2025 医学急危重症重症重症低钠血症护理课件

2025医学急危重症重症重症低钠血症护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言去年深秋，我在急诊重症监护室（EICU）值大夜班时，接诊了一位让我至今印象深刻的患者——68岁的张阿姨，因"反复呕吐5天，意识模糊1小时"被120送医。当时她的指尖血氧饱和度只有88%，血压90/55mmHg，最让我心头一紧的是血气分析结果：血钠112mmol/L（正常135-145mmol/L）。那夜，我们团队用了72小时将她的血钠逐步纠正至132mmol/L，期间经历了脑水肿预警、补钠速度调整、家属情绪安抚等多重挑战。这段经历让我深刻意识到：在急危重症领域，低钠血症绝非"小问题"，其隐匿性、进展性及并发症的凶险性，对护理工作提出了极高要求。低钠血症是急危重症患者最常见的电解质紊乱之一，文献显示其在ICU的发生率可达15%-30%，而血钠＜120mmol/L的重度低钠血症死亡率高达50%。这类患者往往合并严重原发病（如脓毒症、心衰、中枢神经系统疾病）或医源性因素（如利尿剂滥用、前言大量补液），临床表现从乏力、恶心到抽搐、昏迷，病情跨度极大。护理作为贯穿诊疗全程的"哨兵"，既要精准识别早期症状，又要动态调整干预策略，更要在补钠治疗中防范"纠正性脑损伤"——这正是我们今天要深入探讨的核心。02病例介绍病例介绍回到张阿姨的案例，她的诊疗过程几乎涵盖了急危重症低钠血症的典型特征，非常适合作为教学模板。基本信息：女性，68岁，退休教师，既往有2型糖尿病（口服二甲双胍）、高血压（规律服用氨氯地平）病史，无肝肾疾病史。主诉：家属代诉"反复呕吐、纳差5天，呼之不应1小时"。据家属回忆，患者5天前因"胃肠型感冒"出现呕吐，每日3-5次，为胃内容物，自服"藿香正气水"无效，近2日仅能少量饮水，未进固体食物。1小时前家属发现其卧床不起，按压眶上神经无反应。入院时查体：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/55mmHg；浅昏迷状态，压眶反射弱，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；四肢肌张力减低，双侧巴氏征阴性；皮肤弹性差，口唇干燥。病例介绍辅助检查：血气分析：pH7.32（正常7.35-7.45），PaO₂85mmHg（正常＞90），PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻18mmol/L（正常22-27），BE-5mmol/L；血生化：Na⁺112mmol/L，K⁺3.0mmol/L，Cl⁻90mmol/L，Glu6.2mmol/L（未达糖尿病高渗），BUN8.5mmol/L（正常2.9-7.1），Cr85μmol/L（正常45-84）；尿常规：尿比重1.010（正常1.015-1.025），尿钠40mmol/L（正常130-260mmol/24h，随机尿＞20提示肾性失钠）；头颅CT：未见明显出血或梗死灶；病例介绍胸部X线：心肺未见异常。初步诊断：重度低钠血症（112mmol/L）、低血容量性休克（代偿期）、代谢性酸中毒、低钾血症。03护理评估护理评估面对这样一位患者，我们首先需要系统地进行护理评估，这不仅是制定护理计划的基础，更是避免遗漏关键信息的"安全网"。病史采集：抽丝剥茧找诱因通过与家属深入沟通（患者昏迷无法自述），我们梳理出关键线索：①呕吐导致消化液丢失（含钠约130mmol/L）；②近5日几乎未进食，钠摄入不足（正常每日需钠4-6g）；③既往高血压用药为氨氯地平（非排钠利尿剂），但患者因"胃不舒服"自行停用降压药3天，排除利尿剂直接影响；④无口渴多饮史（排除原发性多饮）；⑤无头痛、发热（暂不考虑中枢性低钠，如抗利尿激素分泌不当综合征SIADH）。身体评估：从细微处捕捉变化03循环系统：心率增快（110次/分）、血压偏低（90/55mmHg）、皮肤弹性差——符合低血容量表现；02神经系统：昏迷程度（GCS评分8分）、瞳孔反应（迟钝）、肌张力（减低）、病理征（阴性）——提示脑水肿早期，尚未出现脑疝；01急危重症患者的身体评估需"快而准"，重点关注与低钠相关的神经、循环、体液状态：04其他：呼吸频率增快（22次/分）可能为代谢性酸中毒代偿，口唇干燥、尿量减少（入科后2小时仅30ml）提示脱水。实验室检查：动态监测是关键除了入院时的血钠112mmol/L，我们每4小时复查一次血钠（前24小时），同步监测血钾（3.0mmol/L需警惕补钠后血钾进一步下降）、血气（pH7.32提示轻度酸中毒）、尿钠（40mmol/L，结合血容量不足，考虑肾前性失钠）。值得注意的是，尿渗透压（280mOsm/kg）与血渗透压（260mOsm/kg）的比值＞1（正常1-3），支持低血容量性低钠（肾性失钠时尿渗透压常＜血渗透压）。心理社会评估：被忽视的"隐形问题"患者家属因突发病情极度焦虑，反复询问"会不会变成植物人""补钠要多久"，甚至出现争吵（子女因治疗费用意见分歧）。这不仅影响护理配合（如拒绝深静脉置管），更可能因情绪波动影响患者预后。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA-I（2021版）护理诊断标准，梳理出以下核心问题：体液不足（与呕吐致消化液丢失、摄入不足有关）依据：皮肤弹性差、尿量＜0.5ml/kg/h、血压90/55mmHg、血BUN/Cr比值10:1（正常＜20:1，提示肾前性灌注不足）。急性意识障碍（与重度低钠引起脑细胞水肿有关）依据：GCS评分8分、压眶反射弱、对光反射迟钝。有受伤的危险（与意识障碍、肌张力减低有关）依据：昏迷状态、四肢活动能力丧失。潜在并发症：脑疝（与严重低钠导致脑水肿进展有关）依据：血钠＜120mmol/L（重度低钠）、尿钠排出减少（肾前性）、存在低血容量-抗利尿激素（ADH）分泌增加的恶性循环。知识缺乏（家属缺乏低钠血症的病因及治疗配合知识）依据：家属反复询问"为什么不能快速补钠""呕吐为什么会导致低钠"。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可测量、有时限，措施则要紧扣目标，体现"个体化"原则。（一）目标1：24小时内纠正低血容量，血钠每小时上升≤0.5mmol/L，24小时上升≤10mmol/L措施：补液管理：首先补充等渗盐水（0.9%NaCl），前2小时快速输注500ml（监测CVP，入院时CVP4cmH₂O，提示容量不足），之后根据尿量（目标＞0.5ml/kg/h）调整速度（约100-150ml/h）。避免使用低渗液（如5%葡萄糖），防止血钠进一步稀释。护理目标与措施补钠计算：按公式"需补钠量（mmol）=（目标血钠-实际血钠）×体重（kg）×0.6（女性0.5）"，张阿姨体重55kg，目标血钠122mmol/L（24小时上升10mmol），则需补钠量=（122-112）×55×0.5=275mmol（1gNaCl=17mmolNa⁺，故需16.2gNaCl，约1790ml0.9%NaCl）。动态监测：每2小时记录出入量（入量包括输液、饮水，出量包括尿、呕吐物），每4小时复查血钠（前24小时），根据结果调整补液速度（如血钠上升过快，减慢输液；上升过慢，排除是否存在继续失钠）。护理目标与措施（二）目标2：48小时内GCS评分提升至12分以上，意识状态改善措施：脑水肿干预：抬高床头15-30，促进静脉回流；保持呼吸道通畅（患者无自主咳痰能力，予气管插管机械通气，维持PaCO₂35-40mmHg，避免过度通气加重脑缺血）；限制每日总入量（＜前1日尿量+500ml），防止容量过负荷。神经功能监测：每小时评估GCS评分（睁眼、语言、运动反应），观察瞳孔大小（正常2-5mm）、对光反射（迟钝→灵敏为好转）、有无抽搐（低钠可致痫性发作）。目标3：住院期间无跌倒/坠床、皮肤压疮等并发症措施：安全防护：使用床栏（双侧）、约束带（上肢，每2小时松解观察血运），躁动时遵医嘱予咪达唑仑镇静（避免过度镇静掩盖病情）；皮肤护理：每2小时翻身叩背，使用气垫床，骨隆突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料，保持皮肤清洁干燥（呕吐后及时清理）。目标4：72小时内未发生脑疝等严重并发症措施：脑疝预警观察：重点关注意识（突然加深）、瞳孔（一侧散大＞5mm，对光反射消失）、生命体征（血压骤升、心率减慢、呼吸不规则）；紧急处理准备：床头备20%甘露醇（125ml快速静滴）、速尿（20mg静推），一旦出现脑疝迹象，立即通知医生并配合降颅压治疗。目标5：家属3日内掌握低钠血症的基础护理知识措施：分层宣教：用"图示+通俗语言"解释呕吐→失钠→脑水肿的病理链（如"呕吐就像用勺子舀走了身体里的盐分，盐少了，脑子就像吸了水的海绵一样肿起来"）；操作示范：指导家属如何记录呕吐次数、量（用带刻度的容器），如何观察患者意识变化（呼唤名字、轻拍肩膀）；情绪安抚：每日固定时间（如晨间护理后）与家属沟通病情进展（"今天张阿姨的手能轻轻握我的手指了，这是意识好转的信号"），缓解其焦虑。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理低钠血症的并发症可分为"低钠本身导致"和"治疗过程中产生"两类，护理的关键在于"早发现、早干预"。低钠相关并发症：脑水肿→脑疝张阿姨入院时已存在脑水肿（昏迷、瞳孔反应迟钝），我们重点观察：①意识是否进行性下降（GCS从8分降至6分提示加重）；②有无头痛（昏迷患者表现为烦躁、抓头）；③生命体征变化（Cushing反应：血压↑、心率↓、呼吸深慢）。补钠相关并发症：渗透性脱髓鞘综合征（ODS）这是补钠过快（＞0.5mmol/Lh或24小时＞10mmol/L）最严重的并发症，多见于慢性低钠纠正时。张阿姨为急性低钠（5天内发生），虽允许稍快纠正（但仍需控制24小时＜12mmol/L），我们仍严格监测：①有无构音障碍（说话含糊）、吞咽困难（喂水呛咳）；②肢体运动障碍（从肌力减低到瘫痪）；③意识状态（从清醒再次转为模糊）。容量过负荷：心衰/肺水肿补钠过程中需警惕"低血容量纠正后"的容量过负荷（尤其老年患者心功能储备差）。我们每4小时听双肺呼吸音（有无湿啰音）、监测CVP（目标8-12cmH₂O）、观察颈静脉充盈情况（平卧位颈静脉怒张提示容量过多）。实战记录：张阿姨入院第16小时，血钠升至120mmol/L（每小时上升0.5mmol），但出现呼吸频率增快至28次/分，双肺底闻及细湿啰音，CVP14cmH₂O。立即减慢补液速度（从150ml/h降至80ml/h），予速尿20mg静推，30分钟后尿量增加，呼吸频率降至24次/分，湿啰音减少——这正是及时观察到容量过负荷的典型案例。07健康教育健康教育患者意识转清（入院第3天GCS评分13分）后，健康教育需从"家属主导"转向"患者参与"，重点包括：疾病知识：知其然更知其所以然用"问答式"讲解："阿姨，您知道这次生病最主要的原因是什么吗？"引导患者回忆呕吐史，再解释"呕吐会带走身体里的盐分（钠），盐太少了，脑子就会肿起来，所以您才会昏迷"。饮食指导："吃盐"有讲究No.3急性恢复期（血钠＜130mmol/L）：每日钠摄入6-8g（约1.5啤酒瓶盖盐），可适当增加咸菜、腐乳（避免高盐腌制食品）、淡盐水（每日500ml，分多次饮用）；稳定期（血钠≥130mmol/L）：恢复正常饮食（每日钠4-6g），避免长期低钠饮食（如"无盐饮食"控制高血压）；特殊提醒：呕吐、腹泻时，需立即口服补液盐（ORS，含钠90mmol/L），每呕吐1次补充500ml。No.2No.1用药指导：警惕"隐形"失钠张阿姨既往服用氨氯地平（不影响血钠），但需强调：①避免自行停用降压药（血压波动可能诱发呕吐）；②若因其他疾病需用利尿剂（如氢氯噻嗪），需严格监测血钠（每3天复查）；③长期服用二甲双胍（不影响血钠，但需注意呕吐可能导致乳酸堆积）。自我监测：做自己的"第一护理员"教会患者及家属观察"危险信号"：①乏力、恶心（血钠轻度降低）；②头痛、嗜睡（中度降低）；③抽搐、昏迷（重度降低），出现前两项需24小时内就诊，出现第三项立即拨打120。复诊指导：建立"随访档案"出院时发放"低钠血症随访卡"，注明：①复查时间（出院后1周、1月、3月）；②必查项目（血钠、血钾、肾功能）；③责任护士联系方式（方便及时咨询）。08总结总结回顾张阿姨的护理全程，从入院时的昏迷到出院时的自行行走，从家属的焦虑到理解配合，我们深刻体会到：急危重症低钠血症的护理，是"精准评估+动态调整+人文关怀"的三重考验。低钠血症绝不是孤立的"数值异常"，它是机体失衡的"信号灯"——可能隐藏着感染、肿瘤、内分泌疾病等原发病；补钠治疗也不是简单的"升血钠"，而是需要平衡"