2025 医学急危重症胸廓出口综合征护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症胸廓出口综合征护理课件01前言前言作为急诊重症监护室（EICU）的护理组长，我常说：“急危重症的护理，拼的是对疾病的深度理解和对细节的极致把控。”胸廓出口综合征（ThoracicOutletSyndrome，TOS）便是这样一种让我们既警惕又重视的疾病——它隐匿起病，却可能在短时间内造成神经、血管的不可逆损伤；它症状多样，常被误诊为颈椎病、周围神经病变或血管性疾病，延误救治。TOS是指锁骨下动静脉、臂丛神经在胸廓出口（由第1肋骨、锁骨、前中斜角肌围成的骨性-肌性间隙）受压引发的一组症候群，临床分为神经型（占90%以上）、血管型（动脉/静脉受压）及混合型。我曾参与抢救过因腋静脉血栓脱落导致肺栓塞的TOS患者，也见过年轻程序员因长期伏案诱发神经型TOS，最终出现手部肌肉萎缩的案例。这些经历让我深刻意识到：在急危重症场景下，TOS的早期识别、精准评估及个体化护理，直接关系到患者的功能预后甚至生命安全。前言今天，我将结合近期我们科室收治的一例急危重症混合型TOS患者的全程护理，与大家分享护理实践中的关键环节。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——32岁的李女士，主诉“右上肢麻木、疼痛1月，伴肿胀、皮肤发绀3天”。她是一名电商主播，每天需举着手机直播6-8小时，近1个月来逐渐出现右肩背酸痛，右手拇指、食指麻木，夜间加重，自行按“颈椎病”贴膏药无缓解。3天前直播时突然发现右手背肿胀，皮肤呈青紫色，指尖发凉，这才紧急就诊。入院时查体：体温36.8℃，心率92次/分（右上肢血压未测出，左上肢120/75mmHg）；右上肢皮温较左侧低2℃，皮肤发绀，以手背、指端为著；右锁骨上窝压痛（+），前斜角肌紧张；右上肢肌力4级（左手5级），拇指、食指痛觉减退；Adson试验阳性（深吸气后屏气、头转向右侧时桡动脉搏动减弱），Allen试验阳性（压迫尺桡动脉后松手，右手恢复血色时间＞15秒，左侧＜5秒）。病例介绍辅助检查：右上肢静脉超声提示腋静脉-锁骨下静脉血栓形成（管腔闭塞约70%）；臂丛神经超声显示右侧臂丛神经增粗、走行僵硬；颈椎MRI未见明显椎间盘突出；CT血管造影（CTA）示右侧第1肋骨先天高位，前斜角肌止点增厚，锁骨下动静脉受压。结合症状、体征及检查，李女士被确诊为“混合型胸廓出口综合征（神经+静脉受压）、右上肢深静脉血栓形成”。由于静脉血栓有脱落风险，且神经受压进行性加重，她被收入EICU，予低分子肝素抗凝、脱水减轻神经水肿，同时完善术前准备（计划行前斜角肌切断+第1肋骨部分切除术）。03护理评估护理评估面对李女士这样的急危重症TOS患者，护理评估需兼顾“快速识别危急信号”与“系统收集基础数据”。我们的评估分为三部分：主观资料收集通过SPQRT疼痛评估法（Site部位、Provoke诱因、Quality性质、Radiate放射、Time时间、Severity程度），李女士描述：右肩背部“紧绷样疼痛”，向拇指、食指放射，夜间静息时加重（NRS评分6-7分）；麻木感“像戴了薄手套”，影响持手机、抓握鼠标；肿胀感“手背发沉，戒指摘不下来”；近3天因疼痛失眠，担心“手会不会残废”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。客观体征观察A除生命体征外，重点关注“一温二色三动”：B皮温：右上肢（腕部）32.5℃（左侧34.8℃），提示血运障碍；C皮肤颜色：右手背、指端发绀（血氧饱和度右手89%，左手98%）；D动脉搏动：右侧桡动脉搏动弱（触诊+多普勒超声确认），右侧肱动脉收缩压较左侧低30mmHg；E神经功能：右侧大鱼际肌轻度萎缩（周径较左侧小1cm），拇指对掌试验阳性（不能完成拇指与小指对合）；F活动能力：右肩外展90时疼痛加剧（患者拒绝继续外展），日常进食、梳头需协助。辅助检查解读我们与医生共同分析：静脉血栓提示血管受压已进展至器质性损伤阶段，若不及时干预，血栓脱落可能导致肺栓塞（致死风险）；神经超声显示的神经增粗提示“神经卡压性水肿”，若持续受压将进展为轴索变性（不可逆损伤）。这些数据为后续护理重点（预防血栓脱落、减轻神经水肿、缓解疼痛）提供了依据。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：01急性疼痛（右肩背、上肢）：与神经卡压、肌肉紧张、静脉回流障碍有关；02躯体活动障碍（右上肢）：与疼痛、肌力下降、神经功能受损有关；03焦虑：与疼痛反复、担心预后及手术风险有关；04潜在并发症：肺栓塞（与右上肢深静脉血栓脱落有关）；05潜在并发症：神经功能恶化（与持续神经卡压、水肿进展有关）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为可操作的护理措施。（一）急性疼痛管理（目标：24小时内NRS评分≤4分，3天内≤3分）体位干预：指导患者取“低坡半卧位”（床头抬高15-30），避免患侧肩部外展、上举（如举手机）；夜间睡眠时在患侧肩下垫软枕，保持肩关节轻度内收，减少前斜角肌张力。物理镇痛：患侧锁骨上窝予热敷（40℃，每次20分钟，每日3次），缓解肌肉紧张；疼痛部位行经皮电神经刺激（TENS），频率100Hz，强度以患者耐受为度。药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布（200mgbid）联合加巴喷丁（300mgtid），前者针对肌肉骨骼痛，后者针对神经病理性疼痛；疼痛发作时予地佐辛5mg肌注（必要时），用药后30分钟评估镇痛效果。护理目标与措施被动活动：每日2次协助患侧上肢行“钟摆运动”（弯腰，患肢自然下垂，顺时针/逆时针画圈，幅度由小到大），每次10分钟，预防关节僵硬；ACB主动训练：指导患者行“握力球训练”（使用软质握力球，每次握10秒，放松5秒，10次/组，每日3组），促进手部血液循环及肌力恢复；生活辅助：提供“长臂勺”“加粗手柄餐具”，帮助患者完成进食；将常用物品（水杯、手机）放置于患侧可触及范围内，减少肩部代偿动作。（二）躯体活动障碍干预（目标：3天内完成独立进食、梳头，7天内肩外展达120无明显疼痛）焦虑缓解（目标：3天内GAD-7评分≤7分）认知干预：用“图示法”向患者解释TOS的病因（第1肋骨高位+前斜角肌紧张压迫血管神经）、治疗方案（手术解除压迫+抗凝）及预后（80%患者术后症状显著改善），纠正“手会残废”的错误认知；情绪支持：每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听患者对直播工作的担忧（“断更会掉粉”），与其共同制定“术后康复期轻量工作计划”（如语音回复粉丝、录制短文案），减轻经济压力引发的焦虑；环境调节：安排单人间，减少噪音刺激；床头放置患者宠物猫的照片，播放其喜欢的轻音乐（每日午休、睡前各30分钟）。123肺栓塞预防（目标：住院期间无肺栓塞发生）血栓监测：每4小时观察患肢肿胀程度（测量肘下10cm处周径，每日固定时间记录），若24小时内增加＞2cm或出现患肢剧痛、皮温骤降，立即报告医生；抗凝护理：严格按时间注射低分子肝素（脐周皮下注射，左右交替），观察注射部位有无瘀斑、血肿；监测D-二聚体（每日1次）、凝血功能（INR维持1.5-2.5）；活动指导：急性期（血栓形成72小时内）患肢制动（避免按摩、挤压），但鼓励患者行“踝泵运动”（勾脚-伸脚，20次/组，每小时1组）促进下肢静脉回流；72小时后协助坐起，逐步过渡到床边站立（需佩戴医用弹力袜，压力梯度20-30mmHg）。肺栓塞预防（目标：住院期间无肺栓塞发生）脱水治疗护理：遵医嘱予20%甘露醇125mlq8h静滴（快速滴注，30分钟内完成），观察尿量（每小时≥30ml）及电解质（重点监测血钾）；ACB神经功能评估：每日晨、晚间用棉签轻划患侧拇指、食指指腹（痛觉），用音叉检测骨间肌振动觉，记录肌力（MMT评分）及大鱼际肌周径；避免二次损伤：静脉穿刺、血压测量避开患肢（防止外压加重血管神经损伤），必要时选择下肢或对侧上肢。（五）神经功能保护（目标：住院期间神经损伤无进展，大鱼际肌周径无进一步缩小）06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TOS急危重症患者的并发症多与神经、血管损伤相关，需“早识别、快干预”。肺栓塞（最危急）A李女士入院第2天，突然出现呼吸急促（30次/分）、胸痛（胸骨后压榨感）、血氧饱和度85%，我们立即启动应急预案：B取半卧位，高流量吸氧（10L/min）；C心电监护（持续监测心率、血压、血氧）；D建立两条静脉通路（一条用于抗凝/溶栓，一条用于维持循环）；E急查血气分析（提示低氧血症、代谢性酸中毒）、床旁超声（右心室扩大）；F配合医生行床旁溶栓（rt-PA50mg静脉泵入），最终转危为安。神经功能恶化若患者出现“痛觉过敏（轻触即痛）”“肌力骤降（如从4级降至3级）”“肌肉震颤”，提示神经卡压加重。我们的应对措施包括：立即通知医生，必要时提前手术；增加脱水剂剂量（如甘露醇改为q6h）；予甲钴胺1mgimqd（营养神经）；用软枕固定患肢于“中立位”（肩外展30、屈肘90），减少神经牵拉。术后血肿（针对手术患者）215李女士术后第1天，术区敷料渗血约50ml，局部肿胀、皮温升高，考虑血肿形成：立即加压包扎（无菌纱布+弹力绷带，压力适中避免压迫血管神经）；术后24小时复查超声（血肿范围未扩大），3天后逐步吸收。4监测血红蛋白（从120g/L降至105g/L），未达输血指征；3冰袋冷敷（4℃，每次15分钟，间隔1小时）减少出血；07健康教育健康教育TOS的康复是“医院-家庭-社会”的系统工程，我们为李女士制定了“三阶段”健康教育计划：住院期（术前-术后1周）21疾病知识：用模型演示胸廓出口的解剖结构，解释“为什么举手机会加重病情”（肩部外展时前斜角肌紧张，间隙缩小）；体位禁忌：制作“禁止动作卡片”（如患侧提重物＞2kg、长时间侧睡压迫患肩），贴于床头提醒。用药指导：发放“抗凝药物手册”，重点标注“漏服处理”（低分子肝素漏打超过12小时需联系医生）、“出血信号”（牙龈出血、黑便）；3康复期（术后2周-3个月）功能锻炼：指导“前斜角肌拉伸操”（坐位，头向对侧侧屈，同时患侧手向下压座椅，保持15秒，重复10次，每日2组）；“肩部稳定性训练”（用弹力带行内收-外展运动，阻力从小到大）；01工作调整：建议李女士使用“手机支架”（高度与眼平，避免抬臂），每30分钟起身活动肩颈（做“耸肩-沉肩”动作）；02复诊计划：术后1个月复查静脉超声（评估血栓再通情况）、神经电生理（评估神经传导速度），3个月复查CTA（评估术区减压效果）。03长期管理（术后3个月以上）生活方式：避免穿高领紧口衣物（减少颈部压迫），选择低枕（高度为一拳竖放）；01预警信号：告知“若再次出现手麻、疼痛，需24小时内就诊”（可能是瘢痕粘连导致复发）；02心理支持：推荐加入“TOS患者互助群”，分享康复经验，减少“复发焦虑”。0308总结总结回想起李女士出院时的场景——她举着手机对镜头说：“我又能直播了，但这次我学会了保护肩膀！”那一刻，我深刻体会到：TOS的护理，不仅是技术的较量，更是对“人”的照护。从早期识别“手麻不是小事”，到精准评估“哪根神经