2025 医学急危重症消化科急救护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症消化科急救护理课件01前言前言凌晨三点的监护仪仍在规律地跳动，我站在12床老陈的床头，看着他逐渐平稳的呼吸和趋于正常的血压，悬了8小时的心终于落回原处。这是消化科急危重症护理最常遇到的场景——上消化道大出血患者从失血性休克边缘被拉回。作为从业15年的消化科急救护士，我深知：在急危重症领域，时间以秒计算，护理以“毫米级”精细度推进。2025年，随着人口老龄化加剧与饮食结构变化，消化科急危重症呈现“三高一快”特征：高发病率（如急性上消化道出血年增长率达3.2%）、高死亡率（重症胰腺炎72小时内死亡率仍超15%）、高并发症率（肠梗阻并发肠坏死风险20%）、病情进展快（食管胃底静脉曲张破裂出血患者1小时内出血量可达1500ml）。这些数字背后，是无数个像老陈这样的家庭在生死线上的挣扎。前言急救护理作为急危重症救治的“前哨”与“接力者”，不仅需要熟练掌握胃肠减压、三腔二囊管置管、内镜下止血配合等核心技术，更要具备“动态评估-精准干预-全程追踪”的系统思维。今天，我将以一个真实的上消化道大出血病例为线索，带大家走进消化科急危重症急救护理的全流程。02病例介绍病例介绍我至今记得2024年11月那个暴雨夜。23:15，急救车鸣笛驶入，推床被雨水打湿的边缘还在滴水，患者老陈（68岁，男性）蜷着身子，家属举着的塑料袋里装着咖啡样胃内容物，初步估计量约800ml。“主诉：突发呕血2次，黑便3次，伴头晕、心悸2小时。”我边核对急救单边快速查体：面色苍白如纸，四肢湿冷，桡动脉搏动细弱；血压78/45mmHg（去甲肾上腺素维持中），心率132次/分，血氧92%（未吸氧）；患者意识模糊，对答不切题，能断续说出“有乙肝肝硬化10年，3天前吃了炒花生”。急诊血常规显示：血红蛋白52g/L（正常130-175），血小板68×10⁹/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14），INR1.5；急诊胃镜提示：食管胃底静脉曲张破裂出血（GOV2型），可见活动性喷血。病例介绍这是典型的肝硬化门脉高压并发上消化道大出血，且已进展为失血性休克代偿期。从入院到进入抢救室，我们仅有30分钟“黄金救治窗”——再晚，多器官功能衰竭将不可逆。03护理评估护理评估面对老陈这样的急危患者，护理评估必须“快、全、准”，像扫描机一样同时捕捉生理、病理、心理、社会多维度信息。主观评估症状与主诉：患者意识模糊状态下仍能主诉“心里发慌、眼前发黑”，家属补充“最近1周有乏力、尿少，没敢告诉他，怕他着急”——提示存在慢性肝功能失代偿基础，本次出血可能与粗糙饮食（炒花生）诱发静脉曲张破裂相关。心理状态：老伴攥着患者的手哭着说“他最怕抽血，现在插着管子会不会疼？”，儿子反复问“能救过来吗？花多少钱都行”——焦虑、恐惧、无助交织，需重点关注家属心理状态对患者的影响。客观评估生命体征动态监测：入院时BP78/45mmHg，HR132次/分，CVP3cmH₂O（正常5-12），尿量10ml/h（导尿后）——提示有效循环血容量严重不足；2小时后输注红细胞4U、血浆800ml，BP回升至95/60mmHg，HR110次/分，CVP6cmH₂O，尿量25ml/h——容量复苏初见成效，但仍需警惕再出血。出血程度判断：呕血咖啡样（提示血液在胃内停留时间较长）与黑便交替出现，结合血红蛋白下降速度（2小时内从52g/L降至45g/L），判断为活动性出血未控制。基础疾病评估：乙肝肝硬化病史10年，腹部膨隆（移动性浊音阳性），双下肢凹陷性水肿（+），肝功能Child-Pugh评分B级（总分8分）——提示肝脏合成、代谢功能严重受损，凝血障碍会加重出血风险，腹水也可能诱发感染等并发症。风险预警通过“消化科急危重症风险评估量表（2025版）”评分：年龄68岁（+3分）、肝硬化失代偿（+5分）、活动性出血（+5分）、收缩压＜90mmHg（+4分）、意识改变（+3分），总分20分（≥15分极高危）——需24小时特级护理，每15分钟记录生命体征。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断（按优先顺序排列）：体液不足与上消化道大出血导致有效循环血容量减少有关（首要）：依据为血压下降、心率增快、尿量减少、CVP降低。潜在并发症：失血性休克（已部分发生）、肝性脑病、窒息与持续出血、氨代谢障碍、呕血误吸相关（紧急）：肝硬化患者肠道积血分解产氨增加，易诱发肝性脑病；大量呕血可能堵塞气道。疼痛与胃酸刺激破损黏膜、三腔二囊管压迫有关（需关注）：患者虽意识模糊，但插胃管时出现皱眉、肢体抗拒动作。焦虑（家属）/恐惧（患者）与疾病危重性、环境陌生感、治疗创伤性有关（心理）：家属反复询问“会不会死”，患者清醒后紧抓护士手腕说“我是不是快不行了”。护理诊断营养失调：低于机体需要量与长期肝硬化消化吸收障碍、急性出血期禁食有关（后续重点）：白蛋白28g/L（正常35-55），前白蛋白80mg/L（正常200-400），提示慢性营养不良。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限、针对性”，措施则要“分秒必争、多维度协同”。（一）体液不足——48小时内生命体征稳定，CVP8-12cmH₂O，尿量≥0.5ml/kg/h措施：精准容量管理：建立2条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），一条用于快速补液（乳酸林格液+红细胞+血浆），一条用于血管活性药物（去甲肾上腺素微泵维持）；使用床旁超声评估下腔静脉塌陷指数（塌陷指数＞50%提示需继续补液），避免过量补液诱发腹水或肺水肿。出血控制配合：内镜下套扎止血时，协助摆左侧卧位，准备吸引器（负压-80mmHg）及时清除口咽血液，防止误吸；术后观察套扎部位有无渗血，每30分钟记录胃管引流液颜色（由鲜红→暗红→淡红→澄清为有效）。护理目标与措施（二）潜在并发症——24小时内无失血性休克加重，72小时内未发生肝性脑病、窒息措施：失血性休克预防：每15分钟监测BP、HR、SpO₂，记录呕血/黑便量（使用带刻度的便盆），若出现BP＜90mmHg、HR＞140次/分、意识进行性模糊，立即通知医生并准备输血。肝性脑病监测：每2小时评估意识状态（GCS评分），观察有无扑翼样震颤；予乳果糖30ml口服（鼻饲）酸化肠道，减少氨吸收；限制蛋白摄入（＜0.5g/kg/d），避免血氨升高。窒息预防：床头抬高15-30，头偏向一侧；备好气管插管包于床旁；若患者突然剧烈呕吐，立即用压舌板撑开口腔，用吸痰管（14号）深部吸痰（深度不超过15cm）。疼痛——2小时内疼痛评分（NRS）≤3分措施：三腔二囊管压迫时，鼻腔涂抹液体石蜡，每4小时放气10分钟（遵医嘱），避免黏膜缺血坏死；清醒后指导患者用手势表达疼痛（如“1根手指”代表轻微痛），必要时予哌替啶25mg肌注（需排除肝性脑病）；播放轻音乐（选择患者家属说他“平时爱听的民歌”）分散注意力。（四）焦虑/恐惧——48小时内家属情绪稳定（SAS评分＜50），患者配合治疗（依疼痛——2小时内疼痛评分（NRS）≤3分从性评分≥8分）措施：家属：安排固定护士沟通，每小时告知病情进展（如“现在血压稳定了，出血速度减慢”），用通俗语言解释“为什么不能吃饭”“管子什么时候能拔”；患者：清醒后握住他的手说“陈叔，您现在在抢救室，我们已经帮您止住血了，现在要好好休息”，用他能理解的方式解释“吸的氧气是帮您补能量，手上的针是帮您补血”。营养失调——7天后白蛋白≥30g/L，能耐受流质饮食措施：出血停止48小时后（胃管引流液澄清），予肠内营养混悬液（短肽型）50ml/h泵入，逐步增加至100ml/h；监测血糖（肝硬化易合并糖代谢异常），每4小时听肠鸣音（活跃≥4次/分提示可耐受）；联合营养科制定长期方案：优质蛋白（鱼、蛋）占50%，控制钠盐（＜2g/d）防腹水加重。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症消化科患者的并发症如同“暗礁”，需“眼观六路、耳听八方”。结合老陈的情况，重点关注以下3类：再出血——最凶险的“回头箭”观察要点：呕血再发（鲜红色提示活动性出血）、黑便次数增加（＞3次/天）、HR＞120次/分且与补液量不匹配、血红蛋白24小时内下降＞20g/L。护理：立即禁食水，保持安静（减少活动增加腹压），备血600-1000ml，必要时配合医生行TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）。肝性脑病——最隐蔽的“神经陷阱”观察要点：性格改变（老陈平时开朗，清醒后突然沉默）、计算力下降（让他算“100-7”，3次错误）、睡眠倒错（白天嗜睡、夜间躁动）、呼气有肝臭味。护理：保持环境安静（减少刺激），躁动时使用约束带（松紧要能插入2指），避免坠床；遵医嘱予门冬氨酸鸟氨酸10g静滴降血氨。腹腔感染——最易忽视的“炎症风暴”观察要点：体温＞38.5℃（老陈第3天体温38.9℃）、腹痛加剧（按压腹部患者皱眉）、腹水常规提示白细胞＞250×10⁶/L。护理：严格无菌操作（腹腔穿刺时戴无菌手套），保持腹带清洁干燥；予头孢哌酮舒巴坦2gq8h抗感染，监测C反应蛋白（CRP）变化。07健康教育健康教育“救命是一时，防病是一世。”患者出院前3天，我们开始分阶段进行健康教育，确保“听得懂、记得住、做得到”。疾病知识——打破“无知恐惧”用图片+口头讲解：“您的出血是因为肝脏变硬了，血管像被吹胀的气球，吃硬的东西（比如花生、瓜子）会划破‘气球’。以后吃饭要软、烂、温，像粥、面条、豆腐都可以。”用药指导——避免“自行停药”制作“用药卡片”：“这是恩替卡韦（抗病毒），每天早上空腹吃1片；这是普萘洛尔（降门脉压），饭后吃半片，心跳低于55次/分要停药；利尿剂（螺内酯+呋塞米）要按尿量调，记得每天称体重（增＞0.5kg要加药）。”自我监测——掌握“预警信号”教家属和患者：“如果出现呕酸水、肚子咕噜叫（可能要出血），或者说胡话、手像鸟飞一样抖（可能肝昏迷），要立刻打120，不要等！”心理支持——重建“生活信心”握着老陈的手说：“您看，这次我们一起闯过来了，以后只要按时吃药、好好吃饭，还能抱孙子呢！”联系“肝硬化患者互助小组”，让他出院后每周和病友通电话，减少孤独感。08总结总结从老陈入院时的命悬一线，到出院时能扶着老伴在走廊散步，这23天的急救护理，像一场精密的“生命保卫战”——护士既是“冲锋的战士”（