2025 医学急危重症有创通气护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症有创通气护理课件01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着机械通气的患者胸壁随着呼吸机规律起伏，我总想起五年前第一次参与有创通气护理时的紧张——那时我握着气管插管的固定带，手心里全是汗，耳边是监护仪的滴答声，患者因为不适而皱起的眉头像根刺扎在我心上。如今，作为ICU工作十年的责任护士，我愈发明白：有创机械通气不仅是连接生命的“人工肺”，更是一场需要医护患三方共同参与的“生命保卫战”。2025年，随着急危重症医学的发展，ARDS、重症肺炎、严重创伤等需有创通气的病例占比仍在攀升。这类患者病情瞬息万变，从气管插管到呼吸机参数调整，从气道管理到并发症预防，每个环节都考验着护理团队的专业度与细腻度。我曾见过因吸痰不及时导致痰液堵管的惊险，也见证过通过精准护理让患者成功脱机的欣慰。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊有创通气护理的“里子”——那些藏在监护仪数字背后的观察、藏在操作规范里的温度，以及藏在并发症预防中的“未雨绸缪”。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了48岁的张女士。她因“发热伴咳嗽7天，加重伴呼吸困难3天”入院，外院诊断为“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”，转入时已急诊行经口气管插管接有创呼吸机辅助通气。初见张女士时，她的状态让我心头一紧：双颊因缺氧泛着青灰，气管插管胶布固定处皮肤轻微发红，呼吸机显示模式为容量控制通气（VCV），参数设置：潮气量450ml（按理想体重60kg计算，6ml/kg），呼吸频率18次/分，PEEP10cmH₂O，FiO₂60%。动脉血气分析（ABG）提示：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg，乳酸2.1mmol/L——典型的Ⅰ型呼吸衰竭合并轻度酸中毒。她的右手因烦躁挣扎带着约束带，指甲深深掐进掌心，家属在床旁攥着她的左手，眼眶通红地说：“护士，她平时最怕疼了……”病例介绍这是一例典型的ARDS患者，有创通气是挽救生命的关键，但也意味着后续护理将面临气道管理、人机同步、感染防控等多重挑战。03护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯从“人机-患者-环境”三个层面展开：人机匹配度评估首先关注呼吸机参数与患者需求是否匹配。张女士的潮气量按ARDS指南推荐的小潮气量（4-8ml/kg）设置为450ml（6ml/kg），但需动态观察气道峰压（Ppeak）——她的Ppeak为28cmH₂O，平台压（Pplat）25cmH₂O（≤30cmH₂O的安全阈值），暂时符合肺保护策略。同时观察人机同步性：她的自主呼吸频率（f）与呼吸机设置的18次/分基本同步，但偶尔出现“对抗”——表现为吸气时呼吸机送气滞后，她的鼻翼会快速扇动，监护仪显示气道压力波形出现“切迹”。患者整体状态评估呼吸系统：双肺可闻及广泛湿啰音，痰量较多（每日约80ml），痰液呈黄色黏脓性，吸痰时可见套管内附着少量痰痂；经皮血氧饱和度（SpO₂）在FiO₂60%时维持在92%-94%，但深吸痰后短暂降至88%，需调高FiO₂至70%才能恢复。循环系统：心率（HR）105次/分（基础心率70次/分），血压（BP）110/75mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），中心静脉压（CVP）8cmH₂O，提示存在轻度容量不足。神经与营养状态：患者意识模糊（GCS评分10分：睁眼2分，语言3分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射存在；前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期营养摄入不足。心理与社会支持：家属（丈夫和儿子）全程陪护，对呼吸机治疗存在恐惧，反复询问“拔管后还能说话吗？”“会不会留后遗症？”，心理压力较大。环境与管路风险评估病室温度24℃（适宜18-22℃）、湿度50%（适宜50%-60%），略干燥可能增加痰液黏稠度；呼吸机管路为一次性使用，冷凝水收集瓶位于管路最低位，但管路有打折，可能影响通气效率；气管插管深度（门齿距）23cm（经口插管女性通常21-23cm），固定胶布有卷边，存在脱管风险。这一系列评估不是“一次性作业”，而是贯穿整个通气周期的动态过程。比如48小时后复查ABG，PaO₂升至72mmHg（FiO₂降至50%），提示肺氧合改善，但痰培养回报“肺炎克雷伯菌（ESBL+）”，此时评估重点就要转向感染防控。04护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损：与肺实变、肺泡萎陷、呼吸机参数设置相关（依据：PaO₂58mmHg，SpO₂92%）。清理呼吸道无效：与气管插管刺激、痰液黏稠、咳嗽反射减弱有关（依据：每日痰量80ml，痰痂形成，吸痰后SpO₂下降）。有呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险：与人工气道建立、误吸风险、免疫抑制相关（依据：痰培养阳性，意识模糊）。焦虑（家属）/急性意识障碍：与疾病危重性、机械通气不适、环境陌生有关（依据：家属反复询问，患者GCS评分10分）。护理诊断潜在并发症：气压伤、深静脉血栓（DVT）、呼吸机依赖：与高PEEP设置、制动、长期卧床相关（依据：Pplat25cmH₂O，卧床时间＞48小时）。这些诊断不是孤立的，比如“清理呼吸道无效”可能加重“气体交换受损”，而“VAP风险”又会反过来影响氧合。护理时必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施针对张女士的情况，我们制定了“72小时氧合改善、1周内VAP预防达标、2周内启动脱机评估”的阶段性目标，并围绕目标设计了具体措施：优化气体交换：从参数调整到体位管理目标：72小时内PaO₂≥70mmHg（FiO₂≤50%）。动态调整呼吸机参数：每日晨交班后与医生共同评估ABG，逐步降低FiO₂（每2小时降5%，监测SpO₂≥92%）；当Pplat≤25cmH₂O时，尝试将PEEP从10cmH₂O升至12cmH₂O（根据ARDSnet研究，高PEEP可减少肺泡反复开闭损伤）。肺复张（RM）操作：每日1次（10:00）实施控制性肺膨胀（CPAP40cmH₂O，持续30秒），操作前予丙泊酚20mg镇静，操作中密切监测HR、BP（张女士第一次RM后HR从105升至118次/分，暂停3秒后恢复，未出现严重循环波动）。俯卧位通气：每日12小时（8:00-20:00），操作前确认胃管在位（回抽无潴留）、深静脉导管固定良好；翻身后重点观察气管插管深度（由23cm变为22cm，及时调整）、面部受压情况（垫软枕预防压疮），同时增加吸痰频率（每2小时1次）。畅通气道：从“被动吸痰”到“主动湿化”目标：痰液性状转为白色泡沫样，每日痰量＜50ml，吸痰后SpO₂下降幅度＜5%。精细化气道湿化：使用加热湿化器（温度37±1℃，湿度44mgH₂O/L），每日检查湿化罐水位（维持在1/2-2/3）；对黏稠痰液，每4小时予0.9%氯化钠3ml气道内滴注（张女士第一次滴注时出现剧烈呛咳，后续改为“边退管边滴注”，减少刺激）。按需吸痰而非定时：以“出现痰鸣音、SpO₂下降、呼吸机压力报警”为指征，吸痰前予纯氧2分钟（FiO₂100%），吸痰管深度不超过气管插管前端1-2cm（张女士的插管深度23cm，吸痰管插入24cm即可），负压设置为-80--120mmHg（避免过度负压损伤气道）。振动排痰仪辅助：每日3次（10:00、15:00、20:00），频率20Hz，避开胸骨和脊柱，每次10分钟（操作后听诊湿啰音明显减少）。VAP防控：从“无菌操作”到“集束化管理”目标：住院期间VAP发生率为0。床头抬高30-45：使用角度尺每日4次（8:00、12:00、16:00、20:00）测量，防止胃内容物反流误吸（张女士因俯卧位通气时床头无法抬高，改为侧卧位，头部略高于躯干）。声门下分泌物吸引：每2小时用可冲洗气管插管的声门下吸引腔（负压-100mmHg）吸引，记录引流量（张女士每日可引出10-15ml淡血性液体，未出现误吸）。口腔护理“三步法”：先用氯己定棉球擦拭（12:00、24:00），再用软毛牙刷轻刷牙齿（8:00、16:00），最后予西吡氯铵含漱液5ml口腔喷雾（每2小时1次）（操作中发现患者右侧颊黏膜有1处0.5cm×0.5cm溃疡，予重组人表皮生长因子凝胶涂抹，3天后愈合）。人文关怀：从“关注患者”到“支持家属”目标：3日内家属焦虑评分（GAD-7）≤10分，患者GCS评分≥12分。每日“家属沟通时间”：16:00-16:30由责任护士讲解病情（如“今天张女士的氧合指标好转，呼吸机参数调低了”）、示范简单操作（如“如何轻拍她的手背传递信号”），并发放《有创通气患者家属手册》（含呼吸机常见报警处理、探视注意事项）。患者唤醒计划：每日10:00-11:00暂停镇静（丙泊酚从2mg/kg/h降至0.5mg/kg/h），通过“握手指令”（“张姐，捏我手一下”）评估意识，同时播放家属录音（儿子说：“妈，我给你带了最爱的百合香包，等你好起来我们去公园看花开”）——张女士第一次唤醒时，听到录音后眼角有泪，右手虽被约束，仍努力动了动手指。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理有创通气的并发症像“暗礁”，稍有疏忽就可能颠覆整个治疗。在张女士的护理中，我们重点防范了以下3类：气压伤：从“压力监测”到“早期识别”张女士的Pplat始终控制在25cmH₂O以下，但我们仍每4小时听诊双肺呼吸音——第5天查房时，发现左肺呼吸音明显减弱，触诊左侧胸壁有握雪感（皮下气肿），立即报告医生行床旁胸片，确诊为左侧少量气胸（压缩10%）。处理措施：降低潮气量至400ml（5ml/kg），PEEP降至8cmH₂O，持续监测SpO₂（维持92%以上），未行胸腔闭式引流，3天后气胸自行吸收。人机对抗：从“寻找原因”到“精准干预”第3天夜间，张女士突然出现剧烈人机对抗：呼吸频率增至30次/分，呼吸机高压报警（Ppeak35cmH₂O），SpO₂降至88%。我们快速排查原因：首先检查气道（无痰痂堵塞），然后评估镇静（丙泊酚泵速2mg/kg/h，血药浓度达标），最后发现是呼吸机模式不匹配——她的自主呼吸增强，原VCV模式（控制通气）已不适合，立即改为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PSV10cmH₂O），5分钟后对抗缓解，SpO₂回升至94%。DVT：从“机械预防”到“药物预防”张女士卧床第2天开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日18小时（6:00-24:00），双下肢周径测量（髌骨上15cm、下10cm）显示无明显肿胀；第5天D-二聚体升至2.5μg/ml（正常＜0.5μg/ml），予低分子肝素4000IU皮下注射（q12h），同时鼓励家属每日为其做下肢被动活动（踝泵运动50次/侧，q2h）——住院期间未发生DVT。07健康教育健康教育有创通气的健康教育不是“出院前的最后一课”，而是贯穿整个治疗周期的“双向对话”。针对张女士和家属，我们分阶段开展：通气期（住院1-10天）：消除恐惧，建立信任患者：虽然意识模糊，但通过触觉（轻拍手背）、听觉（重复“我们在帮你呼吸”）传递安全感；每次操作前解释（“现在给你吸痰，可能有点难受，坚持30秒就好”）。家属：教会识别“呼吸机黄色报警（如管路打折）”和“红色报警（如脱管）”的区别，强调“不要自行调整机器”；示范“经口气管插管患者的非语言沟通”（如“睁眼表示‘是’，眨眼表示‘否’”），张女士的丈夫后来能通过“眨眼”知道她“喉咙痒”“想翻身”。脱机期（住院11-14天）：指导配合，预防复发当张女士满足脱机条件（自主呼吸试验SBT成功，ABG正常，HR＜110次/分），我们重点教育：01用药管理：强调“即使出院后咳嗽减轻，也要按医嘱完成14天抗生素疗程”。04呼吸训练：指导腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时收紧，5次/组，q2h）。02咳嗽技巧：深吸气后屏气2秒，再用力咳嗽（用手按压切口辅助）。03出院后（出院1-3个月）：随访支持，促进康复出院时发放“有创通气患者康复手册”，包含：复诊计划：出院后1周查肺功能，2周查胸部CT。生活指导：避免去人群密集处（防感冒），饮食以高蛋白（鱼、蛋）、高维生素（新鲜果蔬）为主，每日步行30分钟（分2次）。紧急联络：留下科室电话，注明“出现呼吸困难、发热＞38.5℃立即就诊”。张女士出院时，她丈夫握着我的手说：“以前看电视剧里的呼吸机觉得特可怕，现在才知道，你们护士比我们还上心。”这句话比任何考核评分都让我感动——健康教育的终极目标，不就是让患者和家属从“被动接受”变成“主动参与”吗？08总结总结回顾张女士的护理过程，我最深的体会是：有创通气护理从来不是“机械执行操作”，而是“用专业守护生命，用温度治愈恐惧”。从评估时多问一句“痰液比昨天更黏了？”，到吸痰前多