2025 医学急危重症 TICU 护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症TICU护理课件01前言前言凌晨三点的TICU总是格外安静，监护仪的滴答声和呼吸机的嗡鸣交织成一张无形的网。我站在23床旁，看着患者因呼吸窘迫而起伏的胸廓，手指轻轻调整着呼气末正压（PEEP）参数——这是我从业第8年，依然会在夜班时攥紧的“安全感”。TICU（创伤综合重症监护病房）是急危重症患者的“生命中转站”，这里的患者多为严重创伤、多发伤、大手术后或合并多器官功能障碍的群体。他们的病情像暴雨中的危房，一个血压波动、一次痰液阻塞，都可能成为压垮生命的最后一根稻草。与普通ICU不同，TICU的护理更强调“动态性”：创伤后的二次打击、多系统损伤的交互影响、患者从“保命”到“功能恢复”的阶段性需求，都要求我们的护理思维必须像精密仪器般高速运转。今天，我想用一个真实病例串起TICU护理的核心逻辑——从评估到干预，从并发症防控到人文照护，这不仅是技术的较量，更是对“生命韧性”的守护。02病例介绍病例介绍那是2024年11月的一个雨夜，120的鸣笛声划破了寂静。32岁的王师傅被抬进TICU时，浑身是血：他骑电动车与货车相撞，急诊CT提示“多发肋骨骨折（左侧3-7肋）、肺挫伤、脾破裂、骨盆骨折”，术前血红蛋白已降至72g/L。“血压78/45mmHg，心率132次/分，SpO₂85%（面罩吸氧10L/min）。”急诊医生边交接边按压着他腹部的敷料。我们迅速建立了3路静脉通路，启动“创伤急救包”：乳酸林格液快速输注、去甲肾上腺素微泵维持、急诊床边超声确认脾周大量积液——1小时后，他被推往手术室行脾切除术+肋骨固定术。术后返回TICU时，王师傅带着气管插管，连接着有创呼吸机（模式：容量控制，潮气量420ml，PEEP8cmH₂O，FiO₂60%），右侧胸腔闭式引流管引出淡红色液体约150ml/h，左下肢骨牵引在位，病例介绍留置导尿袋内尿液呈深茶色（每小时尿量25ml）。动脉血气：pH7.28，PaCO₂48mmHg，PaO₂65mmHg，BE-5mmol/L——典型的创伤后ARDS（急性呼吸窘迫综合征）合并休克、急性肾损伤。“他爱人在门外哭了半小时，攥着结婚证说‘他是家里顶梁柱，两个孩子还小’。”责任护士小陈轻声告诉我。那一刻，监护仪上的每一个数字都不再是冰冷的符号，而是一个家庭的希望。03护理评估护理评估面对王师傅这样的复杂病例，护理评估必须“多维度、动态化”。我们按照“ABCDE”原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经、Exposure暴露）展开，同时结合创伤特异性指标。基础生命体征入科时：体温35.8℃（低体温，创伤后常见），心率125次/分（窦性心动过速，休克代偿），血压88/52mmHg（去甲肾上腺素维持下），呼吸频率28次/分（呼吸机辅助），SpO₂92%（FiO₂60%）。呼吸系统评估STEP1STEP2STEP3STEP4胸廓：左侧胸壁压痛（肋骨骨折），可触及骨擦感；右侧胸腔引流管通畅，水柱波动4-6cm（提示胸膜腔负压存在）。肺部听诊：双肺可闻及散在湿啰音（肺挫伤、肺水肿），左肺呼吸音弱（可能合并肺不张）。呼吸机参数：平台压28cmH₂O（接近ARDS允许的高限，需警惕气压伤），动态顺应性25ml/cmH₂O（降低，提示肺僵硬）。血气分析（术后2小时）：pH7.31，PaO₂72mmHg，PaO₂/FiO₂120（符合中重度ARDS诊断）。循环系统评估容量状态：中心静脉压（CVP）6cmH₂O（偏低，结合尿量少，需警惕低血容量未完全纠正）；乳酸3.8mmol/L（高于正常，提示组织灌注不足）。凝血功能：D-二聚体12μg/ml（显著升高，创伤后高凝状态），血小板89×10⁹/L（创伤消耗性减少）。末梢灌注：四肢皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间4秒（＞2秒提示灌注差）。泌尿系统评估尿量：每小时20-25ml（＜0.5ml/kg/h，符合急性肾损伤1期）；尿比重1.025（浓缩，提示肾前性因素可能）。肾功能：血肌酐135μmol/L（术前78μmol/L，术后升高提示急性肾损伤）。神经与心理评估意识状态：RASS评分-2分（镇静状态，能唤醒但很快入睡），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏。心理反应：家属焦虑评分（GAD-7）15分（中重度焦虑），患者清醒时会用眼神示意不适（如气管插管刺激），但因镇静无法交流。其他系统骨骼肌肉：骨盆固定带在位，左下肢骨牵引重量3kg（符合体重比例），皮肤无压红；右上肢PICC置管在位（输注去甲肾上腺素），局部无渗液。营养状态：BMI22.5（正常），但创伤后高代谢状态，需早期启动肠内营养。这一步评估像在拼一幅拼图——每个异常指标都是一块碎片，只有把它们放在整体病程中，才能看清“病情走向”的全貌。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出6项核心护理诊断（按优先级排序）：低效性呼吸型态与肺挫伤、ARDS、呼吸机辅助有关依据：PaO₂/FiO₂120，平台压28cmH₂O，双肺湿啰音。组织灌注无效（肾、外周）与失血性休克、低心输出量有关0102依据：尿量＜0.5ml/kg/h，乳酸3.8mmol/L，毛细血管再充盈时间延长。在右侧编辑区输入内容3.有感染的危险与创伤开放伤口、气管插管、留置导管有关依据：多发骨折（开放性？不，本例为闭合性，但手术切口存在）、胸腔引流管、导尿管、PICC。疼痛与肋骨骨折、手术切口、骨牵引有关依据：RASS评分-2时仍有皱眉、肢体屈曲等疼痛行为（行为疼痛量表BPS评分6分）。焦虑（家属）与患者病情危重、治疗费用高有关依据：家属GAD-7评分15分，反复询问“能不能活”“会不会残疾”。6.潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、气压伤、急性胃肠损伤（AGI）依据：创伤后高凝状态（D-二聚体升高）、ARDS机械通气（平台压高）、休克导致胃肠低灌注。这些诊断不是孤立的——比如“低效性呼吸型态”会加重缺氧，进一步影响循环灌注；“疼痛”控制不佳会增加耗氧，反过来恶化呼吸功能。护理的关键，就是找到这些“关联点”，打断恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：48小时内改善氧合（PaO₂/FiO₂＞200），维持尿量＞0.5ml/kg/h，72小时内控制感染指标（降钙素原＜2ng/ml），1周内完成早期康复介入。具体措施分系统实施：呼吸系统：“精准通气+肺保护”调整呼吸机参数：根据ARDSnet指南，将潮气量降至4ml/kg（患者体重70kg，潮气量280ml），PEEP逐步上调至10cmH₂O（通过P-V曲线找到最佳点），FiO₂降至50%（目标SpO₂88-92%）。每日评估自主呼吸试验（SBT），避免过度镇静。01肺复张（RM）：每6小时实施一次“控制性肺复张”（压力35cmH₂O维持30秒），监测复张前后血气，观察是否出现血压下降（本例复张后PaO₂从72升至85mmHg，血压稳定，继续实施）。02气道管理：每2小时翻身拍背，使用振动排痰仪（频率20Hz，时间5分钟/侧）；吸痰遵循“最小化原则”（仅在听诊有痰鸣或SpO₂下降时吸），负压-100--120mmHg，每次不超过15秒。03循环系统：“目标导向性液体管理”容量评估：每4小时监测CVP（目标8-12cmH₂O）、每搏量变异度（SVV＜10%提示容量充足），结合超声下下腔静脉变异度（＜50%）。本例术后6小时CVP6cmH₂O，SVV12%，予输注白蛋白10g（提高胶体渗透压），2小时后CVP升至9cmH₂O，SVV8%。血管活性药物：去甲肾上腺素从0.3μg/kg/min逐步下调（目标平均动脉压＞65mmHg），同时加用小剂量多巴胺（2μg/kg/min）改善肾灌注（本例尿量在调整后2小时升至30ml/h）。凝血管理：动态监测D-二聚体、血小板，术后24小时血小板降至75×10⁹/L，输注单采血小板1治疗量（24小时后升至110×10⁹/L）。感染防控：“导管相关感染零容忍”气道护理：抬高床头30（预防VAP），每日口腔护理4次（氯己定2%），定期更换呼吸机管路（仅在可见污染时更换）。导管护理：PICC穿刺点每日换药（无菌透明敷贴），观察有无红肿渗液；导尿管实施“夹闭-开放”间歇引流（每4小时开放一次），每周更换集尿袋；胸腔引流管保持低位（低于胸腔60cm），记录每日引流量（本例术后第3天引流量＜50ml/24h，顺利拔管）。感染监测：每日查降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP），术后第2天PCT3.2ng/ml（升高），结合痰培养提示“肺炎克雷伯菌”，予美罗培南抗感染（3天后PCT降至1.5ng/ml）。疼痛管理：“多模式镇痛”药物镇痛：静脉泵注舒芬太尼0.1μg/kg/h（目标RASS评分-1~0分），联合右美托咪定0.3μg/kg/h（减少阿片类用量）。非药物干预：调整体位（半卧位减轻胸廓压力），播放轻音乐（患者爱人提供的《回家》），手指按摩肩颈（避开骨折部位）。术后第3天，患者能遵指令握手，BPS评分降至3分（轻度疼痛）。家属支持：“信息透明+情感联结”每日沟通：早8点、晚6点固定时间与家属谈话，用“病情-进展-计划”（SBI）模式：“王师傅今天氧合改善，明天可能尝试脱机；尿量达标，肾功在恢复；我们计划后天开始床上被动活动。”参与照护：允许家属戴无菌手套为患者擦手、说话（“孩子今天画了爸爸康复的画”），用手机播放孩子的声音：“爸爸加油，我等你回家做饭。”——这是我见过最有效的“心理升压药”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TICU的并发症像潜伏的“暗礁”，需要我们“眼观六路”。针对王师傅的高危因素，我们重点防控以下3类：呼吸机相关肺炎（VAP）观察要点：体温＞38.5℃、痰量突然增加（＞50ml/24h）、脓性痰、PCT持续升高。护理措施：除了前面提到的气道管理，每日评估是否需要更换气管插管（本例未出现VAP，术后第5天成功拔管）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差＞2cm、皮肤温度升高、Homan征阳性（被动背屈踝关节时疼痛）。护理措施：术后24小时无活动性出血后，启动间歇充气加压装置（IPC），每2小时一次，每次30分钟；低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次）。本例住院期间双下肢超声未提示血栓。急性胃肠损伤（AGI）观察要点：胃残余量＞200ml/次、腹胀（腹围每日增加＞2cm）、大便隐血阳性。护理措施：术后12小时启动肠内营养（瑞代50ml/h），每4小时回抽胃残余（本例最大残余150ml，未暂停）；加用莫沙必利促进胃肠动力（术后第4天肠鸣音恢复至4次/分）。07健康教育健康教育TICU的健康教育不是“出院时的交代”，而是贯穿整个病程的“希望传递”。我们分阶段进行：急性期（入院72小时内）患者：虽然镇静，但保持语言温和：“王师傅，我们在帮你呼吸，等你有力气了，就能和我们握手了。”家属：重点讲解“为什么不能探视”（减少感染风险）、“各项治疗的目的”（比如呼吸机不是“依赖”，而是“帮肺休息”），发放《TICU常见问题手册》（图文版）。过渡期（拔管后-转出前）患者：指导有效咳嗽（双手按压胸壁保护伤口）、床上肢体活动（踝泵运动每日3组，每组10次），解释“早期活动不会加重骨折”（有康复师现场示范）。家属：培训“家庭照护技能”：如何协助翻身（轴线翻身法）、观察切口渗液（“如果纱布上有硬币大小的血渍，需要联系医生”）、营养搭配（高蛋白+维生素饮食）。3.出院前1天患者/家属：制定《康复计划》：3个月内避免负重（骨盆骨折愈合期）、每月复查胸部CT（肺挫伤恢复情况）、出现“发热/呼吸困难/切口红肿”立即就诊。心理支持：留下科室随访电话，告知“有问题随时打，我们陪你康复”。王师傅转出时，他爱人红着眼说：“你们不仅救了他，还教会了我怎么陪他走下去。”08总结总结从王师傅的案例里，我看到TICU护理的三重境界：第一重是“技术关”——精准的评估、动态的干预、并发症的预判，每一步都需要扎实的专业功底。第二重是“逻辑关”——病情变化像