2025 医学急危重症支气管哮喘护理课件

2025医学急危重症支气管哮喘护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在呼吸内科工作了12年的临床护士，我始终记得第一次独立参与抢救支气管哮喘急危重症患者时的场景——那是个冬夜，120送来了一位28岁的年轻女性，她蜷缩在平车上，呼吸频率超过35次/分，说话只能断断续续吐出单字，口唇发绀如紫樱桃，家属攥着病历本的手直抖：“她有哮喘，平时控制得还行，今天聚餐吃了虾，突然就喘成这样……”那次抢救持续了47分钟，当患者血氧饱和度从78%慢慢回升到95%，我看着监护仪上逐渐平稳的波形，忽然明白：支气管哮喘的“急”与“重”，从不是教科书上的冰冷数据，而是患者每一次挣扎的呼吸、家属每一滴焦虑的眼泪，更是我们护理团队分秒必争的责任。2025年，随着环境变化与过敏因素增多，支气管哮喘的急危重症发病率仍呈上升趋势。这类患者往往起病急骤、病情进展快，若护理不当，可能在数小时内发展为呼吸衰竭甚至死亡。今天，我将结合近3年参与抢救的42例急危重症哮喘病例，以其中一例典型案例为线索，从护理全流程出发，和大家分享我们的经验与思考。02病例介绍病例介绍让我们先回到2024年11月的那个下午。急诊科电话响起：“准备收一位哮喘持续状态患者，男性，45岁，有10年哮喘病史，近3年未规律使用吸入剂，3小时前因接触宠物猫后突发喘息，自行吸入沙丁胺醇4喷无效，120途中已给予地塞米松10mg静推，目前呼吸频率38次/分，血氧85%（鼻导管3L/min），双肺满布哮鸣音，意识模糊。”患者入科时，我立刻注意到他的体位——被迫端坐位，双肩高耸，辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）剧烈收缩，说话完全不能成句，只能用手势比划“憋得慌”。家属补充：“他平时总说‘不发作就不用药’，今天家里来了客人带了猫，劝他离远点他不听……”查体：T36.8℃，P128次/分，R38次/分，BP155/95mmHg（应激性升高），SpO₂82%（面罩6L/min）；口唇及甲床明显发绀，病例介绍双肺可闻及广泛高调哮鸣音，呼气音延长；心率快，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿。血气分析（入院时）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-3mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭合并代偿性酸中毒。这个病例集中体现了急危重症哮喘的特点：有明确诱因（过敏原接触）、未规范治疗（3年未规律用药）、症状进行性加重（常规急救药物效果差）、已出现呼吸衰竭（血气异常）。后续的护理干预，必须围绕这些关键点展开。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的护理评估不能停留在“测生命体征”的表面，而是要像剥洋葱一样，从“症状-病理-心理-社会”多维度分析。主观资料评估症状演变：通过家属补充及患者间断表达（意识模糊前），确认本次发作诱因（宠物猫毛）、初始症状（干咳→胸闷→喘息）、自行用药情况（沙丁胺醇4喷无效）、症状加重时间（接触过敏原后1小时开始加重）。既往史：10年哮喘病史，曾行过敏原检测提示猫毛、尘螨阳性；近3年因“没有发作”自行停用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，仅在“感觉要喘”时用沙丁胺醇；否认高血压、糖尿病等基础病，无吸烟史。心理状态：患者意识模糊前反复说“我是不是治不好了”，家属全程攥着患者的手掉眼泪，反复询问“会不会有危险”，提示患者及家属存在严重焦虑。客观资料评估生命体征与体征：除前文提到的呼吸、心率、血氧异常外，重点观察“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷），这是气道严重阻塞的标志；触诊语颤减弱（肺泡过度充气）；听诊发现哮鸣音虽广泛但音调变低（警惕“沉默肺”前兆——严重气道阻塞导致气流减少，哮鸣音反而减弱，是病情恶化的危险信号）。辅助检查：血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg），血嗜酸性粒细胞计数1.2×10⁹/L（提示过敏因素活跃）；胸部CT示双肺透亮度增高，未见气胸或感染灶（排除其他急重症）；心电图示窦性心动过速（排除心律失常）。高危因素识别结合评估结果，患者的高危因素包括：①未规范使用控制药物（ICS/LABA），仅依赖缓解药物（SABA）；②明确接触过敏原；③已出现呼吸衰竭；④存在焦虑情绪（可能加重支气管痉挛）。这些因素将直接指导后续护理诊断与措施的制定。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合本例患者的评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：气体交换受损与支气管痉挛、黏膜水肿、气道分泌物增多导致通气/血流比例失调有关：依据为PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg，SpO₂持续低于90%（面罩吸氧下）。清理呼吸道无效与气道高反应性、分泌物黏稠、咳嗽无力有关：患者虽有咳嗽动作，但仅能咳出少量白色黏痰，双肺可闻及痰鸣音与哮鸣音叠加。焦虑与呼吸困难、健康状况突然恶化、缺乏疾病控制知识有关：患者意识恢复后自述“当时觉得自己快死了”，家属反复询问预后。潜在并发症：呼吸衰竭（已存在）、气胸、纵隔气肿与肺泡过度充气、用力呼吸导致肺泡破裂有关：患者呼吸频率快、辅助呼吸肌过度用力，需重点监测。护理诊断知识缺乏（特定的）与未接受规范哮喘管理教育、自行停药有关：患者及家属对“哮喘需要长期控制”“缓解药物与控制药物的区别”认知不足。这五个诊断环环相扣：气体交换受损是当前最危及生命的问题，清理呼吸道无效会加重气体交换障碍，焦虑则可能通过神经-内分泌机制进一步诱发支气管痉挛，潜在并发症是病情恶化的“地雷”，而知识缺乏是本次发作的根本诱因之一。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“急则治标，缓则固本”的护理目标：48小时内纠正缺氧及二氧化碳潴留（SpO₂≥95%，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤45mmHg）；24小时内有效排出呼吸道分泌物（能咳出白色稀痰，双肺痰鸣音减少）；48小时内患者焦虑评分（SAS）从65分（重度焦虑）降至50分以下；住院期间无气胸、纵隔气肿等并发症发生；出院前患者及家属掌握规范用药、诱因规避等知识。改善气体交换的护理措施氧疗管理：初始予高流量面罩吸氧（8-10L/min），30分钟后复查血气，若PaO₂仍＜60mmHg且PaCO₂进行性升高（本例入院2小时后PaCO₂升至52mmHg），立即联系医生，予无创正压通气（NIPPV），参数设置：吸气相压力（IPAP）12-16cmH₂O，呼气相压力（EPAP）4-6cmH₂O，目标SpO₂92%-95%（避免过度氧疗抑制呼吸）。药物干预配合：短效β₂受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇5mg+生理盐水3ml雾化吸入，每20分钟1次，连续3次后改为每4小时1次（注意监测心率，本例患者雾化后心率从128次/分升至135次/分，属正常反应）；抗胆碱能药物：异丙托溴铵0.5mg联合雾化，减少气道分泌物；改善气体交换的护理措施糖皮质激素：甲泼尼龙40mg静滴，每12小时1次（抑制气道炎症，需观察血糖变化，本例患者用药第2天空腹血糖6.8mmol/L，予饮食指导后控制）；茶碱类：氨茶碱0.25g缓慢静滴（注意监测血药浓度，本例未出现恶心、心悸等中毒反应）。体位与呼吸训练：协助患者取半坐卧位（床头抬高45），双下肢下垂，减少回心血量，减轻肺淤血；意识清醒后指导腹式呼吸：一手放腹部，一手放胸部，用鼻深吸气（腹部隆起），用口缓慢呼气（缩唇如吹口哨，持续4-6秒），每日3次，每次10分钟。促进呼吸道清理的护理措施湿化气道：雾化后予生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化，稀释痰液；保持病室湿度50%-60%，避免气道干燥。胸部物理治疗：患者意识清醒后（入院6小时后），予叩背排痰：手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击背部，避开脊柱与肩胛骨，每次5-10分钟，叩击后鼓励咳嗽（本例患者叩击后咳出约10ml白色黏痰，双肺哮鸣音明显减弱）。评估咳嗽能力：若患者咳嗽无力（本例入院时咳嗽弱），予按压胸骨上窝刺激咳嗽反射；若痰液仍无法排出，及时报告医生，必要时吸痰（本例未行吸痰，因经上述措施后痰液可自行咳出）。缓解焦虑的护理措施环境支持：保持抢救室安静，减少人员走动；操作前解释“现在给您做雾化，能让您呼吸更顺畅”，避免加重恐惧。情感支持：患者意识恢复后（入院8小时），我握着他的手说：“您现在的情况在慢慢好转，我们一直在监测您的指标，您配合治疗，一定能挺过去。”家属在门外张望时，我出去告知：“他现在血氧稳定了，别太担心，轮流休息，别累着。”认知干预：用简单易懂的语言解释“哮喘发作的原因是气道‘堵车’了，我们用的药就是‘疏通道路’”，减少未知带来的焦虑（本例患者SAS评分入院时65分，48小时后降至42分）。并发症预防措施呼吸衰竭监测：每1小时监测SpO₂、呼吸频率、节律（本例入院前12小时每30分钟测1次）；观察患者意识变化（从模糊→嗜睡→清醒是好转标志，若出现烦躁→昏迷需警惕二氧化碳潴留加重）。气胸监测：重点观察患者是否突发胸痛、呼吸急促加重、一侧呼吸音消失（本例住院期间未出现）；听诊时注意双肺哮鸣音是否对称，必要时复查胸片。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症哮喘的并发症如同隐藏的“暗礁”，稍有疏忽就可能让病情急转直下。结合本例及既往病例，我们总结了以下重点：呼吸衰竭（已存在）护理关键：动态血气分析（入院后每2小时1次，稳定后每6小时1次）；观察“三凹征”是否减轻（本例入院12小时后“三凹征”消失）；注意患者是否从“呼吸费力”转为“呼吸浅慢”（可能是呼吸肌疲劳的表现，需立即报告医生）。气胸/纵隔气肿高危人群：有肺气肿基础、剧烈咳嗽或使用NIPPV的患者（本例因双肺透亮度增高，属于高危）。观察要点：①突发胸痛（患者可能因呼吸困难无法准确表达，需观察痛苦表情）；②一侧胸廓饱满、呼吸运动减弱；③听诊呼吸音减弱或消失；④皮下气肿（触摸颈部、胸部皮肤有“捻发感”）。一旦发现，立即配合医生行胸腔穿刺或闭式引流（本例未发生）。心律失常与缺氧、高碳酸血症、β₂受体激动剂过量有关。需持续心电监护，若出现室性早搏、心动过速（心率＞140次/分），立即减慢SABA雾化频率，并报告医生（本例心率最高135次/分，未处理）。07健康教育健康教育“这次发作给了我一个教训，原来哮喘不是‘不喘就不用药’。”患者出院前的这句话，让我觉得所有的教育都是值得的。针对急危重症哮喘患者，健康教育必须“精准、实用、可操作”，我们的做法是：用药指导：“红瓶”与“蓝瓶”的区别用通俗语言解释：“您平时用的布地奈德福莫特罗（红盖）是‘修管道’的药，每天按时用才能减少气道炎症，预防发作；沙丁胺醇（蓝盖）是‘通管道’的药，只有发作时急救用。就像家里的水管，平时要定期维护（红瓶），堵了再通（蓝瓶）。”指导患者正确使用吸入装置（示范“摇一摇、呼一口气、含住嘴、深吸慢屏气”），并现场考核（本例患者练习3次后掌握）。诱因规避：做自己的“过敏原侦探”结合过敏原检测结果（猫毛、尘螨），制定“环境改造清单”：①不养宠物，避免接触宠物；②卧室不用地毯，每周用防螨床罩；③空调滤网每月清洗；④春季花粉季外出戴N95口罩。提醒患者“发作前的‘预警信号’”（如夜间咳嗽、清晨胸闷），出现时立即用红瓶药，避免加重。自我监测：掌握“呼吸的晴雨表”教会患者使用峰流速仪（PEF），记录“清晨峰流速值”，若低于个人最佳值的80%，提示可能发作，需及时就医；指导家属观察“危险信号”（不能平卧、说话不成句、口唇发绀），出现时立即拨打120。心理支持：“哮喘不是‘绝症’，是‘可控的慢性病’”用成功案例鼓励患者：“我之前护理过一位和您情况类似的患者，现在规律用药3年，没再发作过，还能爬山呢。”建议加入“哮喘患者互助小组”，通过同伴支持减少焦虑。08总结总结回想起本例患者出院时的场景：他站在护士站，手里提着一篮水果，说：“谢谢你们救了我，更谢谢你们教会我怎么和哮喘和平共处。”那一刻，我深刻体会到：急危重症哮喘的护理，不仅是“救命”的技术，更是“救心”的艺术。从前言的紧急场景，到病例的具体分析，从护理评估的抽丝剥茧，到健康教育的用心传递，我们始终围绕一个核心