急诊科重复经颅磁刺激记录表模板

急诊科重复经颅磁刺激（rTMS）记录表模板及临床应用规范在急诊科临床实践中，重复经颅磁刺激（rTMS）作为非侵入性神经调控技术，已逐步应用于急性脑功能障碍促醒、精神急症症状控制、卒中早期神经功能干预等场景。规范的治疗记录是保障医疗安全、评估疗效的核心环节，更是追溯治疗过程、优化方案的关键依据。本文结合急诊工作特点，设计实用型rTMS记录表模板，并阐述使用要点。一、急诊科rTMS记录表模板（核心模块）（一）患者基础信息区项目内容描述填写说明-------------------------------------------------------------------------------------姓名患者全名与急诊病历一致性别/年龄男/女，XX岁精确到岁急诊就诊号EXXX（急诊系统唯一标识）关联电子病历，避免含4位以上数字主要诊断如“急性脑梗死（右侧MCA区）”优先填写急诊首诊核心诊断次要诊断如“高血压3级”“焦虑状态”影响治疗决策的合并症既往史神经系统/精神疾病史（如“卒中史”）明确时间、类型过敏史药物/金属/其他过敏重点标注金属植入物（如颅骨钉）生命体征（治疗前）血压、心率、血氧、体温治疗前即刻测量（如BP130/85mmHg）（二）治疗前评估区1.意识与精神状态意识水平：清醒/嗜睡/昏睡/昏迷（或GCS评分：__分）精神症状：焦虑/抑郁/躁动（简要描述：如“持续性紧张不安”）2.神经功能评估肢体肌力（ASIA/徒手分级）：左上肢__级，右上肢__级，左下肢__级，右下肢__级病理征：巴氏征/奥本海姆征（阳性/阴性）其他：言语/吞咽功能（如“混合性失语，吞咽正常”）3.禁忌证筛查（勾选）□颅内金属异物（如动脉瘤夹）□心脏起搏器/除颤器□癫痫未控制（近1月发作≥1次）□颅内压增高（头痛+视乳头水肿）□严重心肺功能不全（如急性心衰）（三）治疗参数区参数类型具体内容填写说明-------------------------------------------------------------------------------------刺激靶区如“左侧背外侧前额叶（DLPFC）”结合诊断选择（精神急症多选DLPFC）刺激模式高频（≥5Hz）/低频（≤1Hz）注明Hz数值（如10Hz、1Hz）刺激强度__%运动阈值（MT）或__Tesla（T）急诊可写“经验性强度（如0.8T）”脉冲数/次__个（如1500个）单次治疗总脉冲数（≤4位）治疗时长__分钟（如20min）从刺激开始到结束的时间治疗日期/时间202X-XX-XX__:__至__:__精确到分钟，记录起止时间（四）治疗过程记录区患者主观感受：如“治疗5分钟后诉右侧肢体轻微抽动，可耐受”生命体征变化（每15分钟监测）：14:30（治疗中）：BP135/88mmHg，HR78次/分，SpO₂98%治疗中断情况：□是/□否，原因：如“患者突发躁动，SpO₂降至90%，暂停治疗”（五）治疗后即时评估区1.核心症状变化意识：GCS评分从__分升至__分/嗜睡→清醒精神症状：焦虑程度（如“紧张不安减轻，可配合交流”）神经功能：右上肢肌力从3级→4级/言语清晰度改善2.不良反应记录症状：头痛（轻/中/重）、头皮灼伤、癫痫发作等发生时间：治疗后__分钟（如5min）处理措施：如“予布洛芬1片口服，观察30分钟头痛缓解”（六）医护签名与备注区治疗师签名：________日期：________责任护士签名：________日期：________主管医师签名：________日期：________备注：下次治疗建议：如“维持参数，增加脉冲数至1800个”特殊注意：如“患者有幽闭恐惧，治疗时需家属陪同”二、临床使用注意事项（一）实时性与准确性急诊患者病情动态变化，治疗记录需同步完成，避免事后回忆补填。生命体征、症状描述需客观量化（如“BP升高20mmHg”优于“血压明显升高”）。（二）参数调整原则治疗参数（强度、频率、靶区）调整需经主管医师评估，结合患者反应（如肌力提升、焦虑缓解）和安全性（如无癫痫发作）决定。急诊中若需快速干预，可采用“经验性参数”（如0.8~1.0T强度、10Hz高频），但需在备注中说明。（三）禁忌证把控急诊科患者常合并多系统疾病，需严格筛查金属植入物（尤其是颅脑、心脏）、癫痫史、颅内压增高等禁忌证。若为“超说明书使用”（如意识障碍促醒），需在备注中注明“知情同意已签署”。（四）不良反应处置rTMS罕见严重不良反应，但急诊患者基础状态差，需警惕头痛、诱发癫痫、心率失常等。一旦发生，立即停止治疗，按急诊流程处理（如癫痫发作予安定静推），并在记录中详细描述处理过程及转归。三、模板填写示例（模拟病例）患者信息：李某，男，58岁，急诊就诊号E001，诊断“急性脑梗死（右侧基底节区）、焦虑状态”，既往高血压史，无金属过敏。治疗前评估：意识清醒（GCS15），焦虑（自诉“担心瘫痪，坐立不安”），左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，巴氏征阳性，生命体征：BP140/90mmHg，HR82次/分，SpO₂97%，无禁忌证。治疗参数：左侧运动皮层（C3区），高频10Hz，强度80%MT（经验性），脉冲数1500个，时长20分钟，时间202X-XX-XX15:00~15:20。治疗过程：患者诉左上肢轻微抽动（可耐受），15:10监测BP135/85mmHg，HR78次/分，无中断。治疗后评估：左上肢肌力4+级，左下肢3+级，焦虑感稍减轻（自述“没那么紧张了”），无不良反应。签名与备注：治疗师：王某（15:20）；护士：张某（15:25）；医师：陈某（15:30）。备注：下次治疗维持参数，观察肌力恢复情况，加强心理安抚。四、结语急诊科rTMS记录表的规范使用，是平衡“急诊时效性”与“治疗安全性”的关键工具。通过