2025 医学急危重症淋巴瘤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症淋巴瘤护理课件01前言前言站在2025年的临床护理一线，我常想起刚入行时老师说的那句话：“淋巴瘤不是单一的疾病，而是一组‘会跑’的恶性肿瘤——它能躲在淋巴结里沉默生长，也能突然‘爆发’侵犯全身。”如今，随着淋巴瘤诊疗技术的进步，靶向治疗、免疫治疗、CAR-T细胞疗法等新手段不断涌现，但急危重症淋巴瘤（如高度侵袭性淋巴瘤、淋巴瘤合并多器官功能衰竭、肿瘤溶解综合征等）的护理挑战却从未减少。根据最新流行病学数据，我国淋巴瘤年发病率已升至6.9/10万，其中约20%的患者初诊时即表现为急危重症，而复发/难治性病例中这一比例更高。这类患者的护理绝非“按流程操作”这么简单——我们要在48小时内识别肿瘤溶解综合征（TLS）的早期迹象，要在化疗后粒细胞缺乏期精准防控感染，要在患者因纵隔巨大肿块压迫气管时保持气道通畅……更重要的是，当患者因反复发热、疼痛、乏力而崩溃时，我们要用专业和温度为他们撑起“第二道生命防线”。前言今天，我将结合一例真实的急危重症淋巴瘤患者护理经历，与大家分享2025年急危重症淋巴瘤护理的核心要点。02病例介绍病例介绍2024年11月，我在血液科ICU参与护理了一位让我至今难忘的患者——42岁的张先生。他因“持续高热1周，胸闷气促3天”急诊入院，主诉“脖子肿得像戴了铁项圈，喘气要拼命吸气”。入院时查体：T39.8℃，P132次/分，R30次/分（三凹征阳性），BP105/68mmHg；双侧颈部、锁骨上可触及多枚肿大淋巴结（最大约5cm×4cm），质硬、固定、无压痛；双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音；肝肋下3cm，脾肋下2cm。辅助检查：血常规示WBC28×10⁹/L（原始细胞占比35%），Hb82g/L，PLT56×10⁹/L；LDH（乳酸脱氢酶）2800U/L（正常值＜240）；血生化：尿酸580μmol/L（↑），K⁺5.2mmol/L（↑），123病例介绍P³⁻2.1mmol/L（↑）；颈部增强CT提示双侧颈部、纵隔多发肿大淋巴结（最大约7cm×6cm），部分融合，压迫气管（管腔狭窄至原直径的1/3）；骨髓活检确诊为“弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL，非生发中心型），国际预后指数（IPI）5分（高危）”。治疗团队迅速启动紧急方案：①立即联系麻醉科行气管插管（防止突发窒息）；②予别嘌醇+碳酸氢钠预防肿瘤溶解综合征（TLS）；③24小时内开始R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案化疗；④输注红细胞、血小板纠正贫血及出血倾向。病例介绍这例患者的特殊性在于：起病急（1周内从“感冒”进展为呼吸衰竭）、肿瘤负荷高（LDH显著升高，多部位淋巴结肿大）、并发症风险叠加（TLS、感染、出血），是典型的急危重症淋巴瘤病例。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快、准、全”——快，是因为病情可能在数小时内恶化；准，是要抓住关键风险点；全，则要覆盖生理、心理、社会多维度。生理评估：抓住“急危”核心指标生命体征与器官功能：重点监测呼吸（频率、深度、三凹征）、心率（是否合并心律失常）、血压（是否存在休克早期表现）。张先生入院时呼吸30次/分伴三凹征，提示气道压迫；心率132次/分，与高热、缺氧相关。肿瘤相关症状：淋巴结肿大的部位、大小、硬度及对周围组织的压迫（如气管、上腔静脉）；是否存在B症状（发热＞38℃、盗汗、6个月内体重下降＞10%）。张先生的高热（39.8℃）、体重1月内下降8kg（基础体重65kg）均提示疾病高度活动。实验室指标：关注血常规（尤其是中性粒细胞计数，评估感染风险）、血生化（尿酸、钾、磷、钙，预警TLS）、凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原，警惕DIC）。张先生的尿酸、钾、磷均升高，符合TLS早期表现；PLT56×10⁹/L提示出血风险。治疗相关反应：化疗药物的毒性（如多柔比星的心脏毒性、长春新碱的神经毒性）、靶向药物（利妥昔单抗）的输注反应（过敏、细胞因子释放综合征）。心理与社会评估：看见“人”的需求急危重症淋巴瘤患者常经历“否认-愤怒-妥协-抑郁-接受”的心理波动。张先生入院时反复说：“我就是感冒，怎么会得癌症？”家属则握着我的手哭：“他上有70岁父母，下有2个读小学的孩子，我们该怎么办？”评估发现：①患者存在严重焦虑（睡眠差，反复询问“会不会死”）；②家属缺乏疾病认知（误以为“淋巴结肿大=普通炎症”）；③经济压力大（自费药占比高，家庭主要收入来源）；④社会支持系统薄弱（妻子需照顾孩子，父母年迈无法陪护）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下5项优先护理诊断（按紧急程度排序）：1低效性呼吸型态与纵隔淋巴结肿大压迫气管有关2依据：呼吸30次/分，三凹征阳性，血气分析示PaO₂78mmHg（正常＞90）。3体温过高（39.8℃）与肿瘤细胞代谢活跃、继发感染有关4依据：持续高热，伴畏寒、乏力，WBC28×10⁹/L（原始细胞比例高）。5有肿瘤溶解综合征（TLS）的危险与高肿瘤负荷、化疗后大量细胞破坏有关6依据：LDH2800U/L（＞1000即提示高风险），尿酸、钾、磷升高。7营养失调（低于机体需要量）与肿瘤消耗、食欲下降、化疗副反应有关8依据：体重1月下降8kg，血清前白蛋白150mg/L（正常200-400）。9护理诊断焦虑与疾病威胁、治疗不确定性、家庭责任压力有关依据：患者反复询问预后，入睡困难，家属情绪崩溃。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张先生的情况，我们制定了“72小时关键目标”和“1周整体目标”，并细化为可操作的护理措施。72小时关键目标：稳定生命体征，控制急危风险目标1：4小时内改善呼吸型态，维持SpO₂≥95%。措施：体位管理：取半卧位（床头抬高30），减轻纵隔淋巴结对气管的压迫；气道护理：持续低流量吸氧（2L/min），每2小时听诊双肺呼吸音，观察有无喘鸣音加重；紧急预案：床旁备气管切开包、吸痰器，与医生共同评估是否需提前气管插管（最终在入院2小时内行气管插管，转ICU机械通气）。目标2：24小时内体温降至38.5℃以下。措施：物理降温：头部冰枕、温水擦浴（避开胸前区、腹部），每30分钟监测体温；72小时关键目标：稳定生命体征，控制急危风险药物干预：遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，防出血），观察出汗情况，及时更换衣物；感染排查：采集血培养（高热时）、痰培养，排除细菌/真菌感染（结果回报前予广谱抗生素覆盖）。目标3：48小时内预防TLS进展（尿酸≤420μmol/L，K⁺≤5.0mmol/L）。措施：水化：每日补液量3000ml（按体重计算），匀速输注（125ml/h），记录24小时尿量（目标＞2000ml）；碱化尿液：静脉输注5%碳酸氢钠，维持尿pH7.0-7.5（每2小时测尿pH）；72小时关键目标：稳定生命体征，控制急危风险药物干预：口服别嘌醇（抑制尿酸生成），密切监测血生化（每6小时查一次）；警惕高钾：避免含钾高的食物（如香蕉、橙子），观察有无肌无力、心律失常（持续心电监护）。1周整体目标：改善营养状态，缓解焦虑，预防并发症目标4：1周内血清前白蛋白升至200mg/L，每日摄入热量≥1800kcal。措施：饮食指导：急性期予高蛋白流质（如乳清蛋白粉、鱼肉粥），避免过热/过冷食物（防口腔黏膜损伤）；食欲调节：化疗前30分钟予昂丹司琼止吐，餐后用生理盐水漱口（保持口腔清洁）；肠内营养支持：若经口摄入不足，予鼻饲匀浆膳（500ml/次，4次/日）。目标5：3天内焦虑评分（GAD-7）从15分（中重度）降至8分以下。措施：认知干预：用通俗语言讲解疾病（“淋巴瘤是可以控制的‘慢性病’，现在有很多新药”），展示成功病例（隐去隐私信息）；1周整体目标：改善营养状态，缓解焦虑，预防并发症情感支持：每天固定时间与患者/家属沟通（如晨间护理后10分钟），倾听其担忧（患者说“我怕孩子记不得我”，我回应“我们一起努力，让你看着他们长大”）；家庭参与：指导家属学习基础护理（如拍背排痰），让患者感受到“不是一个人在战斗”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症淋巴瘤的并发症往往“环环相扣”——TLS可能引发急性肾损伤，粒细胞缺乏可能导致败血症，而感染又会加重肿瘤负荷。在张先生的护理中，我们重点关注了以下4类并发症：肿瘤溶解综合征（TLS）观察要点：早期：乏力、恶心、肌肉酸痛（易被误认为化疗反应）；进展期：少尿（尿量＜400ml/24h）、心律失常（高钾导致T波高尖）、意识改变（高尿酸结晶堵塞肾小管）。护理干预：除了前面提到的水化、碱化，需特别注意：避免使用利尿剂（除非已出现水肿），因可能加重尿酸结晶；若血钾＞6.5mmol/L，立即予葡萄糖酸钙拮抗心肌毒性，并准备血液透析。感染（粒细胞缺乏性发热）张先生化疗后第5天，中性粒细胞降至0.2×10⁹/L（粒缺期），体温再次升至39.2℃。1观察要点：2体温＞38.3℃或持续＞38℃超过1小时；3有无咳嗽、咳痰（肺部感染）、尿频尿急（尿路感染）、口腔溃疡（黏膜感染）；4皮肤有无红肿热痛（导管相关感染）。5护理干预：6保护性隔离：限制探视，医护人员接触前严格手消毒，患者戴口罩；7环境管理：病房每日紫外线消毒2次，床单被罩用含氯消毒液浸泡；8感染（粒细胞缺乏性发热）经验性抗感染：遵医嘱予亚胺培南+万古霉素（覆盖G⁻、G⁺菌），同时加用氟康唑抗真菌；升白治疗：皮下注射重组人粒细胞刺激因子（G-CSF），监测中性粒细胞计数（每2天查血常规）。出血（血小板减少相关）张先生PLT最低降至18×10⁹/L（正常100-300），牙龈渗血，大便隐血阳性。1观察要点：2皮肤黏膜：有无瘀点、瘀斑（尤其是注射部位）；3消化道：黑便、呕血；4颅内：头痛、意识障碍（最危险）。5护理干预：6避免创伤：用软毛牙刷刷牙，静脉穿刺后按压10分钟；7饮食调整：予温凉流质（防消化道黏膜损伤），避免坚硬食物（如坚果）；8出血（血小板减少相关）输注血小板：PLT＜20×10⁹/L时，及时输注单采血小板（输注前保暖血袋，防止寒战）；观察神志：每4小时评估格拉斯哥昏迷评分（GCS），警惕颅内出血。噬血细胞综合征（HLH）这是急危重症淋巴瘤的“致命并发症”，表现为持续高热、肝脾肿大、全血细胞减少、铁蛋白＞10000ng/ml。张先生化疗后第7天，铁蛋白升至15000ng/ml，我们立即启动HLH-2004方案（地塞米松+依托泊苷）。观察要点：监测铁蛋白、甘油三酯（每3天查一次）；注意有无黄疸（肝损伤）、腹水（低蛋白血症）；评估凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原）。护理干预：药物护理：依托泊苷需避光输注，观察有无静脉炎（沿血管走行红肿）；液体管理：记录24小时出入量，警惕容量超负荷（尤其是合并心功能不全时）；心理支持：患者此时常因病情反复而绝望，需反复强调“HLH是可逆的，我们有办法”。07健康教育健康教育急危重症淋巴瘤的护理不仅在院内，更要延伸至出院后。我们为张先生制定了“分层健康教育计划”，涵盖疾病认知、用药、自我监测、心理调适四大模块。疾病认知：打破“癌症=死亡”的误区用图示讲解淋巴瘤分型（“您的是弥漫大B细胞型，对化疗敏感”），说明急危重症的诱因（如未及时就诊、肿瘤负荷高），强调“早发现、早干预”的重要性（张先生因最初误以为“感冒”拖延了2周，导致病情加重）。用药指导：“按时、按量、注意反应”长期用药：如维持治疗的来那度胺，需告知“定期查血常规、肝肾功能”。化疗药：强调“即使副作用大也要坚持完成疗程”（张先生曾因呕吐想停药，我们用“就像打仗，中途撤退前功尽弃”类比）；靶向药：利妥昔单抗输注时可能出现寒战、皮疹，需缓慢滴注（首次输注前30分钟予苯海拉明预防）；自我监测：“这些信号必须马上就医”1体温＞38℃（尤其是粒缺期）；3呼吸困难、胸痛（警惕纵隔淋巴结复发）；2皮肤瘀斑、鼻出血超过5分钟不止；4体重1周下降＞2kg（提示肿瘤进展）。心理调适：“家属是最好的‘心理医生’”指导家属学习“积极倾听”（不急于反驳患者的负面情绪，而是说“我知道你很难受”），建议患者参与淋巴瘤患者互助小组（通过线上平台分享经验）。张先生出院时，妻子说：“以前我只会哭，现在我知道怎么帮他打气了。”08总结总结回顾张先生的护理过程，我最深的体会是