2025 医学急危重症重症肝肾综合征护理课件

2025医学急危重症重症肝肾综合征护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在ICU工作了12年的临床护士，我始终记得第一次接触肝肾综合征（HRS）患者时的震撼——那位56岁的乙肝肝硬化患者，腹胀如鼓，尿量一天不到200ml，血肌酐像坐过山车般从120μmol/L飙升至350μmol/L。当时我翻遍教科书，只看到“死亡率高达80%”的冰冷数字，但更让我揪心的是患者妻子攥着我衣角问“还有救吗”时的颤抖。这些年，随着医学进步，HRS的诊疗指南不断更新（2021年国际腹水俱乐部已将HRS分为快速进展型和缓慢进展型），但临床中仍有太多挑战：肝病患者一旦合并HRS，往往处于多器官功能衰竭的“风暴眼”，护理稍有疏漏就可能加速病情恶化。而护理作为连接治疗与患者的“最后一公里”，从液体管理到并发症预警，从营养支持到心理安抚，每个环节都可能成为逆转预后的关键。今天，我想用我们科最近一例重症HRS患者的全程护理经历，和大家分享这套“与时间赛跑”的护理逻辑。02病例介绍病例介绍去年11月，我们收治了48岁的张师傅。他是位长期酗酒的建筑工人，10年前确诊酒精性肝硬化，3个月前因腹水首次住院，当时血肌酐还在正常范围（85μmol/L）。这次家属说他“肚子胀得像揣了个球，尿少得可怜，人也没力气走路”，急诊查尿量24小时仅280ml，血肌酐290μmol/L，结合超声提示“肝硬化、大量腹水”，符合国际腹水俱乐部HRS-1型诊断标准（2周内血肌酐翻倍且>226μmol/L）。入院时，张师傅半卧位，呼吸急促（28次/分），皮肤巩膜重度黄染，颈部可见2枚蜘蛛痣，腹部膨隆如孕8月，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（+++）。他皱着眉说：“护士，我这肚子坠得腰疼，尿就是挤不出来。”家属补充：“这两天他总说‘心里发慌’，昨晚还说看到墙上有小虫子爬——会不会是脑子出问题了？”病例介绍我们立即开通静脉通路，急查血气（pH7.48，BE+3.2，提示代谢性碱中毒）、血氨（98μmol/L，正常值<55）、血常规（WBC12.3×10⁹/L，中性粒细胞89%），同时予特利加压素2mgq6h+白蛋白10gqd扩容，螺内酯40mgbid+呋塞米20mgbid利尿。但治疗第3天，他的尿量仍徘徊在400ml/天，血肌酐升至320μmol/L，血压从入院时的105/65mmHg降至90/50mmHg——这是HRS患者最危险的“循环衰竭螺旋”：肝肾灌注不足→尿量减少→有效血容量进一步下降→肾损伤加重。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从四个层面展开：健康史与致病因素张师傅有15年饮酒史（日均白酒250ml），无乙肝史，符合酒精性肝硬化路径；3个月前腹水首次出现时未规范限盐（家属说“他总偷偷吃腌菜”），利尿剂依从性差（“觉得吃药麻烦，腹水消了就停”），这些都是HRS的高危因素。身体状况评估生命体征：T37.8℃（低热提示可能感染），P110次/分（代偿性心率增快），R28次/分（腹水压迫膈肌），BP90/50mmHg（低灌注）；腹部体征：腹围112cm（入院时105cm），触诊张力高，肝脾触诊不满意（大量腹水掩盖）；尿液观察：尿色深黄，尿比重1.025（浓缩尿），尿钠4mmol/L（<10mmol/L，符合HRS特征）；神经精神状态：定向力正常，但计算力下降（“100减7等于几？”答90），扑翼样震颤（+）——这是肝性脑病Ⅰ期的预警。3214实验室与辅助检查01020304肾功能：Scr320μmol/L（基线85），BUN18mmol/L（↑），eGFR18ml/min（↓）；肝功能：TBil189μmol/L（↑），ALB25g/L（↓），INR1.8（凝血功能障碍）；炎症指标：PCT0.5ng/ml（轻度升高，警惕腹腔感染）；影像学：超声示腹腔积液深度12cm，双肾大小正常（排除器质性肾病）。心理社会评估张师傅是家里的顶梁柱，儿子刚上大学，妻子打零工，住院1周已花掉2万多。他反复说：“别治了，浪费钱。”妻子偷偷抹泪：“他要是走了，这个家就散了。”焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。04护理诊断护理诊断基于评估，我们提炼出4个核心护理诊断，每个都紧扣“肝肾互损”的病理核心：体液过多与肝功能减退（白蛋白合成减少）、门脉高压（腹水生成增加）、肾灌注不足（尿量减少）有关（依据：腹围增加、双下肢水肿、24h尿量<500ml）；潜在并发症：肝性脑病与血氨升高（98μmol/L）、肝功能衰竭（ALB25g/L）有关（依据：计算力下降、扑翼样震颤）；营养失调：低于机体需要量与食欲减退（每日进食<300kcal）、消化吸收功能障碍（肝硬化）有关（依据：ALB25g/L、体重3月下降8kg）；焦虑与病情危重（HRS-1型）、经济压力（自费比例高）有关（依据：GAD-7评分12分、拒绝治疗倾向）。3214505护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可量化、有时限”，我们以72小时、1周、2周为节点，制定了分层目标（见表1），并通过“三查七对”式的细节管理确保落实。表1护理目标与对应措施|护理诊断|目标（72小时/1周/2周）|具体护理措施||-------------------|-------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|护理目标与措施|体液过多|72小时尿量≥500ml/天；1周腹围≤105cm|1.严格记录24h出入量（精确到10ml），入量=前1日尿量+500ml；2.每日8点测体重（空腹、排空膀胱）、腹围（脐水平线）；3.抬高下肢30，定时翻身防压疮；4.监测血压（q2h），若BP<85/50mmHg，暂停利尿剂并报告医生。||潜在并发症：肝性脑病|72小时血氨≤70μmol/L；1周无性格行为改变|1.每日评估意识（GCS评分）、计算力（100-7连续减）、扑翼样震颤；2.限制蛋白摄入（<0.5g/kg/d），予支链氨基酸；3.口服乳果糖15mltid（保持大便2-3次/天）；4.避免便秘（开塞露纳肛）、感染（监测体温）等诱因。|护理目标与措施|营养失调|1周ALB≥28g/L；2周每日摄入热量≥1500kcal|1.饮食指导：低盐（<2g/d）、低脂、高热量（碳水化合物为主）、优质蛋白（鱼/蛋/乳清蛋白，占50%）；2.少食多餐（6餐/天），避免粗糙食物（防食管静脉曲张破裂）；3.静脉补充丙氨酰谷氨酰胺（0.3g/kg/d）；4.每周测前白蛋白（更敏感反映营养状态）。||焦虑|3天GAD-7评分≤8分；1周主动配合治疗|1.每日3次床边沟通（晨间护理、治疗时、晚间巡视），用“我理解您担心费用”“我们一起想办法”共情；2.家属教育：发放《HRS护理手册》（图文版），解释“特利加压素需用5天起效”等知识；3.联系医院慈善基金，申请部分费用减免。|护理目标与措施举个实操例子：张师傅入院第2天，我们发现他偷偷喝了半瓶矿泉水（家属说“他说口干，我没拦住”）。当天入量超标300ml，尿量仅350ml，腹围增至114cm。我们立即召集家属开“小会”，用量杯演示“今天尿量350ml，明天只能喝850ml（350+500）”，并在床头挂“每日允许饮水量”提示卡（用红色记号笔标注）。之后他主动说：“护士，我拿吸管抿，不喝多了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理HRS患者就像“走钢丝的人”，一个并发症可能成为压垮的最后一根稻草。我们重点监测以下3类并发症：肝性脑病（最常见）张师傅入院第4天，夜班护士发现他“对着空气说话”，问“这是几楼”答“30楼”（实际3楼），GCS评分从15分降至13分。我们立即：①暂停蛋白饮食，改鼻饲葡萄糖；②予拉克替醇20g灌肠（比乳果糖更易耐受）；③静滴门冬氨酸鸟氨酸10g（降血氨）；④约束带保护（防坠床），2小时后血氨降至75μmol/L，意识转清。关键提醒：扑翼样震颤是早期信号，哪怕患者“只是有点迷糊”，也要立即查血气（碱中毒会加重氨毒性）和血氨。感染（最隐匿）HRS患者因免疫力低下（ALB↓、补体↓），腹腔感染（SBP）发生率高达30%。张师傅入院第5天，体温升至38.5℃，腹软但有压痛（之前无），立即腹穿抽液（外观浑浊，WBC1200×10⁶/L，中性粒细胞85%），确诊SBP。我们：①遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦2gq8h（覆盖革兰阴性菌）；②严格无菌操作（腹穿后敷料每48h更换）；③口腔护理（氯己定含漱qid），会阴护理（bid）；④监测PCT（3天后降至0.2ng/ml，提示感染控制）。经验分享：低热（37.5-38℃）可能是SBP的唯一表现，不要轻易归因于“吸收热”，腹穿是金标准。电解质紊乱（最致命）利尿剂和大量放腹水易导致低钾（张师傅入院时血钾3.2mmol/L），而低钾会加重碱中毒（促进氨入脑）。我们：①每日查电解质（qAM）；②口服补钾（枸橼酸钾10mltid），静脉补钾（浓度≤0.3%，速度≤1g/h）；③观察心电图（有无U波）、肌无力症状；④张师傅第3天血钾升至3.8mmol/L，第5天正常（4.1mmol/L）。07健康教育健康教育出院前1天，张师傅能自己走到护士站，笑着说：“护士，我现在尿量能憋住了，肚子也软和多了。”但我们知道，HRS患者出院后3个月复发率高达50%，健康教育必须“手把手、可操作”。疾病知识用通俗语言解释：“您的肝‘累坏了’，影响了肾的供血，现在肝在慢慢恢复，肾也会跟着好起来，但需要您配合。”重点强调“尿量是晴雨表，少了必须马上来医院”。用药指导制作“用药卡”（见图1），标注：①特利加压素需用满5天（不能自行停药）；②螺内酯和呋塞米要“一起吃”（避免单独用呋塞米导致低钾）；③禁用布洛芬（伤肾）、地西泮（诱发肝性脑病）。饮食管理发放“食物交换份手册”，举例：“1个鸡蛋≈25g瘦肉≈100ml牛奶，每天吃2份优质蛋白；盐勺用3g的（一平勺），酱油算盐（5ml≈1g盐）。”自我监测教会家属测腹围（用软尺绕脐）、称体重（每天晨起空腹），记录“尿量日记”（用带刻度的尿壶）。重点强调：“如果尿量<400ml/天，或体重1天涨1斤，或说胡话、手抖，立刻来急诊！”复诊计划预约1周后复查肾功能、电解质、腹水超声，1月后门诊随访，提醒“哪怕没症状也要来，HRS可能悄悄复发”。08总结总结回顾张师傅的21天住院，从“尿量280ml/天、血肌酐320μmol/L”到“尿量1200ml/天、血肌酐180μmol/L”好转出院，每一步都离不开护理的“精准干预”：液体管理像“调水龙头”，多一点少一点都可能打破平衡；并发症观察要“眼尖手快”，早10分钟发现肝性脑病就能避免昏迷；心理护理则是“心灵补丁”，让患者从“放弃治疗”到“主动配合”。作为临床