意外伤协议书模板

意外伤协议书模板甲方（受伤方）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（责任方）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：鉴于甲方在[意外发生地点]因[意外发生原因]受到意外伤害，现甲乙双方就该意外伤事件的相关事宜，经友好协商，达成如下协议：一、意外伤事件详情1.意外发生时间：[具体年月日时分]2.意外发生地点：[详细地点]3.意外发生经过：[详细描述意外发生的具体过程，包括但不限于当时的场景、各方行为等]4.甲方受伤情况：受伤部位：[具体受伤部位，如头部、手臂、腿部等]伤情描述：[详细说明受伤的程度，如骨折、擦伤、挫伤等，如有医院诊断证明，可附上相关诊断内容]二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方承担因本次意外伤造成的合理损失赔偿责任。有权根据自身伤情选择合适的治疗方式和医疗机构进行治疗。2.义务如实向乙方陈述意外发生的经过及自身受伤情况，提供真实有效的相关证据材料，如医院病历、诊断证明、检查报告等。在治疗过程中，积极配合医疗机构进行治疗，遵循医生的治疗建议，不得故意拖延或拒绝治疗，以促进伤情尽快恢复。按照本协议约定，妥善保管相关费用凭证，以便进行费用结算。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供与意外伤相关的真实、准确信息及证据材料，以便核实情况。对甲方主张的赔偿要求及提供的证据材料有异议时，有权要求甲方进一步说明或提供补充证据。2.义务对本次意外伤事件承担相应责任，按照本协议约定向甲方支付赔偿款项。协助甲方办理与意外伤相关的事宜，如提供必要的证明文件、协助联系保险公司等（如有涉及）。在甲方治疗期间，根据实际情况给予必要的关心和协助，但不干涉甲方正常的治疗选择和决策。三、赔偿事项及金额1.医疗费用赔偿乙方同意赔偿甲方因本次意外伤所产生的全部医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。甲方应提供正规有效的医疗费用发票及相关病历资料作为凭证。经双方核实确认后，乙方应在[具体支付时间]内将医疗费用支付至甲方指定的银行账户。若甲方后续因本次意外伤需要进行复查、康复治疗等产生的合理医疗费用，乙方亦应按照上述方式予以赔偿。2.误工费赔偿鉴于甲方因意外伤导致无法正常工作，乙方同意赔偿甲方误工费。误工费按照甲方受伤前月平均工资标准计算，误工期限根据医院出具的诊断证明及相关医嘱确定。甲方应提供工作单位出具的误工证明、工资收入证明等材料。经双方核算，乙方应向甲方支付误工费共计人民币[具体金额]元，支付时间为[具体支付时间]。3.护理费赔偿若甲方因受伤需要专人护理，乙方同意按照当地护工市场标准赔偿护理费。护理费根据实际护理天数计算，护理天数由医院或专业护理机构出具证明。甲方应提供护理服务合同或收据等相关凭证。经双方协商确定，乙方应支付护理费人民币[具体金额]元，支付时间同误工费支付时间。4.营养费赔偿考虑到甲方受伤后的身体恢复需要营养补充，乙方同意赔偿甲方营养费。营养费标准按照每天[具体金额]元计算，赔偿期限根据医生建议确定。甲方应提供购买营养品的正规发票等凭证。经核算，乙方应支付营养费人民币[具体金额]元，支付时间为[具体支付时间]。5.交通费赔偿甲方因就医、复查等产生的合理交通费用，乙方同意予以赔偿。交通费用应根据实际发生的票据计算，包括公交车票、出租车发票、地铁票等。甲方应提供有效的交通费用票据作为凭证。经双方核实，乙方应支付交通费人民币[具体金额]元，支付时间同其他赔偿款项支付时间。以上各项赔偿金额总计人民币[具体金额]元。四、支付方式乙方应在本协议签订后的[具体支付期限]内，将上述赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：开户名：五、违约责任1.若甲方违反本协议约定，故意隐瞒或虚报伤情、提供虚假证据材料等，导致乙方多支付赔偿款项或遭受其他损失的，甲方应退还乙方多支付的款项，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体比例]向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数]的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时乙方还应赔偿甲方因此遭受的其他损失。3.任何一方违反本协议约定的其他条款，应承担对方因此遭受的全部损失，并按照本协议赔偿金额的[具体比例]向对方支付违约金。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章