2025 医学急危重症重症重症胆管炎护理课件

2025医学急危重症重症重症胆管炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在护士站的窗前，望着楼下银杏叶在秋风里打着旋儿落下，我想起上个月夜班收的那位重症胆管炎患者——58岁的李叔，捂着右上腹蜷在平车上，额头的汗把病号服都浸透了。那是我今年经手的第7例急性重症胆管炎（ACST）病例。作为急危重症护理的“硬仗”，ACST以起病急、进展快、死亡率高著称，尤其在2025年的临床实践中，随着老龄化加剧和胆道结石发病率上升，我们面对的挑战更复杂了。重症胆管炎本质是胆道梗阻基础上的急性化脓性感染，典型的“夏科三联征”（腹痛、寒战高热、黄疸）进展为“雷诺五联征”（加休克、中枢神经抑制）时，患者的生命时钟便进入了“倒计时”。我曾在监护室见过最凶险的一例：患者从入院到出现感染性休克仅用了4小时，血压一度掉到70/40mmHg，瞳孔对光反射迟钝。这让我深刻意识到，护理不仅是“执行医嘱”，更是“早期预警的哨兵”——从体温的细微波动到患者一句“心里发慌”，都可能是病情恶化的信号。前言今天，我想用亲身经历的病例，结合2025年最新的《急危重症胆管炎诊疗与护理专家共识》，和大家聊聊这类患者的全程护理。02病例介绍病例介绍李叔是10月12日晚8点由急诊转入的。主诉“右上腹持续绞痛1天，伴高热、皮肤发黄4小时”。家属说他有胆囊结石病史5年，平时总说“忍忍就好”，直到今天疼得在地上打滚才肯来医院。接诊时，他体温39.8℃，呼吸28次/分，心率125次/分，血压95/60mmHg（比正常值偏低）；皮肤、巩膜明显黄染，右上腹压痛（++）、反跳痛（+），墨菲征阳性；急诊血常规：白细胞22×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞89%；总胆红素186μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素120μmol/L；腹部CT提示胆总管下段结石（直径约1.2cm），肝内外胆管扩张（最宽处约1.8cm），胆囊增大。病例介绍根据“2025版ACST诊断标准”，李叔符合：①胆道梗阻证据（CT示胆管扩张、结石）；②感染中毒表现（高热、白细胞显著升高）；③器官功能不全（血压偏低、心率快提示早期休克）。因此确诊为急性重症胆管炎，立即启动多学科抢救：急诊ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）取石+鼻胆管引流，同时予广谱抗生素（美罗培南）、补液扩容、血管活性药物（去甲肾上腺素）维持血压。术后，李叔转入我科监护。鼻胆管引出深绿色脓性胆汁约200ml，留置尿管监测尿量，右颈内静脉置管监测中心静脉压（CVP）。这时候，护理的“接力赛”才真正开始。03护理评估护理评估面对ACST患者，护理评估必须“快、准、全”，就像给患者做一次“动态扫描”。我习惯从“生命体征-局部体征-实验室指标-心理状态-社会支持”五个维度展开。1.生命体征评估：李叔入科时，心电监护显示：体温39.2℃（术后1小时未降），心率115次/分（仍快），血压105/65mmHg（去甲肾上腺素维持下），呼吸24次/分（浅快）。每15分钟记录一次，发现他的末梢血氧饱和度（SpO₂）在93%-95%（正常≥95%），提示可能存在组织缺氧。2.腹部体征评估：掀开盖被，李叔的腹部稍膨隆，右上腹可见手术穿刺点（ERCP无体表切口），无渗血；触诊时他皱眉说“还是有点胀疼”，但反跳痛较前减轻（从+到±）；叩诊肝区有叩击痛（+），肠鸣音3次/分（正常4-5次），提示肠功能未完全恢复。护理评估3.实验室指标追踪：术后2小时复查：C反应蛋白（CRP）180mg/L（正常＜10），降钙素原（PCT）8.5ng/ml（正常＜0.5），提示感染仍未控制；乳酸（Lac）2.8mmol/L（正常＜2），提示组织灌注不足；血气分析：pH7.32（正常7.35-7.45），BE（剩余碱）-3mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒。4.引流管与体液平衡：鼻胆管每小时引流量约30ml，颜色由脓性转为深绿色（提示感染部分控制），但仍浑浊；尿管每小时尿量40ml（正常≥0.5ml/kg/h，李叔65kg，需≥32.5ml/h），CVP8cmH₂O（正常5-12），提示容量状态尚可，但需警惕感染性休克导致的毛细血管渗漏。护理评估5.心理与社会评估：李叔攥着老伴的手说：“这病是不是没救了？”眼神里全是恐惧；老伴抹着泪说：“他平时舍不得花钱，拖到现在……”经济压力和疾病突发让两人都处于应激状态。这些评估不是“一次性任务”，而是贯穿整个护理过程的动态监测。比如术后6小时，李叔的体温升至40.1℃，心率130次/分，血压又掉到90/55mmHg——这正是感染扩散的信号，我们立即报告医生，调整了抗生素方案。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我为李叔制定了以下护理诊断（按优先级排序）：05体液不足（潜在）：与高热、感染性休克导致的血管通透性增加有关（依据：心率快、乳酸升高）。03潜在并发症：感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）（依据：血压波动、乳酸升高、SpO₂偏低）。02体温过高：与胆道化脓性感染、毒素吸收有关（依据：体温40.1℃，PCT、CRP显著升高）。04急性疼痛：与胆道梗阻、手术刺激有关（依据：患者主诉“胀疼”，VAS评分5分/10分）。焦虑：与疾病突发、担心预后有关（依据：患者反复询问“能不能好”，睡眠差）。06护理诊断这些诊断不是孤立的，比如“体温过高”会加重“体液不足”，“焦虑”会影响心率和血压控制，需要护理措施环环相扣。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可量化、有时限”，措施要“具体、可操作”。针对李叔的情况，我们制定了以下方案：目标1：术后24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常措施：①物理降温：冰袋置于腋窝、腹股沟（避开腹部以免刺激肠道），每30分钟更换位置；温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭大血管走行处；②药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（注意监测出汗情况，避免虚脱）；③动态监测：每1小时测体温1次，记录降温效果；④环境控制：调节室温22-24℃，湿度50%-60%，减少盖被（李叔寒战期除外）。目标2：72小时内未发生感染性休克，乳酸＜2mmol/L，CVP维持6-12cmH₂O护理目标与措施措施：①液体管理：根据CVP、尿量调整补液速度（CVP＜8cmH₂O时快速补液，＞12cmH₂O时减慢），优先补充平衡盐溶液（晶胶比2:1），必要时输注白蛋白（李叔术后6小时CVP7cmH₂O，尿量35ml/h，予快速补液500ml后CVP升至9cmH₂O）；②血管活性药物：去甲肾上腺素微泵维持，每15分钟监测血压，根据血压调整泵速（李叔血压稳定在110/70mmHg左右时，逐渐下调剂量）；③乳酸监测：每2小时查动脉血气，乳酸从2.8mmol/L降至1.5mmol/L时，提示组织灌注改善；④感染控制：确保抗生素按时输注（美罗培南q8h，严格控制输注时间30分钟内），观察鼻胆管引流量、颜色（术后24小时引流量增至300ml，颜色变清亮，PCT降至4.2ng/ml）。目标3：术后4小时内疼痛VAS评分≤3分护理目标与措施措施：①疼痛评估：使用数字评分法（NRS）每2小时评估1次（李叔术后2小时NRS5分，主诉“胀闷感明显”）；②药物干预：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意呼吸抑制，用药后30分钟复查呼吸22次/分，SpO₂96%）；③非药物干预：协助取半卧位（减轻腹部张力），播放轻音乐（李叔喜欢听豫剧，我们用手机放了《穆桂英挂帅》），指导深呼吸（用手按压切口，深吸气4秒、屏气2秒、缓慢呼气6秒）。目标4：住院期间体液平衡，尿量≥0.5ml/kg/h，皮肤弹性良好措施：①出入量记录：使用专用表格，精确记录每小时尿量、鼻胆管引流量、呕吐量（李叔术后24小时入量3500ml，出量2800ml，其中尿量1500ml，鼻胆管引流800ml）；②皮肤观察：每天检查手背、锁骨上窝皮肤弹性（李叔术后第2天皮肤弹性恢复，无干燥脱屑）；③口腔护理：用生理盐水棉球擦拭口腔（李叔高热时口干，每天做4次，避免口腔感染）。护理目标与措施目标5：3天内焦虑情绪缓解，能配合治疗措施：①沟通技巧：蹲在床旁，握着李叔的手说：“您看，体温已经降了，胆汁引流通畅，我们都在想办法。”（避免说“别担心”这种空洞的话）；②家属参与：教会老伴如何用温水帮李叔擦脸、按摩四肢（增加他的安全感）；③信息透明：每天用通俗语言讲解病情（“今天白细胞降了，说明炎症在控制”），用手机给他看鼻胆管引流出的胆汁（“您看，昨天是脓样的，今天清亮多了”）。这些措施执行时，我总想起带教老师说的：“护理不是‘完成任务’，是‘让患者感受到被关注’。”李叔术后第1天，我发现他盯着鼻胆管发呆，就主动解释：“这根管子就像‘小吸管’，把胆管里的脓和石头引出来，等炎症消了就能拔啦。”他点点头说：“原来如此，我还以为要戴一辈子呢。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ACST的并发症就像“隐藏的炸弹”，稍有疏忽就可能引爆。我们重点监测以下4类：感染性休克观察要点：血压＜90/60mmHg（或较基础值下降＞40mmHg）、心率＞110次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、皮肤湿冷、意识模糊（李叔术后8小时曾出现烦躁，我立即摸他的手脚——凉的，赶紧测血压90/55mmHg，报告医生后加快补液并上调去甲肾上腺素剂量，30分钟后血压回升）。护理关键：每15-30分钟监测生命体征，建立两条静脉通路（一条用于扩容，一条用于血管活性药物），保持头高脚低15（增加回心血量）。多器官功能障碍（MODS）观察要点：呼吸频率＞30次/分、PaO₂＜60mmHg（提示ARDS）；血肌酐＞176.8μmol/L（提示肾损伤）；意识障碍、瞳孔不等大（提示脑功能障碍）。李叔术后12小时查肌酐130μmol/L（正常＜115），我们立即控制补液速度，避免容量过负荷，3天后肌酐恢复正常。护理关键：配合医生完善床旁超声（看肾脏血流）、血气分析（看氧合），记录24小时出入量（重点关注每小时尿量）。胆瘘观察要点：腹腔引流管（若有）引出胆汁样液体（＞100ml/天），或患者出现剧烈腹痛、发热（李叔行ERCP无腹腔引流管，但需观察有无腹膜刺激征）。护理关键：指导患者避免突然用力（如咳嗽时按压腹部），观察腹部体征（有无压痛、反跳痛加重）。肝肾功能损伤观察要点：黄疸加深（总胆红素＞200μmol/L）、转氨酶升高（ALT＞80U/L）、血氨升高（＞50μmol/L）。李叔术后第3天总胆红素降至120μmol/L，ALT65U/L（术前180U/L），提示肝功能在恢复。护理关键：遵医嘱予保肝药（异甘草酸镁），指导低蛋白饮食（避免加重肝负担）。这些观察需要“眼尖、手快、脑灵”。有次夜班，我发现李叔的尿量突然从40ml/h降到20ml/h，立即查CVP6cmH₂O（偏低），报告医生后加快补液，30分钟后尿量回升——这可能就是避免了一次急性肾损伤。07健康教育健康教育健康教育不是“发张传单”，而是“帮患者建立自我管理能力”。我们分三个阶段进行：1.术前（急诊阶段）：李叔刚入院时疼得说不出话，我们重点和家属沟通：“现在需要尽快手术引流，否则感染会扩散到全身。”解释ERCP的优势（微创、恢复快），消除“开大刀”的恐惧；指导家属“别喂水喂饭，等医生通知”（避免麻醉误吸）。2.术后（监护阶段）：李叔清醒后，我们用“示范+反述”法：①引流管护理：“鼻胆管要固定好，翻身时别拽到，您看，我在您衣服上贴个标记（用红胶布），活动时注意别超过这个位置。”让他复述“翻身时手托着管子”；②饮食指导：“现在只能喝温水，明天开始喝米汤，慢慢来，别吃油腻的（比如肉汤）。”用图片展示“允许吃的食物”（粥、蒸蛋）和“禁止吃的食物”（炸鸡、肥肉）；③活动指导：“床上多翻身，明天可以坐起来，后天在床边站5分钟——慢慢来，别累着。”健康教育3.出院前（康复阶段）：李叔准备出院时，我们做了“一对一强化教育”：①饮食：“要低脂饮食，每天油不超过25g（相当于3勺），可以吃鱼肉、豆腐；如果吃了油腻的东西，可能会肚子疼，要马上来医院。”②用药：“熊去氧胆酸要饭后吃，每天2次，吃3个月；如果出现皮疹、拉肚子，停药并联系我们。”③复诊：“1个月后来复查腹部超声，如果出现皮肤发黄、发烧、肚子疼，随时来急诊。”④生活方式：“别熬夜，戒烟（李叔有30年烟龄），每天走30分钟——健康比省那点钱重要。”最后，我给了李叔一张“急救联系卡”，上面有我的手机号：“有问题随时打，别自己硬扛。”他握着卡说：“闺女，多亏你们，我以后一定听劝。”08总结总结从李叔入院时的生死一线，到出院时笑着和我们告别，这段护理经历让我更深刻理解了ACST护理的核心：“早识别、快干预、细观察、暖支持”。作为急危重症护士，我们不仅要掌握体温监测、补液计算