2025年脑卒中病历题目及答案

2025年脑卒中病历题目及答案患者张某某，男性，65岁，已婚，退休工人，因“突发左侧肢体无力伴言语不利2小时”于2025年3月15日10:30由急诊收入神经内科病房。主诉：突发左侧肢体无力伴言语不利2小时。现病史：患者今日晨6:00起床时无明显诱因突感左侧上肢持物不稳，水杯掉落，未予重视；随后左侧下肢行走时拖地，无法独立站立，同时出现言语含糊，吐字不清，但能理解他人言语。无头痛、恶心、呕吐，无肢体抽搐、意识障碍及二便失禁。家属发现后立即拨打120，7:10急救车到达时测血压185/100mmHg，予平卧位转运，途中患者症状无缓解。8:00抵达我院急诊，急查头颅CT（3月15日8:20）示“颅内未见高密度影，右侧额顶叶略低密度灶”，急查随机血糖11.2mmol/L，心电图示“窦性心律，大致正常”。急诊以“急性脑血管病”收入我科。发病以来，患者精神紧张，未进食，未排便，小便正常。既往史：高血压病10年，最高血压180/110mmHg，长期口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，未规律监测血压，近1月未测血压；2型糖尿病5年，口服盐酸二甲双胍片0.5gtid，未规律监测血糖，空腹血糖波动于7-8mmol/L，餐后2小时血糖未监测；否认冠心病、房颤病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；预防接种史随社会常规。个人史：生于本地，久居原籍，无疫区居住史；吸烟20年，20支/日，未戒；饮酒10年，每周3-4次，每次饮白酒约100ml，未戒；饮食偏咸，喜食腌制食品；无特殊职业暴露史；配偶及子女体健，家庭关系和睦。家族史：父亲70岁时因“脑梗死”去世；母亲68岁诊断“高血压病”，现健在；否认其他遗传病及肿瘤家族史。体格检查（T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP190/105mmHg）：一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，平卧位，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼球各向活动正常，无眼震；鼻唇沟左侧变浅，口角右偏；伸舌左偏，无舌肌萎缩；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。四肢脊柱：右侧肢体活动正常，左侧上肢近端肌力3级，远端2级；左侧下肢近端肌力3级，远端2级；肌张力左侧略增高；左侧肢体痛觉减退，右侧正常；左侧肱二头肌反射、膝腱反射活跃，右侧正常；左侧巴氏征阳性，右侧阴性。辅助检查：1.急诊头颅CT（2025-03-1508:20）：颅内未见高密度出血灶，右侧额顶叶可见边界欠清略低密度影（范围约3.5cm×2.8cm）。2.头颅MRI+DWI（2025-03-1509:30）：右侧额顶叶DWI高信号（3.7cm×3.0cm），ADC低信号，符合急性脑梗死表现；T2FLAIR示右侧额顶叶稍高信号，周围轻度水肿；MRA示右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄（狭窄率约50%），左侧大脑中动脉及颈内动脉未见明显狭窄。3.实验室检查（2025-03-1508:30）：-血常规：WBC8.2×10⁹/L，NEUT%68%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L；-凝血功能：PT12.5s（正常对照11-14s），APTT32s（正常对照25-35s），INR1.0，D-二聚体0.3mg/L（正常<0.5mg/L）；-血糖：空腹血糖8.5mmol/L（急查随机血糖11.2mmol/L）；-血脂：TC5.8mmol/L，TG1.8mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，HDL-C1.0mmol/L；-肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，Scr85μmol/L，BUN5.2mmol/L；-心肌酶：CK85U/L，CK-MB12U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml；-同型半胱氨酸：18μmol/L（正常<15μmol/L）。4.颈动脉超声（2025-03-1510:00）：右侧颈内动脉起始部可见混合回声斑块（大小约12mm×4mm），局部管腔狭窄率约70%；左侧颈总动脉分叉处可见强回声斑块（大小约5mm×3mm），狭窄率<30%。5.心脏彩超（2025-03-1510:20）：左房内径35mm（正常<35mm），左室射血分数65%，各瓣膜未见明显反流，未见附壁血栓。初步诊断：1.急性缺血性脑卒中（右侧额顶叶，NIHSS评分8分）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.颈动脉粥样硬化伴狭窄（右侧颈内动脉起始部，70%）；5.高同型半胱氨酸血症。诊断依据：1.急性起病，突发左侧肢体无力、言语不利，符合脑卒中“时间窗”特征；2.神经系统查体提示右侧大脑半球损伤（左侧中枢性面舌瘫、左侧肢体偏瘫、左侧病理征阳性）；3.头颅CT排除出血，MRI-DWI显示右侧额顶叶急性梗死灶；4.既往高血压、糖尿病病史，吸烟饮酒史，颈动脉超声提示重度狭窄，均为缺血性脑卒中危险因素；5.NIHSS评分：意识0分，凝视0分，视野0分，面瘫2分，上肢肌力3分（左）、下肢肌力3分（左），语言2分，构音障碍1分，总分8分（中度神经功能缺损）。鉴别诊断：1.脑出血：多有剧烈头痛、呕吐，血压显著升高，头颅CT可见高密度影，本例CT未见出血灶，可排除。2.短暂性脑缺血发作（TIA）：症状持续时间通常<1小时，且无责任病灶，本例症状持续2小时未缓解，MRI显示新发梗死灶，不符合TIA。3.脑肿瘤卒中：起病较缓，多有慢性头痛、颅内压增高表现，CT/MRI可见占位效应及周围水肿，本例影像学无占位，可排除。4.癫痫后Todd瘫痪：多有癫痫发作史，瘫痪症状在24小时内自行缓解，本例无抽搐史，症状持续不缓解，不支持。诊疗计划：一、急性期治疗（入院24小时内）1.静脉溶栓评估：患者发病时间2小时（从最后正常时间6:00计算），符合阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓时间窗（≤4.5小时）；NIHSS评分8分（中度缺损），无溶栓禁忌（无活动性出血、未使用抗凝药物、血小板正常、血糖无显著异常）。拟于入院后30分钟内启动溶栓治疗：rt-PA0.9mg/kg（患者体重70kg，总剂量63mg），其中10%（6.3mg）静脉推注，剩余90%（56.7mg）持续静脉滴注1小时。溶栓过程中密切监测血压（目标<180/105mmHg）、意识及神经功能变化，溶栓后24小时内避免抗凝及抗血小板治疗（除非有出血转化）。2.抗血小板治疗：若溶栓成功（神经功能缺损症状显著改善），溶栓24小时后启动阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd双抗治疗（疗程3个月）；若未溶栓（或溶栓禁忌），入院后立即给予阿司匹林300mg负荷剂量，随后100mgqd+氯吡格雷75mgqd（双抗90天）。本例拟溶栓，暂不抗血小板。3.调脂稳斑：立即启动阿托伐他汀钙片40mgqn（强化降脂），目标LDL-C<1.8mmol/L（或降幅>50%），长期维持。4.血压管理：溶栓前血压190/105mmHg，需降至≤185/110mmHg方可溶栓。予尼卡地平注射液静脉泵入（起始剂量0.5μg/kg/min），15分钟后血压降至180/100mmHg，开始溶栓。溶栓后24小时内维持血压≤180/105mmHg，避免过度降压导致低灌注；24小时后根据病情调整，目标血压<140/90mmHg（糖尿病患者<130/80mmHg）。5.血糖控制：随机血糖11.2mmol/L，予胰岛素皮下注射（门冬胰岛素4U），监测空腹及餐后2小时血糖，目标空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L，避免低血糖（<3.9mmol/L）。6.神经保护治疗：予丁苯酞氯化钠注射液100mlbid（改善侧支循环），依达拉奉右莰醇注射用浓溶液200mlqd（清除自由基），疗程14天。7.对症支持：维持水电解质平衡，监测肾功能（避免对比剂肾病），预防深静脉血栓（气压治疗+低分子肝素4000Uqd，无出血风险时）。二、急性期后治疗（入院24小时至14天）1.病情评估：溶栓后2小时复查NIHSS评分（目标降低≥4分或症状基本消失），24小时复查头颅CT（排除出血转化），72小时复查头颅MRI（评估梗死灶变化）。2.血管评估：完善全脑血管造影（DSA）明确右侧大脑中动脉M1段狭窄程度及侧支循环（MRA提示50%狭窄，DSA可精确评估），同时评估右侧颈内动脉70%狭窄的血流动力学意义（如PSV>230cm/s或狭窄率>70%需考虑血运重建）。3.康复介入：病情稳定后（溶栓24小时后无出血），立即启动康复治疗：-运动疗法：良肢位摆放、关节被动活动（预防挛缩）、桥式运动（增强核心肌力）、坐位平衡训练；-作业疗法：左手抓握训练（使用握力球）、进食/穿衣辅助训练；-言语治疗：构音训练（舌尖抵上颚、鼓腮练习）、命名训练（图片指认）；-物理因子治疗：经颅磁刺激（患侧运动皮层）、功能性电刺激（左侧肢体）。三、二级预防（出院后长期管理）1.抗血小板：双抗治疗3个月后，评估出血风险（HAS-BLED评分≤2分），改为单药阿司匹林100mgqd长期维持。2.血压控制：苯磺酸氨氯地平片5mgqd+奥美沙坦酯片20mgqd（目标<130/80mmHg），每日早8点、晚8点监测血压并记录。3.血糖管理：调整为二甲双胍片0.5gtid+达格列净片10mgqd（改善胰岛素抵抗，降低心血管事件风险），监测空腹及餐后血糖，每3月查糖化血红蛋白（目标<7.0%）。4.血脂管理：阿托伐他汀40mgqn长期服用，每3月复查血脂（LDL-C<1.8mmol/L）、肝功能（ALT<3倍正常上限）。5.颈动脉狭窄处理：DSA确认右侧颈内动脉狭窄率≥70%且存在症状（本次脑梗死责任血管），评估手术风险（年龄65岁，心功能正常），建议择期行颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），术后继续抗血小板及降脂治疗。6.生活方式干预：-戒烟：制定戒烟计划（尼古丁替代疗法+行为干预），目标3个月内完全戒断；-限酒：严格戒酒（乙醇摄入0g/日）；-饮食：低盐（<5g/日）、低脂（饱和脂肪<7%总热量）、高纤维（蔬菜≥500g/日，水果≥200g/日），增加全谷物、鱼类摄入；-运动：病情稳定后（出院1月）开始规律有氧运动（步行30分钟/日，5次/周），逐步增加至中等强度（心率=170-年龄）；-心理干预：关注患者焦虑情绪（HAMA评分），必要时请心理科会诊，予认知行为治疗。四、随访计划-出院后1周、1月、3月、6月、12月门诊复查，评估神经功能恢复（mRS评分）、血压/血糖/血脂控制、药物副作用（肝肾功能、肌酶）；-出院后3月复查颈动脉超声（评估狭窄进展）、头颅MRI（评估梗死灶软化情况）；-长期随访至5年，监测脑卒中复发风险（年复发率目标<5%）。目前诊疗进展（记录至入院后24小时）：患者于10:50开始静脉溶栓（rt-PA63mg），11:50完成滴注。溶栓过程中血压维持170-180/95-105mmHg，未出现头痛、呕吐及意识改变。溶栓后2小时NIHSS评分降至4分（左侧上肢肌力4级，下肢