2025 医学急危重症心脏瓣膜置换护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症心脏瓣膜置换护理课件01前言前言站在监护仪前，看着患者术后逐渐平稳的生命体征，我总会想起那些在心脏外科监护室（ICU）里的日日夜夜。心脏瓣膜置换术，这个被称为“心脏上的精密工程”，不仅考验外科医生的技术，更需要护理团队在急危重症阶段织就一张“安全网”。随着人口老龄化加剧，风湿性心脏病、退行性瓣膜病的发病率逐年攀升，急危重症患者常合并心功能不全、多器官功能障碍、恶性心律失常等复杂情况，手术风险高、术后波动大。作为全程参与的临床护理工作者，我们深刻体会到：从术前风险预判到术后精细管理，从生命体征监测到心理支持，每一个护理环节都可能成为影响患者转归的关键。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享急危重症心脏瓣膜置换患者的全程护理经验。02病例介绍病例介绍2024年12月，我们科室收治了一位68岁的急危重症患者王大爷。他因“活动后气促10年，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”入院。既往有风湿性心脏病史30年，5年前确诊二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，长期口服华法林抗凝，但近半年未规律监测INR（国际标准化比值）。入院时，患者端坐呼吸，双肺底可闻及湿啰音，心率132次/分，房颤律，下肢中度水肿，BNP（脑钠肽）高达8900pg/mL（正常＜100pg/mL），心脏超声提示左房扩大（62mm）、二尖瓣口面积0.8cm²（重度狭窄）、左室射血分数（LVEF）38%（正常＞50%）。经多学科会诊，考虑患者已出现急性左心衰竭，药物治疗难以逆转病情，需急诊行“二尖瓣置换术+左房血栓清除术”。术中见左房内大量附壁血栓（最大直径约2.5cm），成功置换机械瓣后，患者带气管插管转入心脏外科ICU。病例介绍术后6小时，患者出现血压下降（85/50mmHg）、中心静脉压（CVP）15cmH₂O、尿量20mL/h，乳酸4.2mmol/L（正常＜2mmol/L），提示低心排综合征早期。这例患者的急危性、复杂性，正是我们探讨护理要点的典型样本。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“分阶段、多维度、动态化”。术前评估：除了基础生命体征（血压105/65mmHg、SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）），我们重点关注三点：一是心功能状态——患者NYHA心功能分级Ⅳ级（静息状态下气促），LVEF低下，提示术后低心排风险极高；二是血栓与出血风险——长期抗凝但INR波动（入院时1.3，目标值2.0-3.0），左房血栓存在，术后需平衡抗凝与出血；三是器官灌注——下肢水肿、少尿（术前6小时尿量120mL）、血肌酐135μmol/L（正常＜110μmol/L），提示肾灌注不足。此外，患者因反复住院产生焦虑，夜间睡眠仅2-3小时，家属对手术风险认知不足，这也是影响术后恢复的重要因素。护理评估术后24小时关键评估：转入ICU后，我们每15-30分钟评估一次：①循环系统：持续有创动脉血压（ABP）、CVP、心率/律（患者仍为房颤，需关注心室率是否＞110次/分）、心包纵隔引流量（术后前2小时引流量280mL，需警惕活动性出血）；②呼吸系统：气管插管深度（23cm，标记固定）、呼吸机参数（SIMV模式，FiO₂40%，PEEP5cmH₂O）、动脉血气（pH7.35，PaO₂105mmHg，PaCO₂42mmHg）、双肺呼吸音（右肺底少许湿啰音）；③器官灌注：尿量（每小时监测，目标＞0.5mL/kg/h，患者体重70kg，目标＞35mL/h）、末梢温度（四肢凉，毛细血管再充盈时间3秒）、乳酸（术后4小时降至2.8mmol/L，提示组织灌注改善）；④神经状态：呼唤能睁眼，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏，无躁动（RASS评分-1分）。这些评估数据像“动态地图”，为后续护理诊断和措施提供了精准依据。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：低效性呼吸型态与术后机械通气、肺顺应性下降、疼痛抑制咳嗽有关：依据为患者自主呼吸弱（呼吸机辅助频率16次/分）、双肺底湿啰音、咳嗽反射弱（吸痰时仅能轻咳）。心输出量减少与心肌收缩力减弱、低血容量、心律失常有关：依据为术后血压偏低（90/55mmHg）、CVP偏高（14cmH₂O）、尿量少（＜35mL/h）、LVEF低（38%）。潜在并发症：出血/血栓形成与手术创伤、抗凝治疗、房颤相关：依据为术后引流量多（前4小时共450mL）、INR未达标（术后6小时1.2）、左房血栓病史。有皮肤完整性受损的危险与强迫体位（平卧位）、低蛋白血症（白蛋白32g/L）、水肿有关：患者骶尾部皮肤已出现Ⅰ期压疮（局部发红，解除压迫后未消退）。护理诊断焦虑与疾病危重、环境陌生、经济压力有关：患者反复询问“能不能活下来”，夜间频繁睁眼，家属多次要求“用最好的药”。这些诊断环环相扣，需要我们“抓主要矛盾，兼顾次要矛盾”。05护理目标与措施低效性呼吸型态目标：术后24小时内脱机，动脉血气维持正常，肺部感染发生率0。措施：①气道管理：每2小时听诊双肺，按需吸痰（严格无菌操作，吸痰前后给予100%氧2分钟，深度不超过气管插管前端1-2cm），观察痰液性状（患者痰液为白色泡沫样，量少）；②呼吸参数调整：根据血气结果逐步降低FiO₂（术后8小时降至35%）、PEEP（维持5cmH₂O），待自主呼吸有力（呼吸频率18-22次/分，潮气量450-500mL）时过渡到PSV模式（压力支持10cmH₂O）；③疼痛管理：采用静脉镇痛（瑞芬太尼0.1μg/kg/min持续泵入），目标NRS评分≤3分（患者能配合咳嗽）；④肺部物理治疗：每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击），术后12小时开始坐起30（监测血压无下降），鼓励主动咳嗽（双手按压切口辅助）。心输出量减少目标：术后12小时内血压维持95-110/60-70mmHg，CVP8-12cmH₂O，尿量＞35mL/h。措施：①容量管理：根据CVP、ABP、尿量动态调整补液（术后前4小时输入晶体液500mL，胶体液300mL），避免容量过负荷（患者CVP从15降至12cmH₂O）；②血管活性药物应用：泵入去甲肾上腺素0.05μg/kg/min（维持血压）、米力农0.375μg/kg/min（增强心肌收缩力），每30分钟监测血压，调整泵速（术后8小时去甲肾上腺素停用）；③心律失常处理：房颤心室率＞110次/分时，遵医嘱静推胺碘酮150mg（患者心室率控制在90-100次/分）；④保温复温：使用升温毯维持核心温度36.5-37.0℃（低体温会抑制心肌收缩）。出血/血栓形成的预防目标：术后24小时引流量＜500mL，无活动性出血；术后3天INR达标（2.0-3.0），无新发血栓。措施：①出血观察：每小时记录心包纵隔引流量、颜色（术后前2小时280mL，淡红色，无血凝块），若引流量＞100mL/h持续2小时，立即通知医生（患者术后4小时引流量降至50mL/h）；监测血红蛋白（从110g/L降至95g/L，未继续下降）、血小板（120×10⁹/L，正常）；②抗凝管理：术后24小时引流量＜50mL时启动华法林（2.5mg/d），每日监测INR（术后3天INR2.2），指导患者固定时间服药（晨起空腹），避免与维生素K丰富食物（如菠菜、西兰花）同服；③血栓预防：术后6小时开始被动活动双下肢（每2小时1次，每次10分钟），使用间歇性气压泵（每日3次，每次30分钟），观察双下肢周径（双侧对称，无肿胀）。皮肤完整性保护目标：住院期间压疮不进展，出院时皮肤完整。措施：①减压措施：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身1次（左30-平-右30），骶尾部垫硅胶泡沫敷料；②营养支持：术后第2天开始鼻饲高蛋白肠内营养（瑞代，500mL/d，逐步加量），监测白蛋白（术后5天升至35g/L）；③皮肤清洁：每日温水擦浴2次，及时清理汗液、尿液（患者使用成人纸尿裤，每4小时更换），保持皮肤干燥。焦虑缓解目标：患者24小时内焦虑评分（GAD-7）＜10分，家属配合治疗。措施：①个体化沟通：用简单语言解释手术成功（“王大爷，您的新瓣膜已经开始工作了，现在需要慢慢恢复”），展示监护仪上稳定的波形（“看，血压和心跳都在变好”）；②环境适应：减少ICU噪音（关闭不必要的仪器报警音），保持光线柔和，允许家属每日探视1次（10分钟），由护士指导家属说鼓励的话（“爸，我们都在等您回家”）；③心理支持：术后8小时患者清醒后，播放他术前喜欢的戏曲（家属提供），分散注意力；④经济指导：与医保科沟通，明确自费项目，减轻家属顾虑（“大部分费用在报销范围内，我们会尽量用性价比高的药物”）。焦虑缓解这些措施不是“纸上谈兵”，而是根据患者每小时的变化动态调整。比如术后10小时，患者自主呼吸有力，我们立即评估脱机（呼吸频率20次/分，潮气量500mL，PaO₂110mmHg），成功拔除气管插管，他第一句话就是“终于能说话了，谢谢你们”——这是对护理工作最好的肯定。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症瓣膜置换患者的并发症像“隐形炸弹”，需要我们“眼观六路，耳听八方”。结合本例患者，重点关注以下4类：低心排综合征（LCOS）这是术后最凶险的并发症，王大爷术后6小时已出现早期表现（血压低、尿量少、乳酸高）。我们的应对是：①持续监测CI（心脏指数）（目标＞2.2L/minm²，患者术后8小时CI2.5）、混合静脉血氧饱和度（SvO₂＞65%，患者70%）；②优化前负荷（CVP维持8-12cmH₂O）、后负荷（外周血管阻力正常）；③必要时使用IABP（主动脉内球囊反搏）（本例患者经药物调整后好转，未使用）。急性肾损伤（AKI）患者术前血肌酐已升高，术后少尿（＜0.5mL/kg/h）是危险信号。我们每小时记录尿量，监测血肌酐（术后24小时145μmol/L，较前上升但未超过基线1.5倍）、尿素氮（18mmol/L），限制钾摄入（避免香蕉、橘子），必要时准备CRRT（连续性肾脏替代治疗）（本例患者术后48小时尿量恢复至50mL/h，肌酐降至120μmol/L）。瓣周漏与瓣功能障碍机械瓣置换后，若听诊闻及新出现的杂音（本例患者术后心前区未闻及明显杂音）、超声提示瓣周血流信号（术后3天心脏超声未见异常），需警惕瓣周漏。我们每日听诊心脏杂音，观察患者有无突发气促、咯血（本例无），指导患者避免剧烈咳嗽（防止瓣环撕裂）。感染（包括肺部感染、切口感染、心内膜炎）术后3天，患者体温38.2℃（吸收热？感染？），我们立即查血常规（白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞85%）、降钙素原（0.3ng/mL，正常＜0.5）、痰培养（阴性），判断为吸收热，未使用抗生素；每日换药观察切口（胸骨切口干燥，无渗液）；严格手卫生（接触患者前后必洗手），避免交叉感染。每一次并发症的“化险为夷”，都源于“早发现、早干预”的护理警觉性。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸片”，而是“贯穿全程的对话”。我们针对王大爷一家设计了“三阶段教育”：术前（关键：消除恐惧，配合准备）“王大爷，明天手术前我们会给您刮胡子、清洁皮肤，晚上会用少量镇静药帮助睡眠。术后您会带着管子回ICU，可能说不了话，但我们会用写字板和您交流。”同时教会家属：“请准备好宽松的睡衣（开衫，方便穿脱）、防滑拖鞋，术后需要帮他翻身拍背。”术后（关键：康复指导，预防并发症）脱机后，我们示范咳嗽技巧（深吸气→屏气2秒→用力咳嗽），让患者跟练；指导饮食（术后第3天半流质，避免过咸，每日盐＜5g）；强调抗凝重要性：“华法林要每天同一时间吃，漏服不要补双倍，记得每周查一次INR。”出院前（关键：长期管理，定期随访）制作“康复手册”，内容包括：①用药表（药物名称、剂量、时间）；②INR监测日历（标记每周二检查）；③活动计划（术后1个月内每日散步2次，每次10分钟，避免提重物）；④预警信号（突发气促、胸痛、黑便、皮肤瘀斑立即就诊）。最后，我们加了一句：“有任何问题，随时打科室电话，我们24小时在线。”王大爷出院时，拉着我的手说：“闺女，我记着您说的‘每天称体重，体重涨2斤就要找医生’，一定好好配合。”这让我明白：健康教育的本质，是让患者从“被动接受”变为“主动掌控”。08总结总结从王大爷的护理过程中，我深刻体会到：急危重症心脏瓣膜置换的护理，是“技术+温度”的双重考验。我们既要精通监护仪的每一个参数、每一种药物的作用，更要读懂患者眼神里的恐惧、家属话语中