2025 医学急危重症重症重症丙肝急危重症护理课件

2025医学急危重症重症重症丙肝急危重症护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，丙型肝炎（HCV）的防治早已不是“小众课题”——世界卫生组织2023年数据显示，全球仍有5800万人慢性感染HCV，其中约30%可能进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌。而“急危重症丙肝”，特指因HCV感染引发的急性肝衰竭（ALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）或肝硬化失代偿期等危及生命的状态，这类患者往往合并肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等多重并发症，病情进展迅猛，死亡率高达40%-60%。作为临床护理工作者，我深刻体会到：在急危重症丙肝的救治中，护理绝不是“辅助角色”，而是与医疗、检验、药学团队共同构筑的“生命防线”。从患者被推进抢救室的第一刻起，我们既要精准监测生命体征的细微变化，又要兼顾患者的心理安抚；既要执行复杂的用药方案，又要预判潜在并发症的风险。这份课件，既是我近十年在重症肝病科积累的经验总结，也是对“以患者为中心”护理理念的再实践——我们不仅要“救命”，更要“护人”。02病例介绍病例介绍记得2024年深秋的一个夜班，急救车呼啸着送来了45岁的张先生。他是一名货车司机，有15年丙肝病史，因“反复乏力、腹胀3月，意识模糊12小时”入院。家属哭着说：“他总觉得丙肝治好了就没事，最近半年没复查，还偷偷喝了几次酒……”入院时评估：生命体征：T38.2℃，P118次/分，R24次/分，BP90/55mmHg（休克血压）；意识状态：昏睡，呼之能应但回答不切题，扑翼样震颤（+）；皮肤黏膜：全身皮肤黄染（重度），可见肝掌、蜘蛛痣，双下肢凹陷性水肿（++）；腹部体征：蛙状腹，移动性浊音（+），肝区叩击痛（+）；病例介绍实验室检查：总胆红素（TBIL）456μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素（DBIL）289μmol/L，ALT890U/L，AST1200U/L，凝血酶原活动度（PTA）28%（＜40%提示肝衰竭），血氨120μmol/L（正常9-33），HCV-RNA5.2×10^6IU/mL（高病毒载量）；影像学：腹部CT提示肝硬化、脾大（厚5.8cm）、腹腔大量积液（最深约8cm）。初步诊断：慢性丙型肝炎（基因1b型）、慢加急性肝衰竭（ACLF）、肝性脑病（Ⅱ期）、肝硬化腹水（大量）、低血容量性休克（代偿期）。这个病例像一把“标尺”——它集中体现了急危重症丙肝患者的典型特征：基础肝病未规范管理、诱因明确（饮酒）、多器官功能受累、病情进展与患者认知不足直接相关。而我们的护理，也将围绕这些特征展开。03护理评估护理评估面对急危重症丙肝患者，护理评估必须“快、准、全”。所谓“快”，是指在患者入院30分钟内完成初步评估并启动干预；“准”，是要抓住关键指标（如意识、凝血、尿量）；“全”，则需覆盖生理、心理、社会多维度。健康史评估No.3现病史：重点追问“诱因”——是否有感染（如自发性腹膜炎）、饮酒、劳累、自行停药（尤其是DAA药物）、消化道出血等；张先生的诱因明确：未规律抗病毒治疗（近1年未复查HCV-RNA）+近期2次饮酒（每次约200ml白酒）。既往史：慢性丙肝病史时长、是否接受过干扰素或DAA治疗（张先生5年前曾用索磷布韦+维帕他韦治疗3个月，因“症状缓解”自行停药）、是否合并糖尿病/高血压等基础病。个人史：职业（长期久坐、饮食不规律）、饮酒史（日均酒精量＞80g持续10年是肝硬化高危因素）、输血史（张先生20年前因车祸输血400ml，可能为HCV感染途径）。No.2No.1身体评估意识状态：采用West-Haven分级（0-4级），张先生入院时为Ⅱ级（昏睡但可唤醒，言语不清）；需每2小时复查，警惕进展为Ⅲ-Ⅳ级（昏迷）。01黄疸程度：观察巩膜、皮肤黄染范围（张先生全身黄染，提示胆红素代谢严重障碍），结合TBIL值动态监测（目标：每周下降≥30%）。02腹部体征：测量腹围（入院时102cm）、记录24小时尿量（入院前24小时仅300ml，提示肝肾综合征风险）、触诊肝脾大小（张先生肝浊音界缩小，提示肝细胞大量坏死）。03出血倾向：观察牙龈/鼻腔有无渗血、皮肤有无瘀斑（张先生双下肢散在瘀点），监测PTA（＜20%时需警惕消化道大出血）。04心理社会评估急危重症丙肝患者常伴随“病耻感”（因可能的输血/不洁注射史）、“绝望感”（对肝衰竭预后的恐惧）和“经济压力”（DAA药物、人工肝治疗费用高昂）。张先生的妻子哭着说：“他总觉得丙肝是‘治不好的病’，怕花钱才停药……”这提示我们：心理护理需贯穿始终，既要安抚患者，也要疏导家属。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，急危重症丙肝患者的护理诊断需紧扣“器官功能支持”“并发症预防”“身心整体照护”三大核心。以张先生为例，我们的护理诊断如下：21.意识障碍与血氨升高、中枢神经毒性物质蓄积有关（依据：血氨120μmol/L，West-HavenⅡ级）。32.潜在并发症：上消化道出血与门脉高压性胃底食管静脉曲张、凝血功能障碍有关（依据：肝硬化病史，PTA28%）。43.体液过多与门脉高压、低白蛋白血症（入院ALB28g/L）、钠水潴留有关（依据：大量腹水、双下肢水肿）。54.营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、消化吸收功能障碍、肝细胞代谢障碍有关（依据：3月内体重下降8kg）。护理诊断5.焦虑与病情危重、经济压力、预后不确定有关（依据：家属反复询问“还能活吗”“治疗要花多少钱”）。这些诊断不是孤立的——意识障碍可能因出血（肠道积血分解产氨）加重，体液过多可能诱发腹腔感染（进而加重肝损伤），而焦虑则可能影响患者依从性（如拒绝灌肠降氨）。因此，护理措施需“环环相扣”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“72小时急救期-2周稳定期-出院前过渡期”的分层目标，核心是“稳生命、防恶化、促康复”。目标1：72小时内患者意识状态改善至West-Haven0-Ⅰ级，血氨降至＜80μmol/L措施：①保持呼吸道通畅（取侧卧位，备好吸痰器）；②限制蛋白质摄入（急性期＜0.5g/kg/d，以植物蛋白为主）；③降氨治疗护理：乳果糖口服（30mltid，观察排便次数，目标每日2-3次软便），门冬氨酸鸟氨酸静滴（监测滴速，过快可致恶心）；④清洁肠道：生理盐水+白醋（pH5-6）保留灌肠（禁用肥皂水，避免碱性环境促进氨吸收），每日2次；⑤监测血氨（每8小时1次）、电解质（重点关注血钾，低血钾可诱发肝性脑病）。护理目标与措施目标2：住院期间无消化道出血发生（或出血时30分钟内控制）措施：①预防性用药：遵医嘱予质子泵抑制剂（如埃索美拉唑40mgqd）、非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔10mgbid，监测心率＞55次/分）；②饮食管理：急性期禁食，稳定后予温凉流质（温度＜40℃），避免粗糙、坚硬食物（如坚果、带刺鱼肉）；③观察出血迹象：每4小时观察呕吐物、大便颜色（咖啡样/黑便提示出血），监测血红蛋白（每12小时1次）；④急救准备：床旁备三腔二囊管、生长抑素泵（如奥曲肽25μg/h持续泵入），出血时立即头偏向一侧、禁食、建立双静脉通道（一路扩容，一路止血）。目标3：2周内腹围减少5-8cm，24小时尿量＞1500ml护理目标与措施措施：①限制钠水摄入（钠＜2g/d，水＜1000ml/d，包括输液量）；②利尿剂使用护理：螺内酯（100mgbid）+呋塞米（40mgbid），监测体重（每日晨起空腹测，目标减重＜0.5kg/d）、尿量（每小时记录，警惕尿量＞200ml/h导致电解质紊乱）；③腹腔穿刺护理：大量腹水时协助医生行治疗性穿刺（每次放液＜3000ml），术后观察穿刺点渗液、血压（防腹压骤降致休克）；④抬高双下肢（15-30），促进静脉回流；⑤补充白蛋白（每日10-20g静滴），输注后30分钟予呋塞米，增强利尿效果。目标4：住院期间体重稳定，ALB升至35g/L以上护理目标与措施措施：①营养评估：使用MNA-SF量表（微型营养评估简表），张先生得分为8分（中度营养不良）；②肠内营养优先：待意识改善后，予高热量（30-35kcal/kg/d）、高维生素（B族、C族）、低脂（＜30%总热量）流质（如营养混悬液1.5kcal/ml，50ml/h泵入）；③肠外营养补充：葡萄糖（100-150g/d）+支链氨基酸（如肝安注射液250mlqd，避免芳香族氨基酸升高诱发脑病）；④食欲护理：餐前口腔护理（生理盐水漱口），播放轻音乐，少量多餐（每日6-8餐）。目标5：患者及家属焦虑评分（GAD-7）从入院时15分（中重度）降至7分以下护理目标与措施措施：①信息透明化：用通俗语言解释病情（如“肝现在像累坏了的机器，我们帮它休息、排毒素”），避免使用“肝衰竭”“死亡率”等刺激性词汇；②家属参与：每日15分钟“家属沟通会”，展示腹围缩小、血氨下降等积极指标；③心理支持：联系医院社工，协助申请大病救助（张先生后续通过“丙肝患者援助项目”减免了40%的DAA药费）；④榜样力量：请康复患者录制视频（如“我当时和你一样重，现在能自己做饭了”），增强信心。这些措施的落实，需要护理团队“分秒必争”。记得张先生入院第3天凌晨，他突然躁动，我发现他试图拔鼻饲管——这是肝性脑病加重的信号！立即复查血氨升至140μmol/L，紧急加用了一支门冬氨酸鸟氨酸，并调整乳果糖剂量至45mltid。3小时后，他逐渐安静，血氨降至110μmol/L——这就是护理评估与干预的“黄金时间”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症丙肝的并发症如同“多米诺骨牌”，一个处理不当可能引发连锁反应。我们总结了三大“高风险并发症”，需重点防范。肝性脑病（HE）观察要点：①意识变化（从嗜睡到昏迷的动态进展）；②行为异常（如随地便溺、计算力下降）；③生命体征（呼吸深大提示代谢性酸中毒，可能加重HE）；④血氨、电解质（低钾/碱中毒是HE诱因）。护理关键：除了前文提到的降氨、限蛋白，需特别注意“诱因控制”——如及时处理感染（自发性腹膜炎时，腹水白细胞＞250×10^6/L需用头孢噻肟）、纠正电解质紊乱（补钾时见尿补钾，浓度＜0.3%）。上消化道出血（UGIB）观察要点：①呕血/黑便（颜色越红、量越大，出血越急）；②循环状态（心率＞120次/分、收缩压＜90mmHg提示休克）；③血红蛋白（每下降10g/L约失血400ml）；④肠鸣音（活跃提示肠道仍有出血）。护理关键：出血时“四步走”——保持气道（头偏一侧防误吸）、快速补液（先晶体后胶体，维持CVP5-12cmH₂O）、药物止血（生长抑素首剂250μg静推，后250μg/h泵入）、准备内镜/介入（出血后24小时内胃镜止血成功率＞90%）。肝肾综合征（HRS）观察要点：①尿量（＜0.5ml/kg/h持续6小时）；②血肌酐（＞133μmol/L且排除肾前性/肾性因素）；③尿钠（＜10mmol/L，提示肾灌注不足）；④肾功能变化（每日监测Cr、BUN）。护理关键：①避免肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；②维持有效循环血容量（白蛋白+特利加压素2mgq6h，提升平均动脉压＞75mmHg）；③血液净化支持（连续性肾脏替代治疗CRRT，清除炎症因子、维持水电解质平衡）。张先生住院期间，我们曾在第5天发现他尿量骤降至20ml/h，Cr升至180μmol/L——这是HRS早期信号！立即联合肾内科启动CRRT，同时调整特利加压素剂量至3mgq6h。3天后，尿量恢复至100ml/h，Cr降至130μmol/L——这正是“早发现、早干预”的意义。01030207健康教育健康教育急危重症丙肝的护理，从不是“出院即终止”。我们的目标是让患者从“被动治疗”转变为“主动管理”，降低再入院率。住院期教育（重点：依从性）用药指导：“DAA药物必须按时吃，漏服1次可能让病毒反弹！”（张先生的教训就是自行停药）；解释药物副作用（如索磷布韦可能引起头痛，需监测）；饮食口诀：“三高一低”——高糖（补充能量）、高维生素（保护肝细胞）、高纤维（通便降氨）、低蛋白（急性期）/优质蛋白（稳定期）；自我监测：“每天称体重（晨起空腹）、记尿量（用带刻度的尿壶）、看大便颜色（黑便立即就诊）”。出院后教育（重点：长期管理）复查计划：“出院1个月查HCV-RNA（看病毒是否清除）、肝功能、腹部B超；3个月查胃镜（看静脉曲张程度）；每半年查AFP+腹部增强CT（筛查肝癌）”；01生活方式：“滴酒不沾！”（酒精是丙肝患者的“毒药”）、避免熬夜（肝细胞修复需夜间深度睡眠）、适度运动（如散步30分钟/天，避免剧烈运动）；02心理支持：加入“丙肝患者互助群”（但需筛选正规平台，避免谣言），家属学习“肝性脑病早期识别”（如患者突然话多/沉默、计算错钱）。03张先生出院时，我给他写了张“小卡片”，正面是“每日必做”（吃药、称体重、记尿量），背面是我的手机号：“有问题随时打，哪怕半夜。”后来他告诉我，这张卡片他一直贴在冰箱上——健康教育，需要温度。0408总结总结从张先生的案例中，我深刻体会到：急危重症丙肝的护理，是“技术+温度”的双重考验。我们既要熟练掌握肝性脑