2025 医学急危重症室性心动过速护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症室性心动过速护理课件01前言前言站在监护室的落地窗前，望着仪器上跳动的绿色波形，我常常想起那句话：“心律失常是心脏的‘叛乱’，而室性心动过速（简称室速），是这场叛乱中最危险的‘暴徒’。”作为急危重症领域的“常客”，室速以其起病急、进展快、致死率高的特点，始终是威胁患者生命的“隐形杀手”。据2024年《中国急危重症心律失常诊疗共识》数据显示，未经及时干预的持续性室速患者，24小时内进展为心室颤动的风险高达32%，心源性猝死率较普通心律失常患者高出5-8倍。在这场与时间的赛跑中，护理工作绝非“辅助”，而是贯穿于识别、干预、监测、康复的全链条核心环节。从夜班护士发现患者“脉搏细速、面色苍白”的第一刻，到配合医生完成电复律后监测电解质的每一个数值；从安抚患者“我会不会死”的恐惧，到出院前教会家属“如何数脉搏”的细节——护理的温度与专业，直接决定着患者的生存质量甚至生死转归。前言接下来，我将以去年参与救治的一例高危室速患者为例，结合临床实践，系统梳理室速护理的关键环节，希望为同仁们提供可借鉴的实战经验。02病例介绍病例介绍那是2023年11月的一个夜班，凌晨2:15，急诊推送来一位58岁男性患者。推床刚进监护室，我便注意到他蜷缩着身体，右手紧紧攥着胸口的病号服，额头上的汗珠顺着下颌滴在床单上。“主诉持续心悸2小时，加重伴头晕、黑矇30分钟。”急诊医生边交接边递来心电图——宽大畸形的QRS波群，频率180次/分，偶见心室夺获，典型的持续性单形性室速。快速查体：血压88/52mmHg，面色苍白，四肢湿冷，颈静脉无怒张，双肺底可闻及细湿啰音。追问病史，患者有10年冠心病史，3个月前因“前降支狭窄75%”行支架植入术，近1周因劳累未规律服用美托洛尔。急诊心肌酶提示肌钙蛋白I0.35ng/mL（正常＜0.04），BNP890pg/mL（正常＜100），血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.0）。病例介绍“立即开放两路静脉，胺碘酮150mg稀释后10分钟静推，随后1mg/min维持；同步准备同步电复律！”主管医生的指令刚落，我已将除颤仪推至床旁，电极片准确贴在患者心尖（左腋中线第5肋间）和心底（右锁骨下）位置。推注胺碘酮时，患者突然抓住我的手，声音发颤：“护士，我是不是快不行了？”我蹲下身，握住他冰凉的手：“我们在全力帮您，您先深呼吸，保持情绪稳定，很快就会好起来。”15分钟后，患者心率降至120次/分，但QRS波仍宽大畸形，血压回升至102/65mmHg。凌晨3:00，在患者意识清醒状态下，予100J同步电复律，屏幕上的波形瞬间转为规律的窦性心律——这场“心跳保卫战”，暂时稳住了阵脚。03护理评估护理评估面对室速患者，护理评估需像“抽丝剥茧”般系统，既要抓住“急”的特点快速识别危险信号，又要“慢”下来追溯病因，为后续干预提供精准依据。结合本例患者，我们从以下维度展开评估：病史与诱因评估“没有无缘无故的室速。”这句话是带教老师的口头禅。我们首先追问患者：近1周是否有胸闷、胸痛发作？是否漏服药物？是否熬夜或情绪激动？本例患者因家庭琐事连续3天失眠，自行减少美托洛尔剂量（从50mgbid减至25mgqd），且近2日饮食差，未补钾——这些都是室速的“导火索”。基础疾病方面，冠心病、心肌缺血是室速的常见病因，支架术后患者若未规范抗血小板、控制心率，心肌细胞电活动稳定性下降，易诱发折返性室速。症状与体征评估“症状的严重程度，直接反映血流动力学状态。”本例患者主诉“心悸、头晕、黑矇”，提示脑供血不足；血压＜90/60mmHg、四肢湿冷、尿量减少（入监护室2小时尿量仅30mL），提示心输出量显著下降；双肺湿啰音则提示左心功能不全——这些都是“血流动力学不稳定”的预警信号，需立即干预。辅助检查评估心电图是室速诊断的“金标准”。本例患者心电图显示：QRS波时限＞0.12秒，形态宽大畸形，房室分离（P波与QRS波无固定关系），心室率180次/分，符合持续性单形性室速特征。动态心电图（Holter）回溯显示，患者入院前4小时已有3次短阵室速（每次持续3-5个心搏），但未被识别。实验室检查中，低钾血症（3.2mmol/L）是重要的促发因素——钾离子是心肌细胞复极的关键离子，低钾会延长动作电位时程，增加折返风险。心理状态评估“恐惧比室速本身更耗竭患者的生命力。”本例患者入院时反复询问“会不会死”“会不会留后遗症”，双手颤抖，呼吸频率达28次/分（正常12-20），这些都是急性焦虑的表现。家属在走廊里抹眼泪，反复追问“医生，他到底多危险”——心理评估不仅要关注患者，还要兼顾家属，因为他们的情绪会直接影响患者配合度。04护理诊断护理诊断1基于系统评估，我们梳理出本例患者的核心护理诊断，这些问题环环相扣，需优先处理“威胁生命”的问题，同时兼顾长期管理：在右侧编辑区输入内容21.心输出量减少与室速导致心室收缩无效、充盈不足有关依据：血压88/52mmHg，四肢湿冷，尿量减少，LVEF（左室射血分数）超声提示42%（正常＞50%）。32.潜在并发症：心室颤动/心源性休克与室速持续、低钾血症、心肌缺血有关依据：室速频率＞150次/分，血钾＜3.5mmol/L，肌钙蛋白升高提示心肌损伤。焦虑与突发严重症状、环境陌生、疾病预后不确定有关依据：患者反复询问病情，呼吸急促，家属情绪紧张。知识缺乏：缺乏室速诱因管理、用药规范及自我监测知识依据：患者自行减药，未意识到低钾与室速的关联，不了解“脉搏异常时需立即就医”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可实现”，措施要“分秒必争、有的放矢”。针对本例患者，我们制定了以下目标与措施：目标1：2小时内改善血流动力学，血压维持≥90/60mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h措施：紧急干预：配合医生完成同步电复律（本例100J一次成功转复），复律后持续心电监护，观察ST段是否抬高（警惕复律后心肌缺血）。用药护理：胺碘酮静推时严格控制速度（150mg/10min），推注过程中每2分钟监测血压（本例推注第5分钟血压92/58mmHg，未出现明显下降）；维持阶段泵入速度1mg/min，观察静脉穿刺处是否有红肿（胺碘酮刺激性强，需选择中心静脉或粗大外周静脉）。同时补钾：10%氯化钾30mL加入500mL盐水中，以10mmol/h速度静滴（监测血钾每2小时1次，6小时后升至3.8mmol/L）。护理目标与措施体位与氧疗：取半卧位（抬高床头30），减少回心血量，减轻心脏负荷；鼻导管吸氧4L/min，维持SpO₂≥95%（本例SpO₂从92%升至97%）。目标2：48小时内未发生心室颤动或心源性休克措施：持续心电监测：设置室速报警（心率＞130次/分、QRS波时限＞0.12秒），每小时记录心律、心率、血压；观察T波形态（低钾时T波低平、U波明显，本例复律后T波仍低平，提示需继续补钾）。诱因控制：协助患者绝对卧床（减少心肌耗氧），避免用力排便（予缓泻剂乳果糖10mLbid）；指导家属避免在床旁讨论病情（减少情绪刺激）。护理目标与措施病情预警：若出现意识丧失、大动脉搏动消失，立即行心肺复苏并准备除颤；若血压持续＜90/60mmHg且尿量＜0.5mL/kg/h，遵医嘱使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）。目标3：24小时内焦虑评分（SAS）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施：共情沟通：握住患者的手说：“我理解您现在很害怕，我们会24小时守在您身边，有任何不舒服马上告诉我们。”（本例患者随后主动说：“护士，我刚才太紧张了，现在好多了。”）护理目标与措施家属参与：安排家属在床旁陪伴（需穿隔离衣），告知“您的稳定情绪对他很重要”，并简要解释治疗进展（如“现在心律已经正常，血钾也在回升”）。环境调整：调暗监护室灯光，降低仪器报警音量（非危急报警设为静音），减少人员走动（本例患者3小时后入睡，睡眠时长4小时）。目标4：出院前掌握室速诱因管理、用药及自我监测方法措施：一对一指导：用图示讲解“室速的常见诱因”（疲劳、漏药、低钾、情绪激动），结合患者情况强调“您这次是因为漏药和没吃好导致的”；示范“数脉搏”方法（静息状态下数1分钟，若＞100次/分或不规律，立即就医）。用药清单：制作“用药提醒卡”，标注美托洛尔（50mgbid，晨起和下午4点）、胺碘酮（0.2gtid×1周，后0.2gbid）、氯化钾缓释片（1gtid）的剂量、时间及常见副作用（如胺碘酮可能引起咳嗽，需及时反馈）。情景模拟：问患者“如果明天您又觉得心慌，脉搏150次/分，该怎么办？”患者回答：“坐下休息，让家人打电话叫120，同时吃一片美托洛尔。”（纠正：“不要自行加药，立即平躺，避免活动，拨打120并联系我们。”）06并发症的观察及护理并发症的观察及护理室速的并发症如同“不定时炸弹”，护士需具备“火眼金睛”，在细微变化中捕捉预警信号：心室颤动（最危急并发症）观察：患者突然意识丧失、抽搐、大动脉搏动消失，心电监护显示形态、振幅不规则的颤动波。护理：立即呼叫医生，启动CPR（胸外按压频率100-120次/分，深度5-6cm），同时取除颤仪（双相波200J非同步电除颤），除颤后继续CPR，直到自主循环恢复。本例患者复律后2小时曾出现短阵室速（持续8秒），立即推注胺碘酮150mg后转复，未进展为室颤。心源性休克观察：血压持续＜90/60mmHg，尿量＜0.5mL/kg/h，意识模糊，皮肤花斑。护理：快速补液（本例予生理盐水500mL静滴，30分钟内滴完），遵医嘱使用多巴胺（5μg/kg/min），监测中心静脉压（CVP）维持6-12cmH₂O，避免补液过量诱发急性肺水肿。急性左心衰竭观察：突然呼吸困难加重，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音。护理：取端坐位，双腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；遵医嘱静推呋塞米20mg，毛花苷丙0.2mg（本例未发生）。脑栓塞（见于合并房颤或附壁血栓者）观察：单侧肢体无力、言语不清、口角歪斜。护理：本例患者经超声心动图排除附壁血栓，但仍需观察神经系统症状，避免突然改变体位（如快速翻身）。07健康教育健康教育“出院不是终点，而是长期管理的起点。”我们针对本例患者制定了“三级教育计划”：院内教育（住院期间）疾病知识：用通俗易懂的语言解释“室速就像心脏的‘乱跳’，可能因为心肌缺血或电解质紊乱引起，控制好血压、心率和血钾很重要”。用药示范：让患者自己核对药盒（“这是美托洛尔，白色，每天两次；这是氯化钾，缓释片，不能嚼碎”）。紧急联络：发放“急救卡”，注明管床医生电话、科室电话及“出现心悸、黑矇立即拨打120”。2.出院前教育（出院前1天）生活方式：“低盐饮食（每日＜5g盐），避免浓茶、咖啡；每天吃香蕉、菠菜补钾（但肾功能正常时）；避免熬夜，每天睡7-8小时。”院内教育（住院期间）自我监测：“每天早晨起床前数脉搏1分钟，记录在本子上（附表格示范）；如果脉搏＞100次/分或＜50次/分，或者感觉‘心跳漏拍’，马上来医院。”随访计划：“出院后1周复查心电图、血钾；1个月复查Holter和心脏超声；3个月找手术医生评估支架情况。”3.出院后教育（出院后1个月）电话随访：“张师傅，最近脉搏怎么样？有没有按时吃药？”（本例患者反馈“脉搏每天60-70次，规律；药都按时吃了，血钾复查3.9mmol/L”）。线上指导：通过医院公众号推送“室速患者居家护理”视频（内容包括测脉搏、识别危险症状、情绪管理）。08总结总结回顾本例患者的救治，从“生死一线”到“康复出院”，护理的每一步都像“精密仪器的校准”——早识别、快干预、细监测、暖支持，环环相扣，缺一不可