2025 医学急危重症心脏压塞护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症心脏压塞护理课件01前言前言作为在ICU摸爬滚打了12年的老护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“心脏压塞不是病，是一场与死神抢时间的赛跑。”这句话在我第一次独立参与抢救时，便被血淋淋的现实印证了——那是个32岁的年轻男性，因刀刺伤急诊入院，从送进抢救室到出现意识模糊，仅用了15分钟。心包腔内的积血像无形的手，正一寸寸掐住心脏的“咽喉”。心脏压塞（CardiacTamponade），这个听起来专业的名词，本质是心包腔内液体快速或大量积聚，导致心包内压力升高，心脏舒张期充盈受限，最终引发急性循环衰竭的危重症。据《2024中国急危重症救治白皮书》统计，创伤性心脏压塞的院内死亡率高达34%，非创伤性（如肿瘤、尿毒症、结核）的死亡率虽低，但病情隐匿，易被原发病掩盖，往往发现时已进展至失代偿期。前言对我们护理人员而言，心脏压塞的救治是“分秒必争”的战场：从识别早期症状到配合医生完成心包穿刺，从监测血流动力学变化到预防并发症，每一个护理环节都可能成为患者的“生存转折点”。今天，我将结合临床真实病例，与大家分享心脏压塞护理的全流程经验。02病例介绍病例介绍记得去年冬天值大夜班时，急诊送来了一位58岁的男性患者张叔。他捂着胸口，面色苍白如纸，家属哭着说：“他有肺癌，这两天总说胸闷，今晚突然喘不上气，嘴唇都紫了！”主诉：间断胸闷2周，加重伴呼吸困难2小时。现病史：患者确诊肺腺癌3年，1月前开始规律心包腔灌注化疗（因超声提示心包积液）。2周前出现活动后胸闷，未重视；2小时前静卧时突发呼吸困难，伴烦躁、大汗，不能平卧。查体：BP88/52mmHg（右上肢），HR128次/分，R30次/分，SpO₂89%（面罩吸氧5L/min）；颈静脉怒张（平卧位时颈静脉充盈至下颌角），奇脉（吸气时收缩压下降18mmHg）；心尖搏动减弱，心音遥远；双肺底可闻及细湿啰音。病例介绍辅助检查：床旁超声（POCUS）示心包腔内大量液性暗区（左室后壁后方2.3cm，心尖部1.8cm），右心房舒张期塌陷征（+），右心室收缩期塌陷征（+）；心电图示窦性心动过速，低电压，ST段普遍压低；中心静脉压（CVP）22cmH₂O。治疗经过：立即予高流量吸氧（10L/min）、建立中心静脉通路，遵医嘱予多巴胺2μg/kg/min维持血压。30分钟内完成床旁心包穿刺置管，引流出暗红色不凝血约350ml，术后BP回升至110/65mmHg，HR98次/分，患者自述“胸口压着的石头轻了”。这个病例让我深刻体会到：心脏压塞的护理，从患者入院的第一秒便开始了——观察家属描述的“突然加重”，捕捉查体中的“奇脉”，配合超声医生的“塌陷征”判断，每一个细节都是救命的线索。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，我们首先需要完成系统的护理评估，这是制定后续护理方案的基石。病史与病因评估心脏压塞的病因可分为创伤性（如刀刺伤、医源性损伤）和非创伤性（如肿瘤、感染、自身免疫病）。张叔属于非创伤性中的肿瘤相关性，需重点追问：①原发病史（肺癌分期、治疗方式）；②心包积液的发生时间及进展（2周前出现症状，近期有无化疗）；③是否有抗凝治疗史（排除出血加重可能）。临床表现评估经典“三联征”：贝克三联征（Beck’sTriad）——低血压、颈静脉怒张、心音遥远。张叔入院时BP88/52mmHg，颈静脉怒张明显，心音弱而遥远，完全符合。但需注意，约30%的患者（尤其是创伤性）因代偿性心动过速，可能仅表现为“两联征”或不典型。奇脉：这是重要的早期体征。让患者平静呼吸，用血压计测量：吸气时收缩压下降＞10mmHg（张叔下降18mmHg），提示心包内压力已影响左心室充盈。其他症状：呼吸困难（90%以上患者的主诉）、烦躁（因脑缺氧）、干咳（心包积液刺激气管）、肝大（CVP升高导致淤血）。辅助检查评估床旁超声（POCUS）：是确诊的“金标准”。需关注：①积液量（少量＜100ml，中量100-500ml，大量＞500ml）；②是否存在心脏受压征（右心房塌陷征提示积液量＞200ml，右心室塌陷征提示急性压塞）。张叔的超声显示双房/室塌陷，属于急性大量压塞。血流动力学监测：CVP升高（正常2-6cmH₂O，张叔22cmH₂O），且吸气时CVP不下降（Kussmaul征阳性）；动脉血压呈“锯齿波”（吸气时收缩压显著下降）。心电图：低电压（QRS波振幅＜0.5mV）、电交替（P波、QRS波、T波交替性振幅变化），提示心包积液量大。心理社会评估张叔是肺癌晚期患者，长期受疾病折磨，此次突发压塞让他极度恐惧，反复问：“我是不是不行了？”家属则因经济压力和病情突变，情绪激动。我们需评估患者的心理状态（焦虑/抑郁程度）、家属的支持系统（是否有主要照顾者），这对后续健康教育和心理护理至关重要。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，张叔的主要护理诊断如下：心输出量减少与心包内压力升高导致心室充盈受限有关依据：BP88/52mmHg，HR128次/分，CVP22cmH₂O，超声示心脏受压。气体交换受损与肺淤血、缺氧及呼吸做功增加有关依据：SpO₂89%（吸氧5L/min），R30次/分，双肺底湿啰音。急性疼痛与心包膜受牵拉、心肌缺血有关依据：患者主诉“胸口像压了块石头”，痛苦面容（面部表情量表评分6分）。焦虑与突发危及生命的病情、对预后的不确定感有关依据：患者肿瘤晚期，凝血功能可能异常（术后需监测），免疫功能低下。在右侧编辑区输入内容（五）潜在并发症：心包穿刺术后出血、感染、心律失常与有创操作、肿瘤消耗状态有关依据：患者反复询问“能活吗”，家属哭泣、握患者手的力度明显增大。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张叔的情况，我们制定了以下目标及对应措施：（一）心输出量减少——目标：2小时内血流动力学稳定（BP≥90/60mmHg，HR90-110次/分，CVP≤12cmH₂O）措施：体位护理：取半坐卧位（30-45），减少回心血量，降低心包内压力；避免左侧卧位（可能压迫心脏）。张叔平卧时呼吸困难加重，半坐后自述“能多吸点气”。循环监测：每15分钟记录BP、HR、CVP（有创监测更精准）；观察末梢循环（甲床、耳垂颜色，张叔入院时甲床发绀，2小时后转为淡红）。用药护理：多巴胺从小剂量开始（2μg/kg/min），根据BP调整；避免快速补液（会增加心包内压力），张叔入院后前1小时仅补晶体液200ml。护理目标与措施配合心包穿刺：准备穿刺包、超声机、急救药品（肾上腺素、阿托品）；协助患者取坐位前倾（暴露剑突下穿刺点）；穿刺过程中持续监测ECG（警惕迷走反射），张叔穿刺时出现短暂室性早搏，立即暂停操作，推注阿托品0.5mg后缓解。（二）气体交换受损——目标：1小时内SpO₂≥95%（吸氧5L/min），呼吸频率≤24次/分措施：氧疗管理：先予高流量面罩吸氧（10L/min），SpO₂回升至92%后改为鼻导管5L/min；观察呼吸形态（张叔入院时呈端坐呼吸，30分钟后可间断平卧）。呼吸支持：指导腹式呼吸（“用鼻子深吸，让肚子鼓起来，再用嘴慢慢呼”），降低呼吸做功；必要时准备无创通气（张叔未达指征）。肺部听诊：每小时听诊双肺，记录湿啰音变化（张叔术后2小时湿啰音明显减少）。急性疼痛——目标：30分钟内疼痛评分≤3分措施：非药物干预：分散注意力（与张叔聊他喜欢的钓鱼）、调整体位（半坐卧位减轻心包牵拉）；冷敷心前区（4℃冰袋，每次10分钟）。药物干预：遵医嘱予吗啡2mg静推（缓慢，监测呼吸），张叔用药15分钟后自述“胸口没那么闷了”，疼痛评分降至2分。（四）焦虑——目标：1小时内患者情绪平稳（能配合治疗，家属能平静沟通）措施：患者沟通：用简单语言解释病情（“您的心脏被心包里的液体压到了，我们抽掉液体就会好很多”），强调“已经在处理，您很安全”。家属安抚：带家属到谈话室，用图表说明心包穿刺的必要性（“就像给气球放气，心脏就能正常跳动了”），安排1名家属陪伴（张叔的儿子全程握着他的手）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心脏压塞的并发症可能贯穿救治全程，需“眼观六路，耳听八方”。心包穿刺术后出血观察：穿刺点渗血、心包引流量（正常每小时＜50ml）、血红蛋白变化（张叔术后2小时引流量80ml，查Hb95g/L，未输血）。护理：穿刺点加压包扎（2kg沙袋），避免剧烈咳嗽（予镇咳药）；若引流量＞100ml/h或Hb持续下降，立即通知医生（可能需外科开胸）。心律失常观察：ECG有无ST-T改变、早搏、传导阻滞（张叔术后ECG示窦性心律，偶发房早）。护理：持续心电监护，备好除颤仪；避免低钾（张叔术后查血钾3.2mmol/L，予补钾至4.0mmol/L）。急性肾损伤（AKI）观察：尿量（正常＞0.5ml/kg/h，张叔体重70kg，目标尿量＞35ml/h）、血肌酐（术后24小时查Cr110μmol/L，正常）。护理：记录每小时尿量，避免使用肾毒性药物（张叔未用氨基糖苷类）。感染观察：体温（张叔术后第2天T37.8℃，考虑吸收热）、心包积液常规（白细胞计数＜1000×10⁶/L为非感染性）。护理：严格无菌操作（每日更换引流袋），遵医嘱予抗生素（张叔用头孢曲松预防）。07健康教育健康教育张叔病情稳定后，我们针对他的肿瘤病史和压塞诱因，制定了个性化的健康教育方案。疾病知识宣教用通俗语言解释“心包积液为什么会压到心脏”（“心包像心脏的‘外衣’，里面水太多，外衣就会勒住心脏”）；强调“胸闷加重、不能平卧”是压塞的预警信号，需立即就诊。用药指导重点交代化疗药物的心包毒性（如多柔比星），需定期复查超声（每2周1次）；抗凝药（若有）需监测INR（张叔未用），避免出血。活动与休息急性期绝对卧床（张叔术后3天可床边活动），避免用力排便（予缓泻剂）；恢复期以低强度运动为主（散步10分钟/次，2次/天）。复诊指征教会家属触诊脉搏（异常增快或减慢）、观察颈静脉（平卧位时颈部血管“鼓包”）；出现“呼吸困难、意识模糊”立即拨打120。最后，我握着张叔的手说：“您现在最关键的是和我们一起‘盯着’心包的情况，有问题咱们早发现、早处理，日子还长着呢！”他红着眼圈点头：“护士，我信你们。”08总结总结从张叔的抢救到康复，我更深切地体会到：心脏压塞的护理，是“细节决定生死”的艺术——早识别症状、准评估病情、快配合抢救、细观察并发症、暖心理支持，每一环都环环相扣。作为急危重症