医疗机构感染控制操作规范手册

医疗机构感染控制操作规范手册感染控制是医疗机构保障医疗质量、维护患者安全与医护人员健康的核心环节，贯穿诊疗活动全流程。本手册围绕感染防控的组织管理、重点环节操作、应急处置等维度，梳理科学规范且具实操性的流程，助力医疗机构构建系统的感染防控体系。一、组织管理体系构建（一）感染管理组织架构医疗机构需建立三级管理体系：医院感染管理委员会：由院领导、临床科室、感控科、检验科等多部门负责人组成，统筹制定感染防控制度、审核重大感控方案，每季度召开会议分析防控重点。感染管理科：配备专职人员（床位≥100张的医院每250张床至少设1名专职人员），负责日常监督、培训指导、数据监测与分析，对接上级疾控部门。科室感染管理小组：由科主任、护士长、感控医师/护士组成，落实科室感控制度，每周自查操作规范，每月向感控科上报监测数据。（二）人员职责分工感控专职人员：开展全院感染监测（病例、环境、器械），组织培训考核，督导重点部门整改，参与暴发事件调查。临床医护人员：严格执行手卫生、消毒隔离、防护操作，及时上报感染病例，参与科室感控自查。后勤与工勤人员：负责环境清洁消毒（如病区地面、物表）、医疗废物转运，定期接受感控培训，规范操作清洁工具。二、重点部门感染控制规范（一）手术室感染控制1.环境管理手术间使用前：空气净化系统运行≥30分钟，物表（手术台、器械车）用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭，每日首台手术前再行紫外线消毒30分钟。手术间使用后：污染器械立即移出，医疗废物分类处置；物表、地面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气净化系统持续运行1小时，特殊感染手术（如气性坏疽）后，用过氧乙酸熏蒸或过氧化氢喷雾消毒。2.器械管理复用器械：术后立即送消毒供应中心，经“清洗（手工/机械）→酶洗→漂洗→消毒→干燥→灭菌”流程，植入类器械需每批次生物监测（灭菌后24小时出结果）。一次性器械：禁止重复使用，用后放入双层医疗废物袋，标注“感染性废物”。3.人员管理手术人员：进入限制区需换鞋、穿洗手衣、戴口罩帽子，手术前按外科手消毒流程（揉搓≥3分钟，无菌巾擦干），术中手套破损立即更换。患者管理：术前1日备皮（避免剃毛，可剪毛），术中体温维持≥36℃，减少手术时间对感染的影响。（二）重症医学科（ICU）1.患者管理多重耐药菌（如MRSA、CRE）患者：单间隔离，床头挂“接触隔离”标识，医护人员操作时戴手套、穿隔离衣，器械专人专用，每日清洁消毒床单元。呼吸机相关感染预防：呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），口腔护理每2小时1次（含氯己定漱口液），抬高床头30°~45°预防误吸。2.设备管理监护仪、输液泵：表面污染时用75%乙醇擦拭，每日终末消毒；床单元使用后，床垫、被褥送消毒或更换，床架用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。（三）检验科与微生物实验室1.生物安全管理标本处理：接收、离心标本时戴手套、护目镜，操作台面铺一次性垫单，污染后立即用2000mg/L含氯消毒剂覆盖30分钟。医疗废物：病原微生物标本用双层密闭容器包装，标注“生物危险”，移交时双人核对。2.实验室消毒台面与仪器：每日工作结束后，用75%乙醇或含氯消毒剂擦拭，紫外线灯每周用酒精棉球擦拭灯管，每季度监测辐照强度（≥70μW/cm²）。三、消毒与隔离操作规范（一）手卫生管理1.手卫生时机接触患者前（如问诊、查体）、清洁/无菌操作前（如输液、导尿）、接触患者体液后（如抽血、换药）、接触患者后（如协助翻身）、接触患者周围环境后（如整理床单元）、脱手套后。2.七步洗手法操作步骤：内（掌心相对搓擦）→外（手心对手背搓擦）→夹（掌心相对，手指交叉搓擦）→弓（手指交扣，搓擦指背）→大（拇指在掌心搓擦）→立（指尖在掌心搓擦）→腕（搓擦手腕）。要求：流动水（非手触式水龙头），洗手液覆盖所有手部皮肤，揉搓时间≥15秒，干手用一次性干手巾或干手机，避免重复污染。（二）环境与物表清洁消毒1.清洁工具管理分区使用：污染区（如病房卫生间）、半污染区（如走廊）、清洁区（如医护办公室）的拖把、抹布严格分开，用不同颜色标识。清洁工具消毒：使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，干燥存放，每周彻底清洗。2.消毒方法选择普通污染（如病房地面）：500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日1次；污染后（如呕吐物、血液）：先用吸水材料覆盖，再用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清理。特殊区域（如新生儿室）：优先选择物理消毒（紫外线、高温），化学消毒用低刺激性消毒剂（如季铵盐类）。（三）医疗器械处理1.复用器械流程清洗：器械拆卸至最小单元，手工清洗时用酶洗液浸泡5分钟，超声清洗（水温≤45℃）后漂洗；机械清洗时选择合适程序（如内镜清洗机的酶洗、漂洗、消毒程序）。消毒灭菌：耐高温器械（如手术器械）首选压力蒸汽灭菌（温度134℃，时间3分钟），不耐热器械（如内镜）用低温灭菌（环氧乙烷、过氧化氢等离子体），灭菌后贴化学指示标签，每月进行生物监测。2.一次性器械管理严禁重复使用：注射器、输液器、手套等一次性用品，用后放入锐器盒或医疗废物袋，禁止焚烧或随意丢弃。（四）隔离技术应用1.隔离类型与场景接触隔离：适用于多重耐药菌、皮肤感染（如脓疱疮），患者安置单间，医护人员操作时戴手套、穿隔离衣。空气隔离：适用于肺结核、麻疹，患者住负压病房，医护人员戴N95口罩，病房空气经高效过滤后排放。飞沫隔离：适用于流感、流脑，患者住单间或同病种病房，医护人员戴医用外科口罩，患者外出时戴口罩。2.患者与陪护管理隔离患者：限制探视，陪护人员需穿隔离衣、戴口罩，操作后洗手；出院时，病房终末消毒（物表、空气、床单元）。四、职业防护操作规范（一）防护装备使用1.口罩选择与佩戴医用外科口罩：适用于一般诊疗、体液暴露风险低的操作（如查房），佩戴时捏紧鼻夹，覆盖口鼻，4小时更换或污染后立即更换。N95口罩：适用于空气传播疾病防护（如新冠、结核），佩戴前做密合性检查（捂住口罩呼气，无漏气），使用后放入密封袋，专人专用或消毒后复用（参照厂家说明）。2.防护服与护目镜使用防护服：进入污染区（如隔离病房）时穿，穿戴顺序：口罩→帽子→防护服→手套→护目镜，脱卸时反向操作，每步骤后手消毒。护目镜：有体液飞溅风险时佩戴（如吸痰、插管），用后用75%乙醇擦拭消毒，干燥存放。（二）锐器伤防护与处理1.锐器安全操作禁止回套针帽：使用后立即将针头放入锐器盒（容量≤3/4），锐器盒固定在操作台面旁，避免手持锐器走动。缝合针、刀片：用后放入耐刺容器，禁止徒手分离针与针管。2.锐器伤应急处理立即处理：在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，用肥皂水和流动水冲洗（黏膜用生理盐水冲洗），75%乙醇或碘伏消毒，包扎伤口。报告与跟踪：24小时内报告感控科，填写锐器伤登记表，根据暴露源（如患者HBsAg阳性）评估风险，必要时接种疫苗或使用预防性用药（如HIV暴露后2小时内启动PEP）。五、感染监测与应急处置（一）感染监测方法1.医院感染病例监测主动监测：感控专职人员每日查阅病历、查房，识别感染病例（如手术部位感染、导管相关感染），填写《医院感染病例报告卡》。被动监测：临床科室发现感染病例后24小时内上报感控科，感控科每月统计感染率、漏报率（漏报率≤10%）。2.环境与器械监测空气监测：手术室、ICU每月采样（平皿暴露法，静息状态下15分钟），细菌菌落数≤4CFU/（30分钟·直径9cm平皿）；普通病房每季度监测，菌落数≤4CFU/（5分钟·直径9cm平皿）。物表监测：每月采样（5cm×5cm棉拭子），细菌菌落数≤10CFU/cm²（普通病房）、≤5CFU/cm²（洁净手术室）。（二）应急处置流程1.感染暴发处置报告：发现3例及以上同源感染病例（如同一科室一周内5例手术部位感染），立即报告院感委员会与疾控部门。调查与控制：开展病例溯源（查看病历、操作流程），分析传播途径（如器械污染、手卫生缺失），采取隔离患者、强化消毒、暂停相关操作等措施，评估控制效果。2.突发公共卫生事件应对预检分诊：在医院入口设置预检台，对发热、呼吸道症状患者进行流调，引导至发热门诊。发热门诊管理：独立区域、三区两通道（清洁区、半污染区、污染区，医务人员通道、患者通道），医护人员穿防护服，患者单人单间，医疗废物双层包装。物资储备：储备30日用量的防护用品（N95口罩、防护服）、消毒剂（含氯消毒剂、75%乙醇）、检测试剂，定期检查有效期。六、培训与考核管理（一）培训内容与形式1.分层培训新员工培训：入职1周内完成感控基础（手卫生、消毒隔离）、职业防护培训，考核合格后方可上岗。在职培训：每半年开展1次专题培训（如“新冠感染防控新指南”“多重耐药菌管理”），采用案例分析、模拟演练（如穿脱防护服竞赛）等形式，确保全员参与。2.特殊岗位培训消毒供应中心人员：每年培训器械清洗、灭菌流程，考核灭菌效果监测技能。手术室护士：每季度培训手术部位感染预防、无菌技术，考核外科手消毒操作。（二）考核与持续改进1.考核方式理论考核：每半年组织线上答题（涵盖感控制度、操作规范），满分100分，≥80分为合格。操作考核：每年抽查20%医护