医疗急救口头医嘱管理流程制度

医疗急救口头医嘱管理流程制度在急危重症患者抢救的紧急场景中，口头医嘱作为特殊医疗指令传递方式，其规范管理直接关乎救治效率、用药安全及医疗行为可追溯性。结合临床急救实践特点，现制定本流程制度，明确急救口头医嘱从下达、执行到记录的全流程管理要求，以保障医疗行为的合法性、准确性与安全性。一、口头医嘱适用场景与前提条件（一）适用场景仅在紧急抢救（如心跳骤停、严重创伤、急性气道梗阻等需即刻干预的危急状态）且无法及时开具书面医嘱时启用口头医嘱。非抢救状态下（如普通诊疗、择期操作）严禁使用口头医嘱，确保医疗指令的规范性与可追溯性。（二）前提条件1.下达医嘱的医师须具备独立执业资质，且处于现场主导抢救或经授权（如上级医师远程指导但现场有资质医师复述执行）的有效管理角色；2.执行医嘱的护理人员须为在岗注册护士，且熟悉抢救流程与药品器械使用规范；3.抢救现场需具备基本沟通条件（如无严重噪音干扰、人员分工清晰），确保医嘱传递“清晰、准确、可追溯”。二、口头医嘱下达与执行流程（一）医嘱下达环节1.信息完整性要求：医师下达口头医嘱时，需清晰说明药品名称（通用名）、剂型、剂量、给药途径、频次（如为一次性用药需明确“即刻使用”），避免使用简称、代号（如“地米”需表述为“地塞米松”）。若为特殊剂型（如注射剂需说明溶媒、浓度），需同步告知。2.确认机制：执行护士须复述医嘱内容（如“医师，您下达的医嘱是：静脉注射肾上腺素1mg，对吗？”），经医师确认无误后（如“确认，立即执行”）方可操作。若存在疑问（如剂量超出常规范围、药品配伍禁忌），护士需当场提出并与医师再次核对，严禁盲目执行。（二）医嘱执行环节1.双人核对原则：除执行护士外，现场若有其他医护人员（如第二护士、实习医师），需参与药品、剂量、用法的二次核对（如抢救车药品与医嘱的一致性、注射器抽吸剂量的准确性），确保“三查七对”在急救中有效落实。2.用药记录与留痕：执行后，护士需立即在抢救记录单（或专用口头医嘱记录单）上记录医嘱内容、执行时间、执行者姓名，并保留药品安瓿/包装至抢救结束（便于后续核对）。若为输血、高警示药品（如硝普钠、肝素），需额外标注“口头医嘱执行”字样，强化追溯性。（三）医嘱补录与归档1.时限要求：抢救结束后，下达医嘱的医师须在6小时内完成书面医嘱补录（电子病历系统需标注“抢救口头医嘱补录”），补录内容需与口头医嘱及执行记录完全一致，严禁事后修改或编造。2.双人核对补录：补录的书面医嘱需由另一位参与抢救的医师（或上级医师）核对签字，确保医嘱的准确性与合法性。护理记录需同步补充“口头医嘱执行”的对应条目，与医疗记录形成闭环。三、特殊情况处理规范（一）多学科抢救中的医嘱管理若为多学科联合抢救（如创伤中心、胸痛中心团队），需明确主诊医师（如急诊医师或专科首诊医师）为唯一口头医嘱下达者，避免指令冲突。其他参与医师的建议需经主诊医师确认后，以口头医嘱形式下达。（二）远程指导下的口头医嘱当医师通过电话、视频远程指导抢救时，需满足：1.现场有资质医师复述医嘱并执行，且全程录音（需提前告知患者家属并做好隐私保护）；2.远程医师需在2小时内补录书面医嘱（或委托现场医师补录后签字确认），录音文件需留存至病历归档。（三）医嘱错误或不良事件处置若发现口头医嘱执行错误（如用药剂量错误、途径错误），需立即启动急救不良事件报告流程：1.停止错误操作，采取补救措施（如拮抗药物、生命支持）；2.报告上级医师、护理管理者，24小时内提交书面报告，分析原因并制定改进措施；3.涉及药品不良反应的，同步上报药剂科与不良反应监测系统。四、质量监督与持续改进（一）日常监督1.护理部、医务科定期抽查抢救记录单、口头医嘱补录情况，核查“复述-确认-执行-补录”的闭环完整性，重点关注高警示药品、特殊剂型的医嘱管理；2.急救演练中纳入“口头医嘱执行”考核模块，评估医护人员的沟通准确性、核对严谨性。（二）持续改进1.每季度召开急救质量分析会，汇总口头医嘱相关的不良事件、投诉纠纷，分析流程漏洞（如沟通障碍、培训不足）；2.结合临床反馈优化流程（如制作“急救口头医嘱速查表”，明确高警示药品剂量范围；更新电子病历系统的“口头医嘱补录”快捷入口）。五、培训与考核要求1.新入职医护人员：岗前培训需包含“口头医嘱管理流程”，考核通过后方可参与抢救工作；2.在岗人员：每年开展急救沟通与医嘱管理专项培训（含情景模拟），考核成绩纳入个人执业考核档案；3.重点科室（急诊科、ICU、手术室）需每半年组织“口头医