常见血管外科疾病诊治进展

PAGEPAGE9常见血管外科疾病诊治进展血管外科是临床外科中年轻的学科。虽然用血管全层缝合法重建血流道路始于19世纪末，而在这四十年才有迅速的发展。我国血管外科始于上世纪50年代，近二十多年才有了长足的发展，在某些方面已有自己的特色。如我国在诊治布加氏综合征方面处于国际领先水平，中西医结合治疗脉管炎已倍受国际关注，使我国在国际血管外科领域中具有重要的地位。由于国人膳食结构的改变、生活水平的提高、人口老龄化进程的加速，血管疾病的发病率逐年升高，疾病谱正在逐渐接近发达国家。动脉硬化性疾病的发生率在过去20年中不断上升，病例数已大大超过本来常见的血栓闭塞性脉管炎和多发性大动脉炎，成为危害我国人民健康和生活质量的主要周围血管疾病。深静脉血栓形成的发生率相当高，仍然是血管外科的常见病。中华医学会外科分会血管外科学组于1993年成立以后，不少省市级医院成立了血管外科专业学科，使国内的血管外科病人得到了以前不曾得到的治疗。现将常见血管外科疾病的诊治进展以及我们血管外科已开展的工作作一介绍，与大家共同学习。血管外科疾病分类：血管外科疾病分为：1、动脉疾病；2、静脉疾病；3、动脉和静脉联合疾病；4、淋巴疾病。动脉疾病动脉疾病包括动脉扩张性疾病和动脉狭窄、闭塞性疾病及动脉紊乱性疾病。动脉扩张性疾病按性质分为：A、动脉瘤；B、夹层动脉瘤；C、假性动脉瘤按部位分类为：A、胸腹主动脉；B、内脏动脉；C、颈动脉；D、肢体动脉病因：动脉硬化、Marfan综合征、大动脉炎、外伤好发部位：动脉瘤——腹主动脉；夹层动脉瘤——主动脉；假性动脉瘤——肢体动脉腹主动脉瘤（AAA）AAA是因为动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的永久性扩张或膨出。大多数医师认为腹主动脉直径>3cm就可以诊断为AAA。病因：动脉硬化、Marfan氏综合征（包括动脉中层囊性坏死）和大动脉炎。临床表现：AAA是最常见的动脉瘤。平均发病年龄在60岁以上，男女比例为5：1～7：1。典型症状：自己扪及腹部搏动性包块、腰痛。时有恶心、呕吐、饱胀等压迫症状。直径>6cm的AAA五年破裂率为43％，是其最严重和难以避免的并发症，破裂的最早症状是背痛和腹痛，有的病人表现为虚脱。危险因子：男性、老年、家族史、吸烟、高血压病、高血脂、动脉硬化闭塞症和冠心病。诊断：Duplex、SCTA、MRA、DSA治疗：①、手术治疗：AAA切除、人工血管移植术②、介入治疗：带膜支架人工血管植入术主动脉夹层（ADA）ADA是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。病因：高血压动脉粥样硬化、结缔组织病、妊娠、先天性心血管疾病、损伤、罕见原因（梅毒、心内膜炎、SLE、多发性结节性动脉炎）分型：DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型StanfordA（DeBakeyⅠ、Ⅱ型）、B型（DeBakeyⅢ型）临床表现：①、疼痛（突发性胸及背部持续性撕裂样或刀割样剧痛），②、心脏表现：主动脉瓣关闭不全，舒张期杂音，左心衰，呼吸困难，③、高血压，④、脏器或肢体缺血表现（神经系统、四肢、肾脏、肠缺血），⑤、破裂症状：心脏压塞、胸腔积血、休克、胸痛、呼吸困难、心悸、呕血、咯血检查：①、EKG：无急性损伤改变，血浆心脏酶学正常，②、胸片：主动脉弓增高及外形改变，③、超声，④、CT、SCTA，⑤、MRA，⑥、DSA治疗：①、非手术治疗：镇痛、控制血压（平均动脉压控制在60～70mmHg）、降低心率②、手术治疗：A型（胸外科手术）、B型（血管外科或胸外科手术）③、介入治疗：介入开窗及内支架置入、带膜支架隔绝动脉狭窄或闭塞性疾病急性动脉栓塞是指源于心脏或近侧动脉壁的血栓或动脉硬化斑块脱落或外原性栓子进入动脉，被血流冲向远侧造成远端动脉管腔堵塞，肢体、脏器、组织等缺血的病理过程。房颤为其主要原因。好发部位依次为：股动脉，腘动脉，腹主动脉，髂动脉等分叉处临床表现：6P症：无脉（pulcelessness）、苍白（pallar）、疼痛（pain）、肢体发冷（poikilothermia）、感觉障碍（paresthesia）、运动障碍（paralysis）诊断：①、临床表现，②、彩超，③、动脉造影治疗：①、非手术治疗：保暖、抗凝、溶栓、祛聚、扩血管②、手术治疗：Fogarty导管取栓术慢性动脉狭窄或闭塞是指动脉粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病。主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉、颅外颈动脉等大、中型动脉。临床表现：患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、动脉搏动消失、肢体组织营养障碍、趾或足发生溃疡或坏疽，颅外颈动脉狭窄（>70％）可出现TIA（短暂性脑缺血发作）。Stroke（脑缺血性卒中）特殊检查：节段性测压、彩超、MRA、DSA治疗：①、非手术治疗：降血脂、降血压、降低血液粘滞度、扩血管、中草药②、手术治疗：a、血管旁路移植（人工血管、自体静脉），b、动脉内膜剥除术，c、静脉动脉化手术③、介入治疗：a、经皮腔内血管成形术（PTA），b、激光血管腔内成形术，c、机械性斑块切除术，d、血管内超声血管成形术（超声消融术），e、血管内支架术，f、血管腔内支架型人工血管术动脉功能紊乱性疾病包括：手足发绀、网状青斑、红斑性肢痛症、硬皮病、冷损伤病、损伤后血管痉挛病静脉疾病静脉倒流性疾病（下肢静脉瓣膜功能不全）下肢静脉返流性疾病属于外科特别是血管外科最常见的疾病，以静脉曲张为主要临床表现。既往把下肢静脉曲张归为一种疾病，可是研究表明，下肢静脉曲张分为三大类：A、单纯性下肢静脉曲张，B、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，C、交通支静脉瓣膜功能不全。大量静脉造影发现：在下肢静脉曲张中，原发性深静脉瓣膜功能不全占55％以上，单纯性大隐静脉曲张仅占17％，深静脉血栓后综合征占24％。诊断：1、传统的Trendelenburg试验和Perthes试验，2、光电容积描记仪（PPG），3、彩超，4、MRI，5、静脉造影＋Valsalva试验（金标准），最客观反映下肢各静脉的功能。深静脉瓣膜功能按Kistner分为5级（0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级）。造影方法有顺行造影、逆行造影和腘静脉穿刺造影。最常见的是顺行造影。治疗：1、单纯性大（小）隐静脉曲张：、保守治疗：早期轻度曲张病人：抬高患肢、穿医用弹力袜、口服药物。大（小）隐静脉高位结扎＋抽剥术＋曲张静脉团块切除术：创伤大，切口多而长，恢复慢，并发症多，不美观。大（小）隐静脉高位结扎＋点状抽剥＋经皮浅静脉连续环形缝扎术（PCCS）。创伤相对较小，恢复较快，基层医院比较适合开展。大（小）隐静脉高位结扎，小切口交通支结扎，曲张静脉分段注射硬化剂加压包扎术。复发率较高，常需反复注射，并发症较多。临床较少使用。电凝术：微创，但副损伤可能较大。Trivex刨吸术，针对曲张的静脉团的微创治疗。易致皮下大血肿。激光灼闭术：是目前已有的方法中最微创、操作简便、并发症最少、效果最好的一种治疗方法。适合于轻、中及部分重度曲张的病人。我科用该方法治疗50例各型静脉曲张病人，仅早期病例出现皮肤点状灼伤（换药一个多月后痊愈）。所有病人均取得满意疗效，目前无一例复发。B超复查大隐静脉均完全闭合。方法简介：2、交通支瓣膜功能功能不全①、小切口交通支静脉结扎术：术前超声准确定位②、腔镜下交通支结扎术：深筋膜下所有交通支超声刀或电凝切割，或用可吸收夹夹闭。费用大，操作较困难，易产生皮下气肿。3、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全对于KistnerⅡ、Ⅲ、Ⅳ级患者，需行深静脉瓣膜修复手术。对于0～Ⅰ级患者可不作修复手术。治疗方案：瓣膜外修复术股静脉瓣膜环缩术（戴戒术）静脉外瓣膜缝窄术腘静脉外肌袢“U”形成形术瓣膜内修复术。易致下肢深静脉血栓形成瓣膜内成形术股静脉瓣膜移位术股静脉瓣膜移植术静脉回流障碍性疾病包括下肢深静脉血栓形成及其后遗症。Cockett综合征，下腔静脉血栓阻塞综合征及Budd－Chiari’s综合征下肢深静脉血栓形成（DVT），常见病。病因：血管壁损伤，血流异常，血液成分改变。体内淤血——抗凝——纤溶三个系统在正常情况下处于平衡状态，任何使凝血功能增强，抗凝——纤溶作用抑制的因子都将促进血栓形成。易感因素：年龄：见于任何年龄。随着年龄增大，发病率逐步增高。80岁较30岁人群高30倍。制动。静脉血栓史。恶性肿瘤。手术（尤其是骨科手术后）。创伤。原发性血液高凝状态。产后。口服避孕药。血型（A型）人种（欧洲人高）中心静脉插管。肠炎。SLE。其他（肥胖，下肢静脉曲张，心功能不全）两大主要并发症：肺栓塞：发生在血栓形成早期和治疗过程中。静脉血栓后遗症：发生在静脉血栓形成后，静脉瓣膜功能破坏。出现下肢肿胀，色素沉着，皮肤湿疹、溃疡等淤血症状。临床表现。患肢肿胀，张力高，非凹陷性水肿，皮色泛红，皮温高，可出现水泡。疼痛和压痛：Homans征阳性。浅静脉曲张。“股青肿”辅助检查：容积描记法。彩超静脉造影MRV放射性核素检查D——二聚体（D-dimer）浓度测定。治疗：急性下肢深静脉血栓形成Ⅰ，非手术治疗：一般处理：抬高患肢，穿弹力袜（或弹力绷带）抗凝治疗：肝素低分子肝素华法林溶栓治疗：尿激酶（UK）局部溶栓：A.患肢足背静脉注射。B.静脉导管灌注。C.动脉导管灌注。全身溶栓。扩血管药物。降纤药物祛聚抗炎Ⅱ，手术治疗。适应征：①发病时间不超过5天，最好在72h内。②髂股静脉血栓。“股青肿”。手术方法：静脉切开，Fogarty导管取栓，远端挤压排栓。Ⅲ，下腔静脉滤器置放术（永久性滤器和临时滤器）适应征：①早期近心端静脉有大的漂浮血栓团块，②有抗凝禁忌的，③抗凝过程中出现严重出血的，④正规抗凝治疗过程中仍发生肺栓塞的，⑤多次发生肺栓塞的，⑥需行手术取栓的Ⅳ，DVT治疗方案当急性DVT诊断确立后，需决定选择手术取栓或导管直接溶栓。存在手术高危因素的患者，如无溶栓禁忌症，应首选导管直接溶栓：如果病情向股青肿、静脉性坏疽或筋膜室综合征发展趋势，则应选择取栓术。溶栓治疗需要时间将丢失治疗时机。对于早期股白肿的年轻健康患者应选取栓术且不求附加暂时AVF。如果血栓范围局限则可选择导管直接溶栓，或病程已相对较长，导管直接溶栓比取栓术的效果可能较好（病程分别为10d、5d）。如果溶栓效果不理想，则应尽早改行取栓术。对于高龄、患有严重疾病，处于久坐状态，无肢体静脉坏疽危险患者，则仅用抗凝治疗。B、慢性下肢静脉阻塞的治疗机械物理治疗药物治疗：华法林、肠溶阿斯匹林、丹参腔内介入治疗：球囊扩张、支架植入手术治疗：暂时性动脉瘘（AVF）自体或人工血管旁路移植术大隐静脉——腘静脉旁路术耻骨上静脉旁路术股－腔、髂－腔、腔－房静脉人工血管旁路术布－加氏综合征（Budd－ChiariSyndrome，B－CS）B-CS是指肝静脉和（或）下腔静脉肝段血流受阻引起的常有下腔静脉高压症的肝后型门静脉高压症。（1）病因：血栓隔膜肿瘤（2）临床表现：a、急性型：腹水、肝肿大、MOSFb、亚急性型：顽固性腹水、肝脏肿大、下肢浮肿c、慢性型：下腔静脉怒张、腹水、脾肿大、颈静脉怒张、食管静脉曲张、下肢皮肤色素沉着、溃疡。（3）诊断：a、实验室检查b、超声c、血管造影d、CTe、MRIf、肝穿刺活检（4）治疗A非手术治疗：支持治疗抗血小板、抗凝血和溶血栓治疗控制腹水救治食管、胃底静脉出血治疗肝肾综合征血管腔内治疗：隔膜穿刺、球囊扩张B手术治疗改良脾肺固定术经右心房手指破膜术隔膜切除术各种旁路移植术髂静脉受压综合征（Cockett综合征）位于髂动脉和椎骨之间的髂总静脉受外源性压迫，从而造成静脉内病理改变，静脉回流受阻。症状：不明原因的水肿，好发于青年和中年健康女性，轻至中度下肢水肿，少数有继发性腿部疼痛，以左侧好发。检查：下肢静脉造影治疗：直接解除髂静脉受压和腔内阻塞的手术：a髂静脉松解成形术bSilaslic桥式垫手术c髂动脉移位术d筋膜悬带术e椎骨前突部分切除术②血管搭桥旁路转流手术：a大隐静脉耻骨上转流术b髂外下腔静脉搭桥转流术（人工血管）③腔内介入手术：球囊扩张支架植入术三：动静脉联合疾病动静脉同时损伤：紧急的暂时性止血与血管重建手术动静脉瘘：1先天性动静脉瘘：以手术治疗为主，包括根治性切除术、分支结扎术、近端动脉结扎术、动脉内栓塞术和姑息性手术2后天性动静脉瘘（外伤引起）：手术方法有闭合性手术和血管重建术（三）血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症和闭塞性改变，主要侵犯四肢中小动静脉，以下肢血管为主，常发生于青壮年男性，以吸烟者为主。1临床症状：（1）疼痛，尤以夜间为甚（2）感觉和色泽改变（3）游走性血栓性浅静脉炎（4）营养障碍性变化2临床分期第一期局部缺血期第二期营养障碍期第三期坏死期3治疗（1）一般治疗：戒烟患肢锻炼（2）药物治疗：a中医中药b前列腺素E(PGE1)治疗：舒张血管，抑制血小板聚集c其他扩血管药物：妥拉苏林、烟酸、硫酸镁d抗生素和镇痛药e低分子右旋糖酐（3）硬膜外留置导管持续麻醉3－5天（4）高压氧疗法（5）针灸疗法（6）手术治疗a腰交感神经切除术或化学腰交感神经切除术b动脉重建术c大网膜移植术d分期动静脉转流术清创和截肢脉管肿瘤四淋巴水肿（一）病因和临床分类1非炎性淋巴水肿