癌症患者护理查房

癌症患者护理查房WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司演讲人癌症患者护理查房PARTONE前言PARTTWO前言护理查房是临床护理工作中至关重要的质量控制环节，尤其在癌症患者的全程照护中，通过系统性的病例讨论、护理评估与方案优化，能够显著提升护理精准度与患者生存质量。癌症作为一类复杂的全身性疾病，其治疗涉及手术、放化疗、靶向治疗等多维度干预，患者不仅面临生理功能的损伤，更承受着巨大的心理压力。护理团队需以“生物-心理-社会”医学模式为指导，从症状管理、心理支持、康复指导等多层面开展工作。本次护理查房以一例乳腺癌术后患者为切入点，通过全流程梳理，探讨癌症患者护理的关键要点，旨在为临床实践提供可参考的经验，同时强化护理人员对个体化护理的理解与执行能力。病例介绍PARTTHREE病例介绍本次查房对象为48岁女性患者张某（化名），因“发现右侧乳腺肿块3月余”入院。患者3月前自检时触及右乳外上象限一约2cm×2cm质硬肿块，边界不清，活动度差，无明显疼痛，未予重视；近1月自觉肿块增大至3cm×3cm，伴右侧腋窝淋巴结肿大，遂至我院就诊。既往体健，无高血压、糖尿病史，无肿瘤家族史，月经规律，育有1子，未哺乳（因工作原因产后仅母乳喂养1月）。入院后完善检查：乳腺超声提示右乳实性占位（BI-RADS5类），腋窝淋巴结肿大（短径1.2cm）；乳腺钼靶可见沙粒样钙化；穿刺病理确诊为浸润性导管癌（ER阳性，PR阳性，HER2阴性）；全身骨扫描、腹部CT未见远处转移。经多学科会诊（MDT）制定治疗方案：先行右侧乳腺癌改良根治术（切除乳腺及清扫腋窝淋巴结），术后辅助内分泌治疗（来曲唑）联合化疗（TC方案：多西他赛+环磷酰胺）。目前患者为术后第5天，生命体征平稳（体温36.8℃，血压120/75mmHg，心率78次/分，血氧饱和度98%），切口敷料干燥无渗液，右侧胸壁可见约15cm手术瘢痕，皮瓣贴合良好，无红肿热痛；右侧腋窝留置负压引流管1根，24小时引流量约30ml（淡血性），引流管通畅；主诉切口隐痛（数字评分法NRS2-3分），偶有患侧上肢肿胀（以手背、前臂为主，周径较左侧增粗1cm）；术后食欲减退，近3日每日进食量约为术前1/2，自述“闻到油腻就恶心”；睡眠尚可，夜间可连续睡眠5-6小时，但易早醒；情绪稍低落，常说“不知道能不能熬过去”，对后续化疗存在恐惧。病例介绍护理评估PARTFOUR1.手术相关评估：切口愈合是术后早期的核心观察点。患者切口无渗血渗液，皮瓣无坏死迹象（触之温度正常，颜色与周围皮肤一致），提示血运良好；腋窝引流管在位通畅，引流量符合术后5天的预期（通常术后1-3天引流量较多，约50-100ml/日，之后逐渐减少），需继续观察引流液颜色、性状（若出现浑浊、脓性液体需警惕感染）。2.疼痛评估：患者主诉NRS2-3分，属于轻度疼痛，未使用阿片类止痛药，仅按需口服对乙酰氨基酚。需关注疼痛是否影响睡眠、活动，目前患者可自主下床活动，疼痛控制达标。3.患侧上肢功能：术后患侧上肢因淋巴清扫可能出现淋巴水肿及活动受限。患者目前上肢肿胀程度较轻（周径差＜2cm，属1级水肿），可完成握拳、屈肘等动作，但外展、上举受限（约60），需评估是否因疼痛或瘢痕粘连导致。生理评估生理评估4.营养状况：患者身高162cm，术前体重60kg（BMI22.8，正常范围），术后3日体重58.5kg（下降2.5%），结合进食量减少、恶心症状，存在潜在营养不良风险。实验室检查示白蛋白38g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期蛋白质摄入不足。5.排泄与活动：术后已排气排便，无腹胀；每日尿量约1500ml，颜色清亮；可独立如厕，活动耐力较术前下降（步行100米后稍感乏力）。心理社会评估患者文化程度为高中，职业为社区工作人员，家庭支持系统良好（丈夫每日陪护，儿子在读大学，周末常来探望）。但患者对癌症认知存在偏差，认为“癌症就是绝症”，担心化疗副作用（如脱发、呕吐）影响形象及生活，对后续内分泌治疗的长期性（需服药5-10年）存在疑虑。访谈中患者多次提及“怕拖累家人”，情绪低落时会默默流泪，SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），SDS抑郁自评量表得分55分（轻度抑郁）。患者已了解术后需完成6周期化疗（每3周1次）及长期内分泌治疗，但对化疗方案的具体药物、副作用知之甚少，仅听说“化疗很痛苦”；对功能锻炼的重要性认识不足，目前仅按护士指导做了简单的握拳动作，未主动进行爬墙练习。治疗依从性评估护理诊断PARTFIVE基于上述评估，梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：1.急性疼痛：与手术创伤、切口刺激有关（依据：主诉切口隐痛，NRS2-3分）。2.有淋巴水肿加重的风险：与腋窝淋巴结清扫导致淋巴回流障碍有关（依据：患侧上肢周径增粗1cm，存在肿胀）。3.营养失调：低于机体需要量：与术后食欲减退、肿瘤消耗增加有关（依据：体重下降2.5%，前白蛋白降低）。4.焦虑/抑郁：与癌症诊断、担心预后及化疗副作用有关（依据：SAS/SDS量表提示轻度焦虑抑郁，情绪低落）。5.知识缺乏（特定的）：缺乏术后功能锻炼、化疗注意事项及内分泌治疗相关知识（依据：对治疗方案认知不足，功能锻炼执行不到位）。6.活动无耐力：与术后体质虚弱、疼痛限制活动有关（依据：步行100米后乏力）。护理诊断护理目标与措施PARTSIX急性疼痛目标：24小时内患者疼痛评分≤2分，能耐受日常活动；3日内无需额外止痛药物。措施：-药物干预：继续按需口服对乙酰氨基酚（每次500mg，间隔6小时，每日不超过4次），观察用药后30分钟疼痛缓解情况；若评分＞3分，及时联系医生评估是否调整用药（如加用非甾体抗炎药）。-非药物干预：指导患者取半卧位（抬高床头30），减少胸壁张力；通过播放轻音乐（患者偏好的民歌）、指导式想象（想象在公园散步）分散注意力；切口周围予温敷（40℃热毛巾，每次15分钟，每日2次），促进血液循环缓解疼痛。-动态评估：每4小时评估疼痛部位、性质、评分，记录与活动（如翻身、咳嗽）的关系，及时调整护理策略。有淋巴水肿加重的风险目标：住院期间患侧上肢周径差不超过2cm，出院前掌握淋巴水肿预防方法。措施：-体位管理：指导患者休息时抬高患侧上肢（用软枕垫高至心脏水平以上），避免长时间下垂；避免患侧上肢受压（如勿穿紧身衣袖、勿测血压或抽血）。-功能锻炼：术后5天可开始低强度锻炼，包括：①手指爬墙（面对墙，手指沿墙面缓慢上移，至最大高度后保持5秒，重复10次，每日3组）；②钟摆运动（弯腰让患侧上肢自然下垂，做顺时针、逆时针画圈，幅度由小到大，每次5分钟）；③握力球训练（用患侧手捏握力球，每次10秒，重复15次）。锻炼时需观察是否出现肿胀加重，若周径差超过2cm，暂停并联系医生。-皮肤保护：告知患者患侧上肢避免蚊虫叮咬、烫伤、切割伤（如切菜时用健侧手），若出现皮肤破损及时消毒并就医，防止感染加重淋巴水肿。营养失调：低于机体需要量目标：1周内患者每日进食量恢复至术前80%（约1800kcal/日），白蛋白≥40g/L，前白蛋白≥200mg/L。措施：-饮食指导：制定“少量多餐”方案（每日5-6餐），以清淡、易消化、高蛋白食物为主（如鸡蛋羹、鱼肉粥、豆腐汤），避免油腻（如油炸食品）、产气食物（如豆类）；鼓励患者在饥饿时（通常为两餐之间）加餐，可选酸奶、果泥、坚果碎（研磨后）。-食欲调节：餐前30分钟含服陈皮糖（患者反馈喜欢陈皮味），或饮用少量山楂水（50ml/次）刺激食欲；营造舒适就餐环境（如播放轻松音乐，避免病房异味）。-营养支持：若经口摄入不足（连续2日进食量＜1500kcal），遵医嘱补充肠内营养剂（如短肽型营养粉，每日2次，每次1袋冲调），监测体重、血生化指标变化。焦虑/抑郁目标：3日内患者能表达2-3个积极感受（如“今天儿子陪我聊天很开心”），1周内SAS/SDS评分下降5分以上。措施：-情感支持：每日至少安排15分钟与患者一对一沟通，采用“开放式提问”（如“您现在最担心的是什么？”）鼓励表达情绪，不急于否定其感受（如不说“别瞎想，肯定能治好”，而是“我能理解您的害怕，很多患者刚知道病情时都会这样”）；观察到患者常看全家福，可主动询问“您儿子最近有给您发照片吗？”，引导其回忆温馨片段。-认知干预：用简单易懂的语言解释乳腺癌的治疗进展（如“早期乳腺癌5年生存率超过90%”），结合成功病例（隐去隐私信息）说明规范治疗的效果；针对化疗恐惧，详细介绍TC方案的常见副作用（如脱发可逆、恶心可通过药物控制）及应对方法（如戴冰帽减少脱发），降低未知带来的焦虑。-家庭参与：组织家属参与健康教育，指导丈夫多陪伴、少说教（如“您可以多陪她散散步，或者一起看看电视剧”），鼓励儿子通过视频分享校园趣事，让患者感受到家庭支持。目标：出院前患者能复述功能锻炼的正确方法、化疗期间的注意事项及内分泌治疗的用药要求。措施：-功能锻炼指导：制作图文手册（附锻炼动作示意图），示范并让患者复述“爬墙时手指要缓慢上移，到疼痛前停止”；每日晨晚间查房时抽查锻炼情况，及时纠正错误（如避免患侧上肢过度外展）。-化疗知识教育：用“问答式”讲解：“化疗期间为什么要多喝水？”（促进药物代谢，减少肾脏损伤）；“出现哪些情况要及时联系医生？”（如发热＞38℃、呕吐无法进食）；发放化疗日记卡（记录每日体温、饮食、不适症状），指导患者家属协助记录。-内分泌治疗指导：强调来曲唑需每日固定时间服用（如早餐后），不可自行停药或漏服（漏服后24小时内补服，超过24小时跳过）；告知可能的副作用（如关节痛、潮热），出现时及时就医调整，而非自行停药。知识缺乏（特定的）目标：1周内患者可独立步行200米无明显乏力，能完成穿脱上衣（患侧优先）等日常活动。措施：-渐进式活动：制定活动计划：术后5-7天（当前阶段）：每日3次，每次5分钟床边站立（扶床栏）；术后7-10天：每日3次，每次10分钟室内慢走（步速约30米/分钟）；术后10天以上：每日2次，每次15分钟病房外散步（避开人员密集时段）。活动时监测心率（不超过基础心率+20次/分），出现头晕、气促立即停止。-肌力训练：在疼痛允许范围内，指导患者进行健侧肢体抗阻训练（如用弹力带拉握），增强全身肌力；患侧上肢避免提重物（＞5kg），但可做轻量活动（如端水杯）。活动无耐力并发症的观察及护理PARTSEVEN并发症的观察及护理癌症患者术后及治疗期间易发生多种并发症，需重点观察以下方面：观察要点：监测体温（若＞38.5℃需警惕），检查切口有无红肿（皮温升高、触痛）、渗液（脓性、有异味），腋窝引流液是否浑浊。护理措施：严格执行无菌操作（更换敷料前洗手、戴无菌手套）；保持切口干燥（出汗后及时擦干，避免敷料潮湿）；加强营养（补充蛋白质促进愈合）；若怀疑感染，留取渗液标本送检，遵医嘱使用抗生素。切口感染观察要点：患侧（或健侧）下肢是否肿胀（周径差＞2cm）、疼痛（腓肠肌压痛）、皮肤发红发热；患者是否诉“腿发沉”。护理措施：术后尽早活动（如床上踝泵运动：勾脚、伸脚，每日3组，每组20次）；避免长时间卧床（每2小时翻身1次）；高危患者（如肥胖、既往血栓史）遵医嘱使用气压治疗（每日2次，每次30分钟）或低分子肝素抗凝。深静脉血栓（DVT）化疗相关副作用观察要点：化疗后7-10天重点监测血常规（白细胞、中性粒细胞），警惕骨髓抑制（易感染）；观察有无恶心呕吐（24小时内为急性反应，24小时后为延迟性反应）、口腔黏膜溃疡（化疗后5-7天出现）、脱发（化疗2-3周后开始）。护理措施：-骨髓抑制：指导患者戴口罩，避免去人群密集处；若白细胞＜3×10⁹/L，限制探视；＜1×10⁹/L时入住层流床，加强口腔、会阴护理。-恶心呕吐：化疗前30分钟予止吐药（如昂丹司琼）；呕吐后及时清理，用淡盐水漱口；避免空腹或过饱，可吃干面包、苏打饼干缓解。-口腔溃疡：每日检查口腔，用软毛牙刷刷牙；出现溃疡时用康复新液含漱（每次10ml，含5分钟），避免辛辣刺激食物。-脱发：提前告知患者脱发可逆（停药后3-6个月再生），建议准备假发或帽子，减少心理压力。观察要点：患侧上肢周径是否进行性增粗（＞2cm），皮肤是否变硬（纤维化），活动是否进一步受限（如无法抬高手臂梳头）。护理措施：若肿胀加重，及时联系医生评估是否需淋巴按摩（由专业治疗师操作）或使用压力袖套（根据水肿程度选择合适压力级别）；避免患侧上肢提重物、长时间下垂（如长时间打麻将）。淋巴水肿进展健康教育PARTEIGHT健康教育需贯穿住院全程，出院前需重点强化以下内容：健康教育疾病与治疗知识向患者及家属解释乳腺癌的发生与激素水平（ER/PR阳性提示内分泌治疗敏感）、生活方式（未哺乳可能增加风险）的关系，强调规范治疗（完成6周期化疗、坚持5年内分泌治疗）对降低复发的重要性；说明定期复查的时间（术后2年内每3个月1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次）及项目（乳腺超声、肿瘤标志物、胸片等）。切口护理：出院后2周内保持切口干燥（可用防水敷料洗澡），避免摩擦（穿宽松棉质内衣）；若出现红肿、渗液，立即就医。01上肢保护：终身避免患侧上肢测血压、抽血、提重物（＞5kg），避免蚊虫叮咬；每日监测上肢周径（固定时间、固定位置），若增粗＞2cm，及时就诊。02饮食管理：均衡饮食（每日500g蔬菜、200g水果、150g优质蛋白），减少高糖、高脂食物；绝经后女性控制大豆异黄酮摄入（适量食用豆浆，避免过量）。03居家护理指导心理调节技