2025 医学急危重症中心静脉置管护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症中心静脉置管护理课件01前言前言站在ICU的监护仪前，看着屏幕上波动的生命体征曲线，我总想起三年前那个凌晨——一位严重感染性休克的患者被推进抢救室时，血压已降至70/40mmHg，外周静脉塌陷如细铁丝，根本无法快速补液。当时，值班医生果断选择右侧颈内静脉置管，15分钟后，中心静脉导管顺利到位，多巴胺、去甲肾上腺素通过这根“生命通道”精准输入，患者的血压逐渐回升。那一刻，我深切体会到：在急危重症救治中，中心静脉置管（CVC）不仅是一条“血管通路”，更是连接生命与希望的“生命线”。随着重症医学的发展，中心静脉置管已广泛应用于容量监测、药物输注、营养支持等领域。但正如硬币的两面，导管相关并发症（如感染、血栓、气胸）也像暗藏的“地雷”，稍有不慎便可能将患者推向更危险的境地。作为ICU护士，我们既是导管的“守护者”，也是风险的“守门人”——从置管前的评估到拔管后的追踪，每一个环节都需要细致入微的观察与规范操作。今天，我将结合多年临床经验与典型病例，和大家聊聊急危重症患者中心静脉置管的全程护理。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了一位58岁的男性患者王师傅。他因“高热伴意识模糊3天”入院，既往有糖尿病史10年，血糖控制不佳。急诊查白细胞28×10⁹/L，降钙素原（PCT）12.6ng/mL，乳酸（Lac）5.2mmol/L，血压85/50mmHg，符合“感染性休克”诊断。患者入院时，双侧上肢外周静脉因长期输液已呈“条索状”，手背静脉塌陷，无法建立有效通路。经多学科会诊后，决定在超声引导下行右侧颈内静脉置管（7Fr双腔导管）。置管过程顺利，X线确认导管尖端位于上腔静脉中下1/3段。但术后第3天，患者出现低热（37.8℃），穿刺点周围皮肤红肿，局部皮温升高，我们立即启动导管相关感染排查流程……病例介绍这个病例像一面镜子，照见了急危重症患者中心静脉置管护理的关键环节：从置管前的“精准评估”到置管后的“动态监测”，从并发症的“早期识别”到“有效干预”，每一步都需要护士的专业与敏锐。03护理评估护理评估护理评估是中心静脉置管全程管理的“基石”。我常和新护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用脑子想——患者的每一个细节都可能影响导管安全。”结合王师傅的案例，我们从三阶段展开评估：置管前评估：风险预判是关键适应症与禁忌症：急危重症患者的置管指征明确（如容量复苏、血流动力学监测、长期静脉治疗），但需排除绝对禁忌症（如穿刺部位感染、严重凝血功能障碍）。王师傅虽有糖尿病（增加感染风险），但休克状态下“救命优先”，需权衡利弊后置管。血管与解剖评估：超声下观察颈内静脉的走行、直径（王师傅静脉直径约8mm，符合置管要求）、是否与动脉重叠；触诊局部皮肤是否完整（王师傅颈部皮肤无破损，但因肥胖脂肪层较厚，增加穿刺难度）。患者状态评估：意识（王师傅嗜睡，需约束防脱管）、配合度（躁动时需镇静）、基础疾病（糖尿病影响愈合，需加强感染防控）。置管中评估：动态观察保安全操作时，护士需全程协助并观察：患者有无呛咳、呼吸困难（警惕气胸）；穿刺点有无渗血（王师傅因休克早期高凝状态，渗血较少）；导管回血是否通畅（双腔均回抽出血液，确认位置）；患者生命体征是否平稳（置管后血压升至95/60mmHg，提示容量补充有效）。置管后评估：持续监测防隐患1导管位置：X线是“金标准”（王师傅导管尖端位于T6水平，符合要求）；日常可通过回抽血液是否顺畅（阻力大可能提示移位或血栓）、输液是否通畅（流速慢需排查堵塞）判断。2局部皮肤：观察穿刺点有无红、肿、热、痛（王师傅术后第3天出现红肿，是感染早期信号）；敷料是否渗液、卷边（潮湿敷料是细菌的“温床”）。3全身反应：体温变化（王师傅低热需警惕CRBSI）、白细胞及PCT趋势（术后第3天PCT升至15.2ng/mL，提示感染进展）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合急危重症患者的共性问题，我们提炼出以下护理诊断（以王师傅为例）：有导管相关血流感染（CRBSI）的风险：与糖尿病基础、置管时间长（＞5天）、局部皮肤红肿有关。潜在并发症：导管移位/脱出：与患者躁动、约束不当、颈部活动频繁有关。皮肤完整性受损的可能：与穿刺点局部炎症、敷料粘贴刺激有关。舒适度改变：与导管留置导致的颈部活动受限、异物感有关。知识缺乏（患者及家属）：缺乏导管自我管理的相关知识。这些诊断不是孤立的，而是相互关联的——比如感染会加重皮肤损伤，皮肤损伤又会增加脱管风险，而知识缺乏可能导致患者自行触碰导管，形成“风险链”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“破链”的关键。我们针对王师傅的问题，制定了“降低感染风险、保持导管功能、促进患者舒适、提升照护依从性”四大目标，并细化为可操作的措施：目标1：72小时内控制穿刺点炎症，CRBSI发生率＜2‰严格无菌操作：换药时戴无菌手套，用2%氯己定（酒精基）以穿刺点为中心螺旋式消毒（直径≥10cm），待干30秒后覆盖透明敷料（透气性好，便于观察）。王师傅因局部红肿，我们将换药频率从3天1次调整为每天1次，必要时加用银离子敷料（抗菌）。导管维护规范：输液前后用10ml生理盐水脉冲式冲管（避免小剂量推注导致压力过高），封管时采用正压封管（边推注边退针）；多腔导管使用时，优先选择近心端腔（减少血液反流）。王师傅因需输注血管活性药物，我们固定使用远心端腔，避免药物残留影响冲管效果。护理目标与措施感染监测：每日监测体温（Q4h）、观察PCT变化；若怀疑CRBSI，立即抽取“双血培养”（导管血+外周血），同时送检导管尖端（拔管时剪取5cm）。王师傅的导管血培养48小时后报“金黄色葡萄球菌”，外周血阴性，结合临床诊断为“导管相关局部感染”，未发展为血流感染。目标2：住院期间导管无移位/脱出妥善固定：使用透明敷料+高举平台法固定（避免导管打折），必要时加用弹力胶布“蝶形”加固。王师傅颈部脂肪厚，我们在敷料外覆盖小方纱，防止汗液浸透敷料导致卷边。约束与镇静：躁动评分（RASS）＞+2分时，使用上肢约束带（松紧以容1指为宜），同时遵医嘱予右美托咪定镇静（维持RASS0~-1）。每日评估镇静需求，避免过度镇静掩盖病情。护理目标与措施体位与活动指导：告知家属翻身时托住患者颈部（避免牵拉导管）；半卧位（30~45）可降低误吸风险，同时减少颈内静脉压力（降低回血堵管概率）。目标3：3天内改善穿刺点皮肤状态，患者主诉异物感减轻局部处理：红肿处予硫酸镁湿敷（每次20分钟，Q6h），促进炎症消退；若有渗液，使用藻酸盐敷料（吸收渗液，保护创面）。王师傅湿敷后第2天红肿范围缩小，皮温降低。心理护理：向患者解释“异物感是正常现象，适应2~3天会缓解”，指导其通过听音乐转移注意力；对躁动患者，轻拍背部安抚，减少因烦躁抓挠导管的行为。目标4：患者家属掌握导管自我照护要点一对一宣教：用图卡演示“如何观察敷料是否潮湿”“翻身时如何保护导管”；强调“不要自行调整导管位置”“穿刺点发痒时不能抓”。王师傅的老伴起初总担心“导管会掉”，我们让她参与“模拟换药”（用模型练习固定），她的焦虑明显缓解。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理中心静脉置管的并发症可分为“机械性”（如气胸、血肿）、“感染性”（如CRBSI）、“血栓性”（如导管堵塞）三大类。其中，急危重症患者因病情重、免疫力低，感染和血栓的风险更高。结合临床经验，我总结了“三早原则”——早识别、早处理、早预防。机械性并发症：重在置管时预防气胸/血胸：多发生于颈内或锁骨下静脉置管时。表现为呼吸困难、患侧呼吸音减弱、血氧下降。置管后需立即听诊双肺，必要时床旁胸片确认。王师傅置管后呼吸平稳，未发生此类并发症。血肿：与反复穿刺、凝血功能障碍有关。表现为局部肿胀、皮肤瘀斑、触痛。轻中度血肿可加压包扎（避开气管）；重度血肿需紧急处理（如压迫止血、输血）。感染性并发症：全程防控是关键局部感染：穿刺点周围2cm内红肿、渗液，伴或不伴疼痛。处理：加强换药（必要时取分泌物培养），局部涂莫匹罗星软膏。CRBSI：发热（＞38℃）、寒战，排除其他感染灶，导管血与外周血培养为同一致病菌。处理：立即拔管（必要时保留导管做培养），遵医嘱使用抗生素（如万古霉素），严格执行接触隔离（防止耐药菌传播）。血栓性并发症：动态监测是核心导管堵塞：输液阻力大、回抽无回血。分“血栓性堵塞”（肝素盐水冲管可缓解）和“非血栓性堵塞”（脂肪乳/钙剂沉积，需用尿激酶溶栓）。王师傅曾因输注脂肪乳后未及时冲管，出现导管堵塞，我们用5000U/ml尿激酶封管30分钟后通开。深静脉血栓（DVT）：表现为置管侧肢体肿胀、皮温升高、周径增粗（比对侧＞2cm）。需做超声确认，予低分子肝素抗凝（出血风险高者慎用）。07健康教育健康教育1急危重症患者常因意识不清无法配合，健康教育的重点是“家属赋能”。我习惯用“三句话原则”——“能听懂、记得住、做得到”。2置管期间：告知家属“三不”：不触碰敷料、不调整导管、不自行拔管；“三观察”：观察敷料是否潮湿、穿刺点是否红肿、患者是否抓挠导管。3转运/检查时：指导家属“保护导管”：外出检查时用治疗巾覆盖导管，避免牵拉；转运泵需固定在推床侧面（高度与心脏平齐，防止回血）。4拔管后：告知“按压3~5分钟（凝血异常者延长至10分钟）”“24小时内穿刺点不沾水”“若出现胸闷/呼吸困难立即呼叫”。5王师傅拔管时，他老伴一边帮忙按压穿刺点，一边说：“护士，我都记着呢，回家也不会让他抓脖子。”这种“被信任”的感觉，是护理工作最温暖的回报。08总结总结从凌晨的紧急置管到拔管时的平稳过渡，中心静脉置管护理就像一场“接力赛”——医生完成“起跑”，护士则要跑好“中途”和“冲刺”。这些年，我见过因护理不当导致导管脱出