2025 医学急危重症肢体动脉硬化闭塞护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症肢体动脉硬化闭塞护理课件01前言前言作为急诊科工作12年的护士，我常说：“肢体动脉硬化闭塞症（ASO）不是‘老年病’，而是‘血管的慢性病’。”去年冬天，我科一周内收了3位50岁左右的患者，其中一位货车司机才48岁，因“右足剧痛3天，发黑1天”急诊入院。他攥着我的手说：“护士，我以为脚凉是冻的，贴了暖宝宝不管用，现在疼得睡不着……”那一刻我深刻意识到：ASO的急危重症表现往往被患者忽视，而护理干预的及时性和精准性，直接关系到肢体能否保全、生活质量能否维持。肢体动脉硬化闭塞症是因动脉粥样硬化导致肢体动脉狭窄或闭塞，引起远端组织缺血的疾病。在我国，随着老龄化加剧和代谢性疾病（如糖尿病、高血压）发病率上升，ASO的患病率已从2010年的8.8%升至2023年的12.7%，其中约15%患者会进展为急危重症（如静息痛、溃疡、坏疽）。这类患者不仅承受着剧烈疼痛、肢体功能丧失的痛苦，更面临截肢（我国ASO相关截肢率约为5%-10%）甚至生命危险。前言护理在ASO急危重症管理中扮演“前哨”角色——从入院时的快速评估、疼痛干预，到围手术期的循环监测，再到出院后的康复指导，每个环节都需要护士以“血管守护者”的姿态，用专业和温度为患者争取生机。今天，我将结合本科室2024年收治的1例典型病例，与大家分享急危重症ASO的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍2024年9月15日，56岁的张师傅被家人用轮椅推进急诊科。他面色苍白，右下肢蜷缩，额角挂着汗珠，开口第一句话就是：“护士，脚快疼死了！”主诉：右足持续性刀割样疼痛3天，夜间加重无法入睡；右足背、第5足趾皮肤发黑12小时。现病史：患者有2型糖尿病10年（未规律监测血糖）、高血压8年（间断服药）、吸烟史30年（20支/日）。1月前出现“间歇性跛行”（行走50米即感右小腿酸胀，休息后缓解），未重视；近1周疼痛从“行走痛”发展为“静息痛”，自行热敷后无缓解，反觉足部发凉加重。病例介绍查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP165/100mmHg；右下肢皮温显著低于左下肢（大腿中段以下），右足背、第5足趾皮肤呈青紫色（VAS疼痛评分8分），右足背动脉、胫后动脉未触及搏动；左下肢皮温正常，足背动脉搏动弱（+）。辅助检查：下肢动脉CTA：右股浅动脉中段闭塞（长度约8cm），腘动脉及以下分支显影差；左股动脉斑块形成（狭窄30%）。实验室：空腹血糖12.6mmol/L（↑），糖化血红蛋白8.2%（↑），D-二聚体1.8mg/L（↑），血常规WBC12.3×10⁹/L（↑）。病例介绍诊疗经过：入院后诊断“右下肢动脉硬化闭塞症（FontaineIV期）、2型糖尿病、高血压病3级（极高危）”，予急诊抗凝（低分子肝素）、扩血管（前列腺素E1）、镇痛（羟考酮缓释片）治疗；9月17日行“右股动脉球囊扩张+支架置入术”，术后右足背动脉可触及微弱搏动，皮温较前升高2℃，疼痛评分降至4分。03护理评估护理评估面对张师傅这样的急危重症ASO患者，护理评估需“快而全”——既要快速识别缺血程度，又要全面掌握基础疾病、心理状态等影响预后的因素。缺血程度评估（核心）症状：静息痛（夜间加重）提示严重缺血（FontaineIII期以上）；足部发黑（干性坏疽）为IV期典型表现。需动态观察疼痛性质（是否从“持续性”转为“烧灼样”，警惕感染）、范围（是否向近端蔓延）。体征：皮温：用手背触摸（比体温计更敏感），患侧大腿中段以下较健侧低3-5℃（正常温差≤2℃）。皮肤颜色：从苍白（早期）→发绀（进展期）→黑褐（坏疽），张师傅右足背已呈青紫色，提示组织缺血48小时以上。动脉搏动：足背动脉、胫后动脉触诊（手法：食指、中指指腹轻压，避免过度用力阻断血流），未触及搏动提示动脉闭塞。缺血程度评估（核心）毛细血管再充盈时间（CRT）：按压趾腹至苍白，松开后恢复时间＞3秒（正常≤2秒），张师傅CRT为5秒。基础疾病与危险因素评估代谢异常：糖尿病（血糖控制差）、高血压（血压波动大）是ASO进展的“加速器”。张师傅空腹血糖12.6mmol/L，提示需重点关注血糖管理。生活方式：吸烟（尼古丁收缩血管）、缺乏运动（血流缓慢）是ASO的“帮凶”。张师傅烟龄30年，戒烟教育需贯穿全程。心理社会评估急危重症ASO患者常因疼痛、肢体功能丧失产生焦虑（78%）、抑郁（45%）甚至绝望（12%）。张师傅入院时反复说：“我还得开货车养家，脚废了怎么办？”其妻子因担忧手术风险偷偷抹泪——这提示我们需关注患者及家属的心理需求，及时进行心理干预。04护理诊断护理诊断潜在并发症：缺血性溃疡/坏疽进展、深静脉血栓（DVT）、感染（WBC升高提示炎症反应）。05外周组织灌注无效（右下肢）：与动脉狭窄/闭塞、血流减少有关（足背动脉未触及、CRT延长）。03基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，张师傅的主要护理问题如下：01有皮肤完整性受损的危险：与肢体缺血、神经营养障碍、患者自行热敷（加重组织损伤）有关（右足背已出现青紫色斑块）。04急性疼痛（右下肢）：与动脉闭塞导致组织缺血缺氧、代谢产物堆积刺激神经有关（VAS评分8分）。02护理诊断知识缺乏（疾病管理）：缺乏ASO相关知识（如间歇性跛行的意义、控制血糖血压的重要性）、用药依从性差（未规律监测血糖、间断服降压药）。焦虑：与疼痛、手术风险、预后不确定性有关（患者反复询问“脚能保住吗？”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可实现”，措施需“针对性、可操作”，以下是为张师傅制定的护理方案：1.目标：24小时内疼痛评分降至4分以下，48小时内维持≤3分措施：药物镇痛：遵医嘱予羟考酮缓释片（每12小时1次），联合加巴喷丁（抗神经病理性疼痛），用药后30分钟评估疼痛变化（记录VAS评分）。非药物干预：保持病房安静（夜间噪音＜40dB），抬高床头15（避免下肢下垂加重充血性疼痛）；指导患者听轻音乐（偏好的戏曲）分散注意力。禁忌：严禁热敷（加重组织耗氧）、冷敷（血管收缩），张师傅入院前自行贴暖宝宝，需重点强调“温度干预需遵医嘱”。护理目标与措施2.目标：术后48小时内右下肢皮温较前升高2℃，足背动脉搏动可触及措施：循环监测：每2小时触诊足背动脉（标记位置，避免误差），用红外线皮温仪测量大腿中段、小腿、足背三点温度（记录差值）；观察皮肤颜色（从青紫色转为淡红色提示血流改善）。体位管理：术后平卧位6小时（避免支架移位），6小时后可抬高下肢15-20（促进静脉回流，减轻肿胀），避免腘窝受压（影响血流）。药物辅助：遵医嘱输注前列腺素E1（扩张血管）、低分子肝素（抗凝），观察注射部位有无瘀斑（警惕出血），监测凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）。目标：住院期间右足皮肤无新增破损，坏疽范围不扩大措施：皮肤护理：每日用温水（37-38℃）清洗双足（禁用刺激性肥皂），轻柔擦干（尤其趾间）；坏疽部位用无菌生理盐水纱布覆盖（避免干性坏疽转为湿性），观察有无渗液、异味（感染迹象）。避免外伤：修剪指甲需圆钝（防刺伤），穿宽松棉质袜（避免过紧），禁用热水袋（张师傅反复说“脚凉想暖”，需耐心解释“缺血脚对温度不敏感，容易烫伤”）。营养支持：高蛋白饮食（鱼、蛋、乳清蛋白粉），补充维生素C（促进胶原合成），控制血糖（空腹≤7mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L）——与营养师协作制定糖尿病餐。目标：住院期间右足皮肤无新增破损，坏疽范围不扩大4.目标：患者及家属能复述ASO相关知识，配合完成血糖、血压监测措施：一对一教育：用示意图讲解“血管堵塞→缺血→疼痛→坏疽”的病理过程，强调“间歇性跛行是早期信号，必须及时就医”；用血糖仪演示“指尖采血”，指导张师傅妻子记录血糖日记（空腹、餐后2小时）。用药指导：制作“降压药/降糖药/抗凝药”清单，标注服药时间、剂量、注意事项（如华法林需定期查INR）；用“药物盒”帮助记忆（张师傅文化程度不高，图示比文字更有效）。目标：住院期间右足皮肤无新增破损，坏疽范围不扩大5.目标：患者焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下措施：共情沟通：倾听张师傅“养家压力”的担忧，回应：“您的脚现在血流在慢慢恢复，我们科去年有位和您情况类似的患者，现在能走2公里了。”家属参与：鼓励妻子陪伴，共同观看“ASO成功案例”视频（本科室制作的康复患者采访），请康复患者电话分享经验（张师傅听后说：“他能好，我也能！”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ASO急危重症患者如同“走在钢丝上”，即使积极治疗，仍可能出现以下并发症，需护士“眼尖、手快、心细”：缺血性溃疡/坏疽进展观察：每日用标尺测量坏疽范围（如第5足趾从1cm扩大至2cm），观察边缘是否红肿（感染先兆），触诊周围皮肤是否“软”（提示液化坏死）。护理：坏疽局限者（如仅足趾）可保留，避免过早截肢；若出现湿性坏疽（渗液、异味），需及时联系医生行清创术（张师傅术后第3天足趾边缘轻微红肿，予莫匹罗星软膏外用后缓解）。深静脉血栓（DVT）观察：术后患者因制动、血流缓慢易发生DVT，需监测双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示肿胀；询问“小腿是否有牵拉痛”（Homans征）。护理：术后6小时开始被动踝泵运动（护士辅助），24小时后主动踝泵（每小时10次）；使用间歇充气加压装置（IPC）促进静脉回流；D-二聚体升高者，遵医嘱加用抗凝（张师傅术后D-二聚体2.1mg/L，予低分子肝素0.4mlq12h，未发生DVT）。感染观察：监测体温（＞38.5℃提示感染），坏疽部位渗液做细菌培养（张师傅足趾渗液培养为金黄色葡萄球菌）；复查WBC（术后第2天WBC14.5×10⁹/L，提示感染加重）。护理：严格无菌操作（换药时戴无菌手套），根据药敏结果调整抗生素（张师傅予头孢呋辛钠静滴，3天后WBC降至10.2×10⁹/L）。出血（抗凝治疗并发症）观察：牙龈出血、皮下瘀斑、黑便（消化道出血），监测INR（华法林治疗者目标2-3）。护理：注射低分子肝素时采用“垂直进针、停留10秒”法（减少皮下出血）；指导患者用软毛牙刷，避免抠鼻。07健康教育健康教育“出院不是终点，而是康复的起点。”张师傅出院前，我们为他制定了“3个月康复计划”，重点强调以下内容：疾病认知“脚凉、走路疼”是身体的“求救信号”，一旦出现需立即就诊（避免从间歇性跛行→静息痛→坏疽）。吸烟是“血管的毒药”——张师傅住院期间参加“戒烟小组”，出院时已14天未吸烟（护士送他“戒烟日历”，每天打钩鼓励）。用药管理抗血小板药（阿司匹林）需终身服用，漏服不补（避免过量）；降压药（氨氯地平）需固定时间服用（晨起空腹），监测血压（目标＜140/90mmHg）。降糖药（二甲双胍）随餐服用，随身携带糖块（防低血糖），每周至少测3天血糖（记录成册，复诊时带至门诊）。生活方式运动：每日步行2次（每次10-15分钟，以“轻微酸胀”为限），避免久站/久坐（每1小时活动下肢）；学习Buerger运动（平卧位抬高下肢452分钟→下垂2分钟→平放2分钟，重复5次）。饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、绿叶菜），糖尿病餐需“定时定量”（张师傅妻子学会用“拳头法”控制主食：1拳米饭/餐）。自我监测每日检查双足：颜色（是否苍白/发绀）、温度（左右对比）、有无破损（尤其趾间）；用镜子查看足底（避免遗漏）。每月复诊：查下肢动脉超声（看支架是否通畅）、糖化血红蛋白（控制＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）。08总结总结回顾张师傅的护理过程，我最深的体会是：急危重症ASO的护理，是“技术+温度”的双重考验。从入院时快速评估缺血程度，到围手术期精细的循环监测；从疼痛管理中的“共情沟通”