2025年肝肾功能不全药物相互作用评估试题及答案

2025年肝肾功能不全药物相互作用评估试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.肝功能不全患者使用经肝脏CYP3A4酶代谢的药物时，以下哪种变化最可能发生？A.药物半衰期缩短B.首过效应增强C.游离药物浓度升高D.肾排泄速率代偿性增加2.慢性肾病（CKD）3期患者（eGFR30-59ml/min/1.73m²）使用主要经肾小球滤过排泄的药物时，通常需要调整剂量的依据是？A.药物蛋白结合率升高B.肾小管分泌功能完全丧失C.药物清除率与eGFR呈正相关D.肝脏代谢能力代偿性增强3.肝硬化患者（Child-PughB级）合并房颤，需使用达比加群抗凝，最关键的调整依据是？A.达比加群主要经CYP2C9代谢，肝功能不全时代谢减慢B.达比加群主要经肾脏排泄，需同时评估肾功能C.肝硬化时胃底静脉曲张，需换用华法林避免出血D.Child-PughB级患者无需调整剂量4.以下哪种药物组合在肾功能不全患者中最易导致高钾血症？A.呋塞米+螺内酯B.依那普利+氨苯蝶啶C.氢氯噻嗪+氯化钾D.布美他尼+碳酸氢钠5.肝功能不全患者使用地西泮时，需特别关注的风险是？A.因CYP2C19活性升高导致药效过强B.因葡萄糖醛酸结合能力下降导致蓄积中毒C.因首过效应增强导致生物利用度降低D.因肾小管分泌减少导致排泄延迟6.慢性肾病患者（eGFR25ml/min）需使用阿昔洛韦，正确的调整方式是？A.增加给药频率，维持原剂量B.减少单次剂量，延长给药间隔C.无需调整，因阿昔洛韦主要经肝脏代谢D.换用更昔洛韦，其肾毒性更低7.肝硬化（Child-PughC级）患者使用经肝脏磺基转移酶代谢的对乙酰氨基酚时，主要风险是？A.代谢产物N-乙酰对苯醌亚胺（NAPQI）蓄积导致肝毒性B.游离药物浓度降低，疗效不足C.肾小球滤过率下降导致排泄延迟D.与食物中的酪胺发生反应引发高血压危象8.肾功能不全患者同时使用甲氧苄啶（TMP）和磺胺甲噁唑（SMZ）时，最可能发生的相互作用是？A.竞争肾小管分泌，增加血药浓度B.诱导CYP3A4，加速彼此代谢C.协同抑制二氢叶酸还原酶，增强抗菌效果D.抑制碳酸酐酶，导致代谢性酸中毒9.肝功能不全患者使用利福平（CYP3A4强诱导剂）和环孢素（CYP3A4底物）时，最可能的结果是？A.环孢素血药浓度升高，增加毒性B.利福平代谢减慢，导致蓄积C.环孢素血药浓度降低，疗效不足D.两者均经胆汁排泄，加重肝内胆汁淤积10.慢性肾病5期（eGFR<15ml/min）患者需使用万古霉素，正确的给药方案是？A.常规剂量，每24小时1次B.负荷剂量15mg/kg，维持剂量5-10mg/kg，每48-72小时1次C.禁用，因肾毒性不可逆转D.剂量不变，延长至每12小时1次二、多项选择题（每题3分，共15分，至少2个正确选项）11.肝功能不全患者药物代谢异常的机制包括：A.肝细胞数量减少导致代谢酶活性降低B.门体分流减少首过效应C.白蛋白合成减少导致游离药物浓度升高D.胆汁排泄障碍影响经胆汁排泄的药物12.肾功能不全患者需避免联用的药物组合有：A.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）+螺内酯B.非甾体抗炎药（NSAIDs）+利尿剂C.氨基糖苷类抗生素+造影剂D.质子泵抑制剂（PPI）+氯吡格雷13.肝硬化患者（Child-PughB级）使用以下哪些药物需谨慎调整剂量？A.地高辛（主要经肾排泄）B.吗啡（经肝脏葡萄糖醛酸化代谢）C.洛伐他汀（经CYP3A4代谢）D.头孢哌酮（部分经胆汁排泄）14.慢性肾病患者使用抗菌药物时，需根据eGFR调整剂量的药物包括：A.庆大霉素（主要经肾小球滤过）B.阿莫西林（80%经肾排泄）C.阿奇霉素（主要经胆汁排泄）D.左氧氟沙星（70%经肾排泄）15.肝肾功能不全叠加患者（如肝肾综合征）的药物相互作用风险特点包括：A.药物代谢与排泄双重障碍，易发生蓄积B.低白蛋白血症加重游离药物浓度升高C.利尿剂与NSAIDs联用增加肾损伤风险D.华法林与肝酶诱导剂联用需增加剂量三、案例分析题（共65分）案例1（25分）患者，男，68岁，诊断为乙肝肝硬化（Child-PughB级，评分8分）、慢性肾病3期（eGFR45ml/min/1.73m²）。因“肺部感染”入院，当前用药：恩替卡韦0.5mgqd（抗乙肝）、螺内酯40mgbid（抗腹水）、呋塞米20mgbid（利尿）、华法林3mgqd（房颤抗凝，INR目标2-3）。现需加用抗菌药物，备选方案：头孢他啶（80%经肾排泄）、莫西沙星（50%经肝代谢，40%经肾排泄）、阿奇霉素（90%经胆汁排泄）。问题：（1）分析患者肝肾功能对现有药物代谢的影响（10分）；（2）推荐首选抗菌药物并说明理由（10分）；（3）若患者同时需使用质子泵抑制剂（PPI），需警惕哪种药物相互作用？机制是什么？（5分）案例2（40分）患者，女，55岁，糖尿病肾病（eGFR20ml/min）、酒精性肝硬化（Child-PughC级，评分10分）。因“尿路感染”就诊，自行服用：二甲双胍0.5gtid（降血糖）、氢氯噻嗪25mgqd（利尿）、布洛芬0.4gtid（关节痛）、氯化钾缓释片1gbid（预防低钾）。入院检查：血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.0），血肌酐320μmol/L（升高），ALT85U/L（升高）。问题：（1）分析患者高血钾的可能原因（15分）；（2）指出当前用药中需立即调整或停用的药物，并说明理由（15分）；（3）若需换用抗菌药物，推荐选择头孢氨苄（90%经肾排泄）还是头孢曲松（40%经肝代谢，60%经肾排泄）？说明依据（10分）。答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：肝功能不全时，白蛋白合成减少，药物蛋白结合率降低，游离药物浓度升高；CYP3A4活性降低，药物代谢减慢，半衰期延长；首过效应因门体分流可能减弱；肾排泄速率不会代偿性增加。2.答案：C解析：主要经肾小球滤过排泄的药物清除率与eGFR正相关，CKD3期患者eGFR下降，需根据eGFR调整剂量；蛋白结合率可能降低（如尿毒症毒素竞争结合），但非主要依据；肾小管分泌功能部分丧失而非完全丧失；肝脏代谢能力无代偿性增强。3.答案：B解析：达比加群80%经肾脏排泄（原型），肝硬化患者即使肝功能异常，主要风险来自肾功能不全（Child-PughB级患者肌酐清除率可能降低）；达比加群不经CYP代谢（经P-糖蛋白转运）；华法林在肝硬化患者中因凝血因子合成减少，出血风险更高；Child-PughB级需根据肾功能调整剂量。4.答案：B解析：依那普利（ACEI）抑制醛固酮分泌，减少钾排泄；氨苯蝶啶（保钾利尿剂）直接抑制肾小管排钾，两者联用易导致高钾血症；呋塞米（排钾）与螺内酯（保钾）联用可平衡血钾；氢氯噻嗪（排钾）+氯化钾需监测但风险较低；布美他尼（排钾）+碳酸氢钠（促钾细胞内移）降低血钾。5.答案：B解析：地西泮主要经肝脏葡萄糖醛酸结合代谢，肝功能不全时结合能力下降，药物蓄积导致中枢抑制（如昏迷）；CYP2C19主要代谢地西泮的活性代谢物去甲地西泮，而非地西泮本身；首过效应减弱（门体分流），生物利用度升高；地西泮肾排泄少（约1%原型）。6.答案：B解析：阿昔洛韦90%经肾排泄（原型），eGFR25ml/min时需减少单次剂量并延长给药间隔（如原剂量0.8gq8h调整为0.4gq12h）；增加频率会导致蓄积；阿昔洛韦主要经肾代谢；更昔洛韦肾毒性更强，不可换用。7.答案：A解析：对乙酰氨基酚治疗量时，大部分经葡萄糖醛酸化和磺基转移酶代谢，小部分经CYP2E1代谢为毒性产物NAPQI（需谷胱甘肽解毒）。肝功能不全（尤其Child-PughC级）时，谷胱甘肽合成减少，NAPQI蓄积导致肝坏死；游离药物浓度可能升高（白蛋白减少），但主要风险是毒性代谢物。8.答案：A解析：TMP和SMZ均经肾小管分泌排泄，竞争有机阳离子转运体（OCT），导致血药浓度升高（尤其肾功能不全时排泄减少）；两者协同抑制叶酸合成是抗菌机制，非相互作用；不涉及CYP酶或碳酸酐酶。9.答案：C解析：利福平是CYP3A4强诱导剂，可加速环孢素代谢（CYP3A4底物），导致环孢素血药浓度降低，疗效不足；肝功能不全时利福平代谢可能减慢，但诱导作用仍存在；胆汁排泄障碍可能加重利福平蓄积，但主要风险是环孢素失效。10.答案：B解析：万古霉素90%经肾排泄，CKD5期（eGFR<15）时半衰期延长至7-10天，需给予负荷剂量（15-20mg/kg）后，维持剂量5-10mg/kg，每48-72小时1次；常规剂量每24小时1次会导致蓄积；肾毒性可逆（停药后可恢复），非禁用；延长至每12小时1次仍可能过量。二、多项选择题11.答案：ABCD解析：肝功能不全时，肝细胞损伤导致代谢酶（如CYP、UGT）活性降低；门体分流使部分药物绕过肝脏，首过效应减弱（生物利用度升高）；白蛋白减少致游离药物浓度升高；胆汁排泄障碍影响经胆汁排泄的药物（如头孢曲松、地高辛）。12.答案：ABC解析：ACEI（减少醛固酮）+螺内酯（保钾）易致高钾；NSAIDs（抑制前列腺素，减少肾血流）+利尿剂（降低血容量）加重肾损伤；氨基糖苷类（肾毒性）+造影剂（肾毒性）协同损伤肾小管；PPI+氯吡格雷（CYP2C19抑制）主要影响抗血小板疗效，与肾功能无关。13.答案：BCD解析：吗啡经肝脏葡萄糖醛酸化代谢为吗啡-3-葡萄糖醛酸（无活性）和吗啡-6-葡萄糖醛酸（活性更强），肝功能不全时蓄积致呼吸抑制；洛伐他汀经CYP3A4代谢，肝功能不全时代谢减慢，肌病风险升高；头孢哌酮40%经胆汁排泄，肝功能不全时排泄减少；地高辛主要经肾排泄，肝功能不全无需调整（除非合并肾功能不全）。14.答案：ABD解析：庆大霉素（原型经肾小球滤过）、阿莫西林（80%原型经肾）、左氧氟沙星（70%原型经肾）均需根据eGFR调整剂量；阿奇霉素主要经胆汁排泄（粪排泄>50%），肾功能不全无需调整。15.答案：ABC解析：肝肾综合征患者肝代谢（如CYP酶）和肾排泄（如肾小球滤过）均受损，药物易蓄积；低白蛋白血症（肝脏合成减少）致游离药物浓度升高；利尿剂（降低血容量）+NSAIDs（抑制前列腺素）加重肾缺血；华法林在肝功能不全时因凝血因子合成减少，INR更易升高（需减少剂量），与肝酶诱导剂联用需警惕出血。三、案例分析题案例1解析（1）肝肾功能对现有药物的影响：-恩替卡韦：主要经肾排泄（62-73%原型），CKD3期（eGFR45）需调整剂量（原0.5mgqd可维持，因治疗窗宽，但需监测）；-螺内酯/呋塞米：螺内酯经肝脏代谢为坎利酮（活性代谢物），肝功能不全（Child-PughB）时代谢减慢，易蓄积致高钾；呋塞米主要经肾排泄（88%原型），CKD3期排泄减少，需警惕利尿剂抵抗或电解质紊乱；-华法林：经肝脏CYP2C9代谢，肝功能不全时代谢减慢，游离药物浓度升高（白蛋白减少），INR易波动（需降低剂量并密切监测）。（2）首选抗菌药物及理由：推荐莫西沙星。理由：-头孢他啶80%经肾排泄，CKD3期需大幅调整剂量（如原1gq8h调整为1gq12h），且肝硬化患者（低蛋白血症）游离药物浓度升高，可能增加神经毒性（如抽搐）；-阿奇霉素90%经胆汁排泄，肝功能不全（Child-PughB）时胆汁排泄障碍，可能导致蓄积（阿奇霉素肝毒性风险升高）；-莫西沙星50%经肝代谢（葡萄糖醛酸化），40%经肾排泄（原型+代谢物），肝肾功能不全时无需显著调整剂量（轻中度肝损无需调整，CKD3期仅需延长给药间隔至24小时），且对肺部感染常见病原体（肺炎链球菌、非典型病原体）覆盖良好。（3）PPI与华法林的相互作用：需警惕PPI（如奥美拉唑）抑制CYP2C19，减慢华法林（S-华法林，CYP2C19底物）代谢，导致INR升高，出血风险增加。建议选择对CYP2C19抑制作用弱的PPI（如泮托拉唑），并密切监测INR。案例2解析（1）高血钾的可能原因：-药物因素：①二甲双胍：肾功能不全（eGFR20）时，二甲双胍排泄减少，可能抑制肾小管排钾；②氢氯噻嗪：CKD4期（eGFR<30）时噻嗪类利尿剂疗效下降，可能