肺腺癌诊疗指南2025

肺腺癌诊疗指南2025一、概述肺腺癌是肺癌中最常见的组织学类型，近年来其发病率呈上升趋势。肺腺癌起源于支气管黏膜上皮，少数起源于大支气管的黏液腺，多表现为周围型肺癌。早期肺腺癌通常无明显症状，随着病情进展，可出现咳嗽、咯血、胸痛、气短等症状。肺腺癌的治疗需要多学科综合治疗，本指南旨在为临床医生提供肺腺癌诊断和治疗的最新建议，以提高肺腺癌的诊疗水平，改善患者的预后。二、诊断（一）临床表现1.症状-早期肺腺癌多数患者无明显症状，部分患者可能出现咳嗽，多为刺激性干咳。当肿瘤侵犯支气管黏膜时，可出现咯血，表现为痰中带血或少量咯血。随着肿瘤的生长，可压迫周围组织，引起胸痛、胸闷、气短等症状。-晚期患者可出现远处转移相关症状，如骨转移可引起骨痛、病理性骨折；脑转移可出现头痛、呕吐、视力障碍等颅内压增高症状。2.体征-早期患者一般无明显体征。当肿瘤较大时，可在胸部听到局限性哮鸣音。晚期患者可出现消瘦、恶病质，锁骨上及颈部可触及肿大的淋巴结，部分患者可出现胸腔积液，表现为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。（二）影像学检查1.胸部X线检查-是肺部疾病的基本检查方法，可发现肺部的占位性病变。但对于早期肺腺癌，胸部X线的敏感性较低，容易漏诊。2.胸部CT检查-是诊断肺腺癌的重要手段，能够清晰显示肺部病变的大小、形态、位置、密度及与周围组织的关系。高分辨率CT（HRCT）对于早期肺腺癌的诊断价值更高，可发现肺部的微小病变，如磨玻璃结节等。-根据CT表现，肺腺癌可分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节。部分实性结节的恶性概率相对较高，纯磨玻璃结节如果持续存在，也需要密切关注。3.PET-CT检查-对于判断肺腺癌的分期具有重要意义。它可以检测全身的代谢情况，发现肺部以外的转移病灶。在鉴别肺部良恶性病变方面，PET-CT也有一定的价值，但对于一些代谢不活跃的肿瘤，可能会出现假阴性结果。（三）实验室检查1.肿瘤标志物-癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等肿瘤标志物在肺腺癌患者中可能会升高，但这些标志物的特异性不强，不能单独用于肺腺癌的诊断，可用于病情监测和预后评估。2.基因检测-对于晚期肺腺癌患者，推荐进行基因检测，以指导靶向治疗。常见的检测基因包括表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1等。检测方法包括组织活检标本检测和液体活检（如血液、胸水等）。（四）病理检查1.痰脱落细胞学检查-是一种简单、无创的检查方法，可发现痰液中的癌细胞。但该方法的阳性率较低，对于早期肺腺癌的诊断价值有限。2.支气管镜检查-适用于中央型肺癌的诊断，可直接观察支气管内的病变情况，并可取组织进行病理检查。对于一些靠近支气管的周围型肺癌，也可通过支气管镜下的透壁肺活检获取组织。3.经皮肺穿刺活检-对于周围型肺癌，经皮肺穿刺活检是一种常用的诊断方法。在CT或超声引导下，将穿刺针经皮刺入肺部病变组织，获取细胞或组织进行病理检查。该方法的诊断准确性较高，但存在一定的并发症风险，如气胸、出血等。4.手术切除标本病理检查-对于可切除的肺腺癌患者，手术切除标本的病理检查是确诊的金标准。通过对手术标本的全面病理评估，可明确肿瘤的组织学类型、分级、分期等，为后续治疗提供重要依据。三、分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）制定的第8版肺癌TNM分期系统，根据肿瘤大小（T）、区域淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）对肺腺癌进行分期。1.T分期-T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管。-T2：肿瘤最大径＞3cm但≤5cm；或肿瘤侵犯主支气管，但距隆突≥2cm；或肿瘤侵犯脏层胸膜；或伴有阻塞性肺炎或肺不张，但范围小于一侧全肺。-T3：肿瘤最大径＞5cm但≤7cm；或肿瘤直接侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包等；或同一肺叶内有分散的瘤结节。-T4：肿瘤最大径＞7cm；或肿瘤侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管等重要结构；或同侧不同肺叶内有分散的瘤结节。2.N分期-N0：无区域淋巴结转移。-N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，包括直接侵犯。-N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。-N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。3.M分期-M0：无远处转移。-M1a：局限于胸腔内的远处转移，如同侧胸腔积液、对侧肺内转移等。-M1b：单个远处器官的单个转移灶。-M1c：单个或多个远处器官的多个转移灶。四、治疗（一）手术治疗1.手术适应证-Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期肺腺癌患者，身体状况能够耐受手术，无手术禁忌证，是手术治疗的适应证。对于可切除的ⅢA期患者，可考虑新辅助化疗后再行手术。2.手术方式-肺叶切除术：是治疗早期肺腺癌的标准术式，切除范围包括整个肺叶及相应的淋巴结清扫。该手术方式能够完整切除肿瘤，同时保留较多的肺功能。-楔形切除术和肺段切除术：适用于肺功能较差或肿瘤较小（直径≤2cm）的患者。与肺叶切除术相比，楔形切除术和肺段切除术切除的肺组织较少，但局部复发率相对较高。-全肺切除术：对于肿瘤侵犯范围较广，无法行肺叶切除的患者，可考虑全肺切除术。但该手术对患者的肺功能影响较大，术后并发症发生率较高，应严格掌握手术适应证。（二）化疗1.新辅助化疗-对于可切除的ⅢA期肺腺癌患者，新辅助化疗可使肿瘤缩小，降低分期，提高手术切除率。常用的化疗方案为铂类联合紫杉类、吉西他滨等药物。2.辅助化疗-ⅠB期（肿瘤直径＞4cm）、Ⅱ期和Ⅲ期肺腺癌患者，术后推荐进行辅助化疗，以降低复发风险，提高生存率。辅助化疗一般在术后4-6周开始，疗程为4-6个周期。3.晚期肺腺癌的化疗-对于无法手术切除的晚期肺腺癌患者，化疗是主要的治疗手段之一。一线化疗方案推荐铂类联合紫杉类、培美曲塞等药物。对于非鳞癌患者，培美曲塞联合铂类的疗效较好，且耐受性较高。（三）放疗1.根治性放疗-对于因身体原因不能手术的早期肺腺癌患者，根治性放疗可作为一种替代治疗方法。采用立体定向放射治疗（SBRT）技术，可提高放疗的准确性和疗效，降低正常组织的损伤。2.辅助放疗-对于术后切缘阳性或纵隔淋巴结转移的患者，辅助放疗可降低局部复发率。但对于术后病理分期为Ⅰ期的患者，不推荐常规进行辅助放疗。3.姑息性放疗-对于晚期肺腺癌患者出现的骨转移、脑转移等，姑息性放疗可缓解疼痛、减轻症状，提高患者的生活质量。（四）靶向治疗1.EGFR-TKIs-对于EGFR基因敏感突变的晚期肺腺癌患者，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）是一线治疗的首选药物。第一代EGFR-TKIs包括吉非替尼、厄洛替尼等，第二代EGFR-TKIs有阿法替尼，第三代EGFR-TKIs为奥希替尼。奥希替尼对EGFR敏感突变和T790M耐药突变均有较好的疗效。2.ALK抑制剂-对于ALK基因重排的肺腺癌患者，ALK抑制剂可显著延长患者的无进展生存期。第一代ALK抑制剂为克唑替尼，第二代ALK抑制剂包括阿来替尼、色瑞替尼等，第三代ALK抑制剂为劳拉替尼。3.其他靶向药物-对于ROS1基因重排、BRAFV600E突变等少见基因突变的肺腺癌患者，也有相应的靶向治疗药物可供选择。（五）免疫治疗1.免疫检查点抑制剂-对于晚期肺腺癌患者，程序性死亡受体1（PD-1）/程序性死亡配体1（PD-L1）抑制剂可激活机体的免疫系统，增强抗肿瘤免疫反应。帕博利珠单抗单药或联合化疗、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗等方案已被批准用于晚期肺腺癌的治疗。2.免疫治疗的疗效预测-PD-L1表达水平是预测免疫治疗疗效的重要生物标志物之一。一般来说，PD-L1高表达的患者可能从免疫治疗中获益更多。但除了PD-L1表达水平外，肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性（MSI）等也可能与免疫治疗疗效相关。五、随访肺腺癌患者治疗后需要定期进行随访，以便及时发现肿瘤复发或转移，调整治疗方案。1.随访时间-治疗后的前2年，每3-6个月随访一次；第3-5年，每6个月随访一次；5年以后，每年随访一次。2.随访内容-包括症状询问、体格检查、胸部CT检查、肿瘤标志物检测等。对于接受靶向治疗或免疫治疗的患者，还需要关注药物的不良反应。六、多学科综合治疗肺腺癌的治疗需要多学科团队的协作，包括胸外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、病理科医生、呼吸