2025中国类风湿关节炎诊疗指南

2025中国类风湿关节炎诊疗指南类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是一种以慢性、对称性、进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，可累及全身多系统，若未规范治疗易导致关节畸形、功能丧失及系统损害，严重影响患者生活质量和生存期。近年来，随着对RA发病机制的深入研究、新型治疗药物的研发及诊疗理念的更新，我国RA诊疗水平显著提升。结合国内外最新循证医学证据及中国人群临床特点，现对2025年RA诊疗规范进行系统阐述，涵盖流行病学特征、临床表现、诊断评估、治疗策略及长期管理等核心内容。一、流行病学特征与疾病负担我国RA流行病学调查显示，总体患病率约为0.32%-0.36%，女性发病率为男性的2-3倍，好发于35-50岁人群，近年青年发病比例略有上升。北方地区患病率略高于南方，可能与环境因素（如寒冷、潮湿）及遗传易感性相关。RA疾病负担沉重，约60%患者在发病2年内出现影像学关节破坏，未经规范治疗者10年致残率高达60%，且合并心血管疾病、感染等风险较普通人群增加2-3倍。疾病直接医疗成本（包括药物、检查、手术）及间接成本（误工、护理）年均约3-8万元/人，给家庭和社会带来显著经济压力。二、临床表现与分型RA临床表现多样，可分为关节表现与关节外表现，部分患者以关节外症状为首发表现，需提高警惕。（一）关节表现典型表现为对称性、多关节受累，最常累及近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、腕关节，其次为肘、膝、踝、跖趾关节。起病多隐匿，初期表现为关节晨僵（持续≥30分钟）、肿胀、疼痛及压痛，活动后可缓解。随病情进展，关节结构破坏逐渐显现，出现关节畸形（如掌指关节尺侧偏斜、天鹅颈畸形、纽扣花畸形）、活动受限甚至强直。部分患者以单关节或寡关节起病，需动态观察以与其他关节炎（如骨关节炎、反应性关节炎）鉴别。（二）关节外表现约30%-40%患者存在关节外受累，提示病情活动或预后不良。常见表现包括：1.皮肤黏膜：类风湿结节（多见于肘鹰嘴突、跟腱等伸侧受压部位，质硬无压痛）、血管炎（指端溃疡、甲周红斑）、干燥综合征样表现（口干、眼干）。2.呼吸系统：肺间质病变（ILD，高分辨CT检出率可达40%）、胸膜炎、肺结节，其中ILD是RA患者重要死亡原因之一。3.心血管系统：心包炎、冠状动脉粥样硬化（风险较普通人群高1.5-2倍）、心力衰竭，与慢性炎症状态及传统危险因素（如高血压、血脂异常）协同作用相关。4.血液系统：慢性病性贫血（最常见，呈小细胞低色素性）、血小板增多（反映疾病活动）、Felty综合征（RA+脾大+中性粒细胞减少）。5.神经系统：腕管综合征（正中神经受压）、末梢神经炎（血管炎累及神经）。（三）特殊类型RA1.缓和性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）：多见于老年男性，表现为突发对称性手/足背凹陷性水肿、近端指间关节肿痛，RF及抗CCP抗体阴性，对小剂量激素反应良好，但需警惕肿瘤相关性。2.回纹型风湿症（palindromicrheumatism）：发作性关节肿痛，持续数小时至数天，发作间期无关节异常，约30%-50%进展为典型RA，抗CCP抗体阳性者进展风险更高。三、诊断与评估体系RA早期诊断是改善预后的关键，需结合临床表现、实验室检查及影像学特征，排除其他关节炎（如骨关节炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮）后综合判断。（一）诊断标准推荐采用2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）RA分类标准（总分≥6分可诊断），具体如下：-关节受累（0-5分）：1个中大关节（0分）；2-10个中大关节（1分）；1-3个小关节（2分）；4-10个小关节（3分）；＞10个关节（至少1个小关节，5分）。-血清学（0-3分）：RF或抗CCP抗体均阴性（0分）；其中1项低滴度阳性（2分）；其中1项高滴度阳性（3分）。-急性期反应物（0-1分）：CRP或ESR均正常（0分）；至少1项升高（1分）。-症状持续时间（0-1分）：＜6周（0分）；≥6周（1分）。需注意，该标准更适用于早期RA（症状＜1年），对病程＞1年的典型RA仍需结合临床特征诊断。（二）实验室检查1.自身抗体：RF（IgM型为主，敏感性70%，特异性85%）、抗CCP抗体（敏感性60%-80%，特异性＞95%，提示骨破坏风险高）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）可作为补充。2.炎症指标：ESR、CRP反映疾病活动度，治疗目标需降至正常范围（CRP＜3mg/L，ESR女性＜20mm/h、男性＜15mm/h）。3.其他：血常规（贫血、血小板增多）、肝肾功能（监测药物不良反应）、免疫球蛋白（多克隆升高）、补体（一般正常，血管炎时降低）。（三）影像学评估1.X线：早期表现为软组织肿胀、骨质疏松，进展期可见关节间隙狭窄（软骨破坏）、骨侵蚀（边缘性骨破坏，多见于掌指关节、腕关节）。2.超声：高频超声可早期检测滑膜增厚（≥2mm）、血流信号（提示炎症活动）、骨侵蚀（皮质连续性中断），敏感性高于X线，推荐用于关节炎症评估及治疗监测。3.MRI：对早期滑膜炎症（T2加权像高信号）、骨髓水肿（提示骨侵蚀前病变）及关节周围软组织病变（如肌腱炎）的检出率最高，适用于X线阴性的早期RA或疑难病例。（四）疾病活动度与预后评估1.疾病活动度：常用评估工具包括DAS28（基于28个关节压痛/肿胀数、ESR/CRP、患者总体评估，≤2.6为缓解，2.6-3.2为低活动度，3.2-5.1为中等活动度，＞5.1为高活动度）、CDAI（临床疾病活动指数，≤2.8为缓解）、SDAI（简化疾病活动指数，≤3.3为缓解）。2.功能状态：健康评估问卷（HAQ）评分（0-3分，评分越高功能障碍越重），反映患者日常生活能力（穿衣、行走、进食等）。3.结构损伤：Sharp-vanderHeijde评分（SHS）通过X线评估关节侵蚀（E）和关节间隙狭窄（JS），总分=E评分+JS评分，用于评估骨破坏进展。4.预后不良因素：高滴度RF/抗CCP抗体、早期（＜1年）出现骨侵蚀、持续高疾病活动度、关节外表现（如ILD、类风湿结节）、吸烟、教育程度低等。四、治疗策略与药物选择RA治疗目标为达到临床缓解（DAS28≤2.6且无关节肿胀/压痛）或低疾病活动度（DAS28≤3.2），阻止关节破坏，改善功能及生活质量。遵循“早期、达标、个体化”原则，强调起始治疗即使用改善病情抗风湿药（DMARDs），并根据疗效调整方案。（一）初始治疗选择1.传统合成DMARDs（csDMARDs）：为RA基础治疗药物，推荐甲氨蝶呤（MTX）作为首选，起始剂量7.5-10mg/周，口服或皮下注射，4-8周内逐步递增至15-25mg/周（中国人群因肝代谢差异，建议最大剂量不超过20mg/周）。对MTX不耐受或禁忌（如严重肝病、妊娠）者，可选择来氟米特（LEF，10-20mg/日）、柳氮磺吡啶（SSZ，1-3g/日，分2次服用，需从小剂量起始以减少胃肠道反应）或羟氯喹（HCQ，200-400mg/日，注意视网膜毒性，每6-12个月查眼底）。单药治疗3个月未达标（DAS28＞3.2），需联合另一种csDMARDs（如MTX+LEF、MTX+HCQ）。2.生物DMARDs（bDMARDs）与靶向合成DMARDs（tsDMARDs）：对高疾病活动度（DAS28＞5.1）、存在预后不良因素（如抗CCP抗体阳性、早期骨侵蚀、关节外表现）的患者，推荐早期联合bDMARDs或tsDMARDs。-TNF-α抑制剂：包括依那西普（50mg/周皮下注射）、英夫利西单抗（3-5mg/kg，第0、2、6周及每8周静脉输注）、阿达木单抗（40mg/2周皮下注射）等，对关节炎症及抑制骨破坏疗效显著，但需注意结核（治疗前需行T-SPOT.TB或PPD试验）、机会性感染（如乙肝再激活，HBsAg阳性者需同时抗病毒治疗）风险。-IL-6受体拮抗剂：托珠单抗（4-8mg/kg，每4周静脉输注；或162mg/2周皮下注射），对MTX反应不佳或合并高炎症状态（如CRP显著升高）患者疗效更优，需监测血脂（约30%患者出现胆固醇升高）及肝酶。-JAK抑制剂：包括托法替布（5mg/次，2次/日）、巴瑞替尼（2mg/日），通过抑制JAK-STAT通路发挥作用，适用于csDMARDs或bDMARDs疗效不佳者。需注意血栓风险（尤其是巴瑞替尼）、贫血及淋巴细胞减少，中重度肾功能不全者需调整剂量。（二）治疗调整与优化每8-12周评估疾病活动度，根据疗效调整方案：-达标（缓解或低活动度）：维持当前治疗，每3-6个月复查；若持续缓解＞6个月，可尝试逐步减药（优先减少激素，其次减少DMARDs剂量，避免突然停药）。-未达标（中等或高活动度）：-若为csDMARDs单药，升级为csDMARDs联合治疗；-若已联合csDMARDs，换用或联合bDMARDs/tsDMARDs；-若bDMARDs疗效不佳，换用另一种作用机制的bDMARDs（如TNF-α抑制剂无效换用IL-6抑制剂）或tsDMARDs；-对难治性RA（3种不同作用机制DMARDs治疗失败），可考虑生物类似药或参加临床试验。（三）糖皮质激素（GC）的应用GC可快速缓解炎症，但需严格限制剂量与疗程。推荐小剂量（泼尼松≤10mg/日或等效剂量）短期使用（＜3个月），用于过渡治疗（等待DMARDs起效）或重症患者（如血管炎、严重关节外表现）。避免长期大剂量使用（＞15mg/日），以减少骨质疏松、感染、糖尿病等不良反应。（四）非药物治疗1.康复治疗：急性期以休息为主，避免关节负重；亚急性期开始关节功能锻炼（如主动/被动关节活动、抗阻训练），维持关节活动度及肌肉力量。推荐水疗（温水中运动可减轻关节负荷）、经皮电刺激等物理治疗。2.生活方式干预：戒烟（吸烟可加重炎症及药物抵抗）、控制体重（减轻关节负担）、均衡饮食（推荐地中海饮食，富含Omega-3脂肪酸、维生素D）。3.心理支持：RA患者抑郁、焦虑发生率约20%-30%，需关注心理状态，必要时联合心理科干预。五、并发症管理与长期随访（一）并发症预防与处理1.心血管风险：RA患者需定期评估心血管危险因素（血压、血脂、血糖），目标值：LDL-C＜2.6mmol/L（极高危者＜1.8mmol/L），血压＜140/90mmHg（合并糖尿病＜130/80mmHg）。2.骨质疏松：所有RA患者均需检测骨密度（DXA），对GC使用＞5mg/日＞3个月、HAQ评分＞1分或存在骨折史者，予双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周）或地诺单抗治疗，同时补充钙剂（1000-1200mg/日）及维生素D（800-1000IU/日）。3.感染预防：使用bDMARDs/tsDMARDs前需筛查结核（T-SPOT.TB）、乙肝（HBsAg、HBcAb）、丙肝（HCV-Ab）及HIV。乙肝携带者需联合抗病毒治疗（如恩替卡韦），结核潜伏感染予异烟肼+利福平预防性治疗3个月。（二）长期随访计划稳定期患者每3-6个月随访1次，内容包括：-临床评估：关节肿痛数、晨僵时间、HAQ评分；-实验室检查：CRP、ESR、肝肾功能、血常规（监测药物不良反应）；-影像学：每1-2年复查双手+腕X线或超声，评估骨破坏进展；-药物调整：根据疾病活动度调整DMARDs剂量或种类，避免过度治疗。六、特殊人群管理1.妊娠期RA：计划妊娠前3个月需停用致畸性药物（如MTX、LEF、来氟米特需洗脱至少6个月），可保留HCQ、硫唑嘌呤（AZA，≤2mg/kg/日）及某些bDMARDs（如阿达木单抗、赛妥珠单抗，妊娠中晚期可使用）。产后需重启DMARDs治疗，避免疾病复发（哺乳期可使用HCQ、AZA，bDMARDs需暂停）。2.老年RA：老年人常合并多系统疾病（如心血管病、肾功能不全），需选择低毒药物（如HCQ、小剂量MTX