道路施工中通讯管线保护记录模板

道路施工中通讯管线保护记录模板一、项目基本信息项目名称施工路段范围施工单位建设单位----------------------------------------------------------------------------监理单位施工起止日期管线权属单位现场负责人（施工方）----------------------------------------------------------------------------二、通讯管线勘察记录（一）管线基础信息管线类型（如光缆、电缆）走向描述（图示/文字）埋深（m）管径/芯数产权单位----------------------------------------------------------------------------------（二）现状评估与勘察方式现状评估：描述管线外观、信号传输状态及隐患（如“管线外皮无明显破损，权属单位检测信号传输正常，局部地段因周边扰动存在轻微沉降隐患”）。勘察方式：□人工探挖□仪器探测（仪器型号：______）□权属单位技术交底□其他（说明：______）。勘察人员：______｜勘察日期：______三、保护方案制定与审批（一）保护措施类型□原位保护（如砌筑保护沟、覆盖钢板等）□迁改（附迁改方案）□悬吊防护（如管廊支架固定）□其他（说明：______）。（二）方案编制与审批方案编制：单位______｜编制人______｜日期______。内部审批意见：（如“方案符合管线保护规范，防护措施可行，同意实施”）。权属单位确认意见：（权属单位签字盖章，如“方案满足管线安全运行要求，需严格按方案施工，我方将安排人员现场监护”）。四、施工过程保护措施执行记录（一）日常检查与整改检查日期检查内容（如防护结构完整性、管线周边土体稳定性、机械作业距离等）检查人整改情况（无整改/整改措施及完成时间）---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------（二）管线周边施工作业记录作业日期机械类型（如挖掘机、压路机）作业内容（如土方开挖、路基碾压）作业距离管线的最小距离（m）是否符合方案要求监护人员（权属单位/施工方）--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------（三）权属单位监护情况监护人员姓名：______｜联系电话：______（权属单位备案号码）。到场时间：______｜离场时间：______。提出的要求及落实情况：（如“要求施工机械作业时距离管线不小于1.5m，我方已调整机械作业半径，现场设置警示标识”）。（四）影像资料记录拍摄日期：______｜拍摄位置：______（如K0+100路段管线保护沟）。内容描述：（如“管线保护沟砌筑完成，钢板覆盖到位，周边设置警示围挡”）。附件：照片/视频编号（或存放路径：______）。五、问题及处置记录问题描述（如管线外皮破损、信号中断预警、防护结构坍塌等）发现时间处置措施（如临时包裹破损处、暂停作业并通知权属单位、紧急抢修等）处置结果（如破损修复完成、信号恢复正常、防护结构加固完毕）处置人员处置耗时（h）-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------六、验收与总结（一）验收情况验收日期：______。验收参与单位：施工单位、监理单位、______（权属单位）。验收结论：□符合管线保护要求，可解除保护措施□需进一步整改（整改要求：______）。验收人员签字：施工方______｜监理方______｜权属单位______。（二）总结与改进建议经验教训：（如“人工探挖时应更细致，避免因探挖不彻底导致管线损伤；权属单位监护需提前沟通到场时间，确保全程监管”）。改进建议：（如“后续类似工程应提