医院门急诊病历质量考核PDCA实施记录范本

医院门急诊病历质量考核PDCA实施记录范本医疗质量与安全是医院管理的核心，门急诊病历作为医疗行为的重要载体，其质量直接反映诊疗规范性与医疗安全水平。运用PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）开展门急诊病历质量考核，可系统提升病历质量管控效能。以下为某三级医院门急诊病历质量考核PDCA实施记录的实操范本，供医疗机构参考。一、计划阶段（Plan）：明确目标与行动方案（一）考核目标通过PDCA循环，将门急诊病历甲级率提升至95%以上，杜绝丙级病历，重点解决病历缺项、书写不规范、诊断依据不足等突出问题。（二）考核范围本院门急诊（含内科、外科、儿科、急诊等）近1个月归档的所有病历（含电子病历、手写病历），按科室诊疗量分层抽样30%（高诊疗量科室日诊量≥80，中诊疗量30-80，低诊疗量<30）。（三）质量标准依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕8号）及本院《门急诊病历质量考核细则》，重点核查：1.完整性：主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、处置（含医嘱、处方）等要素齐全；2.规范性：术语使用准确、记录清晰、签名有效、辅助检查结果粘贴/录入完整；3.内涵质量：诊断与鉴别诊断依据充分、处置措施与病情匹配、医患沟通记录完整（如特殊检查/治疗知情同意）。（四）组织分工质控小组：由医务科牵头，联合病案管理科、临床科室骨干（各科室选1名高年资医师）组成，共7人；职责划分：医务科：统筹考核流程、制定标准、汇总分析结果；病案管理科：提供病历归档数据、协助抽样；临床骨干：参与病历检查、反馈科室诊疗实际需求。（五）时间安排计划制定：202X年X月X日—X月X日；实施检查：X月X日—X月X日；结果分析：X月X日—X月X日；整改优化：X月X日—X月X日。二、执行阶段（Do）：分层推进检查与整改（一）病历抽样与检查1.抽样方法：按科室诊疗量分为“高、中、低”三层，每层随机抽取30%病历（如内科日诊量100，抽取30份），由质控小组“双人双审”交叉检查（每人负责1个科室，另1人复核20%的病历）。2.检查工具：使用《门急诊病历质量评分表》（附件1），逐项评分（满分100分，≥90分为甲级，75-89分为乙级，<75分为丙级），记录问题类型（如“现病史缺诱因描述”“处方签名不清晰”等）。（二）科室自查与整改1.科室动员：X月X日召开科室主任会，通报考核计划与标准，要求各科室在考核前3日完成本科室近1周病历的自查（重点排查“缺项、签名、诊断依据”三类问题），并提交《科室自查问题清单》。2.针对性培训：对自查中问题集中的科室（如儿科“现病史描述简略”、外科“手术记录不规范”），由质控小组于X月X日开展专项培训（如“儿童病历现病史书写要点”“手术记录规范性要求”），培训后科室需在2日内完成整改并提交《整改反馈表》。三、检查阶段（Check）：数据驱动的效果评估（一）考核结果统计本次共抽查门急诊病历210份（内科80份、外科50份、儿科40份、急诊40份），结果如下：甲级病历189份，甲级率90%（目标95%，差距5%）；乙级病历20份（占9.5%），丙级病历1份（外科术后记录缺“术中出血量”，占0.5%）；主要问题分布：缺项类（如现病史缺发展过程、医嘱缺签名）：45例（占21.4%）；书写不规范（如术语错误、字迹潦草）：32例（占15.2%）；内涵质量（如诊断无鉴别依据、处置与病情不符）：18例（占8.6%）。（二）效果对比分析与上季度考核（甲级率85%）相比，甲级率提升5%，但“缺项类”问题仍占比最高，说明科室自查对“隐性缺项”（如现病史细节）的排查不足；儿科“内涵质量”问题（如“上呼吸道感染”诊断仅记录“发热2天”，无体征描述）较上季度增加，需关注年轻医师诊疗思维规范性。四、处理阶段（Act）：标准化与持续改进（一）经验固化1.优化考核流程：将“分层抽样+双人双审”作为常规方法，在《门急诊病历质量管理手册》中明确；2.完善培训机制：针对“缺项、内涵质量”问题，每月开展1次“病历书写工作坊”，由高年资医师分享典型案例（如“如何通过现病史书写体现鉴别诊断思路”）。（二）遗留问题处理1.重点科室帮扶：对儿科、外科（丙级病历科室），由医务科联合科室主任制定“一对一”带教计划（如安排高年资医师指导年轻医师书写病历，为期1个月）；2.纳入绩效考核：将病历质量与医师月度绩效挂钩（甲级率<90%扣罚绩效，≥95%给予奖励），强化责任意识。（三）下一轮PDCA计划针对“内涵质量”问题，下季度PDCA将重点优化“诊断依据书写规范”，计划在X月X日启动专项考核，验证整改效果。附件：相关工具模板（示例）附件1：门急诊病历质量评分表考核项目分值扣分标准得分问题描述--------------------------------------------------------------------------------------主诉5缺主要症状/持续时间3主诉仅写“腹痛”，无时长现病史20缺诱因、发展过程、伴随症状15缺“呕吐与腹痛的关联”...............附件2：科室自查问题清单（模板）科室问题类型涉及病历数整改措施完成时间--------------------------------------------------------------