图（入院时T波高尖，4小时后恢复正常）。护理目标与措施（三）营养失调：1周内血清前白蛋白升至220mg/L以上，体重稳定饮食调整：小宇呕吐缓解后，予低钾、低磷、高热量饮食（如米汤、藕粉），蛋白质限制在0.5~1.0g/kg/d（以优质蛋白为主，如鸡蛋羹、鱼肉泥）。静脉营养支持：前3天予葡萄糖（12~14g/kg/d）、氨基酸（1.5g/kg/d）静滴，保证热量100~120kcal/kg/d（小宇每日需1400kcal，其中静脉提供800kcal，经口摄入600kcal）。感染预防：住院期间无发热、白细胞升高等感染征象导管护理：留置导尿管每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，集尿袋低于膀胱水平；PICC导管每周换药2次，观察局部有无红肿、渗液（小宇住院期间导管无感染迹象）。环境管理：单间隔离，限制探视（仅母亲陪护），每日空气消毒2次（紫外线+空气净化器），保持室温22~24℃，湿度50%~60%。（五）家长焦虑：3天内焦虑评分降至7分以下，能复述主要护理要点认知干预：用“画图+通俗语言”解释病情（如“肾脏像小过滤器，现在暂时堵住了，我们帮它通一通”），重点说明少尿、水肿的原因及治疗意义。参与式护理：指导母亲记录患儿进食量、尿量（用手机拍照记录尿袋刻度），让其参与口腔护理（用棉签蘸温水擦拭口腔），增强控制感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ARF患儿犹如“走钢丝的孩子”，一个疏忽就可能引发致命并发症。我们总结了4类高风险并发症的观察要点与应对策略：高钾血症（最紧急）观察：除实验室指标外，注意患儿有无肌无力（下肢抬举困难）、心律失常（心音低钝、脉搏不齐）。护理：备齐急救药品（葡萄糖酸钙、胰岛素、碳酸氢钠），床旁备除颤仪；避免输入库存血（库存血含钾高）。急性左心衰竭（最凶险）观察：呼吸频率>40次/分、双肺底湿啰音、咳粉红色泡沫痰、肝脏进行性增大（小宇入院第2天肝肋下2cm，予呋塞米后3小时回缩至1.5cm）。护理：取半卧位，氧流量4~6L/min（面罩给氧），遵医嘱予毛花苷丙（西地兰）0.01~0.02mg/kg缓慢静推（小宇予0.2mg，分2次给药）。代谢性酸中毒观察：呼吸深快（Kussmaul呼吸）、口唇樱桃红、嗜睡（小宇入院时呼吸30次/分，pH纠正后降至25次/分）。护理：碳酸氢钠需稀释后静滴（5%碳酸氢钠稀释为1.4%），避免外渗导致组织坏死；纠酸后注意补钙（酸中毒纠正后游离钙减少，易抽搐）。感染（最常见）观察：体温>38.5℃、白细胞>15×10⁹/L、导管周围渗液（小宇住院第5天体温37.9℃，查血常规正常，考虑吸收热，未用抗生素）。护理：严格手卫生（医护人员接触患儿前后用快速手消），避免不必要的侵入性操作（如非必要不导尿）。07健康教育健康教育小宇出院前，我们为家长制定了“3阶段”健康教育计划，重点解决“回家后怎么观察？怎么护理？什么时候复诊？”院外观察要点（家长必记）尿量：记录24小时尿量（用带刻度的尿壶），婴幼儿<200ml/d、学龄前<300ml/d需立即就诊。体征：每日晨起检查眼睑、下肢有无水肿，测量体重（同时间、同衣物），体重3天内增加>1kg提示水潴留。症状：呕吐、腹泻（易导致脱水，加重肾损伤）、精神萎靡、抽搐需急诊就医。用药与饮食指导用药：避免肾毒性药物（如布洛芬、庆大霉素），如需用抗生素（如青霉素）需告知医生患儿既往ARF史。饮食：恢复期仍需低钾（避免橘子、菠菜）、低磷（避免动物内脏、坚果），蛋白质逐步增至1.0~1.5g/kg/d（如每日1个鸡蛋+50g鱼肉）。复诊计划出院后1周复查Scr、BUN、电解质；1个月复查尿常规、泌尿系B超；3个月评估肾功能（eGFR），判断是否转为慢性肾病（eGFR持续<60ml/min/1.73m²超过3个月）。08总结总结回顾小宇的救治过程，从入院时的少尿、高钾到出院时尿量正常、Scr降至80μmol/L，每一步都凝聚着医护、家长的共同努力。我深刻体会到，小儿ARF的护理绝非“机械执行医嘱”，而是需要：①