2025年护理文书规范试题及答案

2025年护理文书规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.护理文书书写必须遵循的首要原则是（）A.美观性B.时效性C.客观性D.简洁性答案：C2.2025版《护理文书规范》规定，首次护理评估单应在患者入院后多少小时内完成（）A.2hB.4hC.6hD.8h答案：B3.关于“危重患者护理记录”频次，下列哪项符合规范（）A.每1h记录一次B.每2h记录一次C.每4h记录一次D.根据医嘱与病情动态调整答案：D4.护理记录出现笔误时，正确的处理方式是（）A.用修正液覆盖B.双线划去原句并签名C.用刮刀轻刮D.整页重抄答案：B5.下列哪项不属于护理文书（）A.血糖监测表B.手术安全核查表C.医嘱单D.护理会诊单答案：C6.2025版规范首次提出的“护理结局记录”核心指标不包括（）A.疼痛控制率B.跌倒发生率C.患者满意度D.护士出勤率答案：D7.电子护理记录系统“时间戳”误差不得超过（）A.10秒B.30秒C.1分钟D.5分钟答案：B8.护理交接班记录中，对一级护理患者必须描述的内容是（）A.饮食喜好B.皮肤黏膜完整性C.文化程度D.宗教信仰答案：B9.关于“疼痛评估记录”，下列哪项描述正确（）A.采用NRS评分≥4分即可记录B.术后6h内无需复评C.只需在入院时评估一次D.评估结果无需告知医生答案：A10.护理文书保存期限中，急诊留观病历不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C11.下列哪项签名符合2025版规范要求（）A.王B.王护士C.王莉(12345)D.王莉(手签)答案：C12.护理文书书写应使用（）A.纯蓝墨水B.铅笔C.碳素笔或电子打印D.圆珠笔答案：C13.对输血护理记录，下列哪项必须双签字（）A.血袋号核对B.输血15min巡视C.输血结束滴速D.输血后4h尿量答案：A14.护理文书质控“三级质控”中，终末质控由谁完成（）A.责任护士B.护理组长C.护士长D.护理部专干答案：D15.下列哪项属于护理文书“重大缺陷”（）A.漏写一次体温B.提前记录生命体征C.涂改未签名D.护理措施与医嘱不符答案：D16.2025版规范规定，术后患者首次翻身时间记录于（）A.手术护理记录单B.麻醉单C.术后首次护理记录D.交接班记录答案：C17.护理文书中的“DAR”记录模式，“R”指（）A.反应B.结果C.重复评估D.干预答案：B18.新生儿身份识别记录需记录母亲姓名、住院号及（）A.出生体重B.足印C.性别D.分娩方式答案：B19.护理文书首页“过敏史”栏，下列哪项书写规范（）A.青霉素(+)B.青霉素过敏C.青霉素阳性D.青霉素↑答案：A20.护理记录中描述引流量，正确单位是（）A.mlB.MLC.mLD.L答案：C21.护理文书“实时性”要求，延迟记录不得超过（）A.15minB.30minC.1hD.2h答案：B22.下列哪项属于护理文书“形式缺陷”（）A.记录时间与实际不符B.页码缺失C.护理诊断错误D.漏记出入量答案：B23.护理文书“结构化模板”中，对“意识”字段的选项不包括（）A.清醒B.嗜睡C.昏迷D.烦躁答案：D24.护理文书封存时，封口处应加盖（）A.科室章B.骑缝章C.医院公章D.护理部章答案：B25.护理文书“双签名”制度适用于（）A.入院评估B.死亡记录C.血糖监测D.晨间护理答案：B26.护理文书“续页”时，首页应注明（）A.续下页B.转页C.见下页D.转下页(签名)答案：D27.护理文书“关键词”检索字段，2025版新增（）A.护理诊断B.护理措施C.护理结局D.护理敏感指标答案：D28.护理文书“隐私保护”要求，患者身份证号显示为（）A.全部隐藏B.前3后4C.前6后4D.前4后2答案：B29.护理文书“危急值”记录，护士需在多少分钟内复述给医生（）A.2B.5C.10D.15答案：B30.护理文书“日间手术”评估单，术后随访记录需延续至术后（）A.12hB.24hC.48hD.72h答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.以下哪些属于护理文书“核心质量指标”（）A.记录及时率B.护理措施落实率C.签名完整率D.页面整洁率E.敏感指标上报率答案：ABCE32.2025版规范要求，疼痛护理记录必须包含（）A.评分工具B.分值C.干预措施D.复评时间E.医生意见答案：ABCD33.护理文书“电子签名”合法必须满足（）A.国家CA认证B.护士个人数字证书C.时间戳D.手写签名扫描件E.可追溯日志答案：ABCE34.护理交接班记录“五查”包括（）A.查术前准备B.查皮肤C.查管路D.查用药E.查检验结果答案：ABCD35.护理文书“死亡记录”必须在哪些记录中体现（）A.危重护理记录B.死亡小结C.临终评估单D.尸体护理单E.家属告知书答案：ABCD36.护理文书“出院指导”记录应包含（）A.药物用法B.复诊时间C.紧急联系电话D.饮食活动E.护士签名答案：ABCDE37.护理文书“压疮评估”必须记录（）A.分期B.部位C.面积D.渗液性状E.拍照编号答案：ABCDE38.护理文书“输血不良反应”记录需包括（）A.发生时间B.症状体征C.处理措施D.医生到达时间E.血袋回收编号答案：ABCDE39.护理文书“抢救记录”要求（）A.按分钟记录B.医生护士双签名C.用药剂量换算单位统一D.可后补至6h内E.记录抢救结束生命体征答案：ABCE40.护理文书“日间化疗”记录单需体现（）A.化疗方案B.静脉通路类型C.止吐措施D.离院评估E.随访计划答案：ABCDE三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.护理文书可用铅笔书写后统一描黑。答案：×42.护理记录可以引用患者原话，但需加双引号并注明语气和体位。答案：√43.护理文书页码缺失属于重大缺陷，需立即封存并报告。答案：√44.护理文书“实时打印”后，无需手写签名即可生效。答案：×45.护理文书电子系统崩溃时，可临时启用纸质记录，系统恢复后24h内补录。答案：√46.护理文书中的“//”表示内容同前。答案：×47.护理文书“死亡时间”以医生宣布为准，可与心电监护时间不一致。答案：×48.护理文书“隐私脱敏”后可在科研平台直接共享。答案：×49.护理文书“质量检查结果”需护士长在24h内反馈给责任人。答案：√50.护理文书“封存”后，任何人不得随意拆封，包括医院院长。答案：√四、填空题（每空1分，共20分）51.2025版规范首次提出护理文书“三性”为：________、________、________。答案：客观性、时效性、可追溯性52.护理文书“首次护理评估单”采用________评分法进行跌倒风险评估。答案：Morse53.护理文书“体温单”40℃以上对应栏目用________笔填充。答案：红54.护理文书“手术清点记录”中，纱布清点必须由________与________双人唱点。答案：器械护士、巡回护士55.护理文书“DAR”模式分别代表：D________、A________、R________。答案：Data、Action、Result56.护理文书“电子签名”采用________算法加密，确保不可篡改。答案：SM257.护理文书“抢救用药”剂量单位统一使用________制。答案：国际单位58.护理文书“新生儿”身份识别采用________联腕带。答案：三59.护理文书“压疮”面积以________×________cm表示。答案：长、宽60.护理文书“输血”记录中，起始15min内巡视并记录________、________、________三项指标。答案：血压、心率、呼吸61.护理文书“死亡”记录中，尸体护理单需在________小时内完成。答案：262.护理文书“日间手术”离院标准采用________评分≥________分。答案：Pad、963.护理文书“质量检查”周期为：科室________周一次，护理部________月一次。答案：1、164.护理文书“封存”后，封条上需注明封存________、________、________。答案：日期、时间、封存人65.护理文书“电子系统”日志保存不少于________年。答案：15五、简答题（每题6分，共30分）66.简述2025版规范对“护理敏感指标”记录的三项新增内容。答案：1.指标定义与计算公式标准化，统一采用国家护理质控中心发布的11类指标；2.数据采集节点前置，由责任护士在护理记录中即时勾选，系统自动汇总；3.指标异常触发预警，电子病历弹窗提醒，并生成改进任务清单，护士长需在24h内组织根因分析并记录闭环。67.叙述“护理文书出现重大缺陷”时的应急处理流程。答案：1.立即口头报告护士长及质控专干，停止该病历流动；2.封存相关纸质及电子文档，保留现场截图与打印件；3.24h内组织科室质控小组进行根本原因分析，填写《护理文书缺陷报告单》；4.根据情节给予责任人限期整改、脱产培训或绩效扣分；5.护理部在7日内完成复核，并在季度质量例会通报，形成持续改进案例库。68.说明“电子护理记录系统”中“时间戳”合规性校验机制。答案：系统采用NTP协议与国家授时中心同步，误差>30秒即触发报警；所有记录写入前，后台校验护士CA证书有效期，若证书过期自动拒绝签名；记录一旦提交，数据库写入哈希值并上传至医院区块链节点，任何后续修改均生成新区块，确保可追溯；质控人员可通过“时间轴”功能查看修改前后内容、修改人及修改理由，所有日志加密保存15年，满足司法取证要求。69.阐述“日间化疗护理记录”与传统化疗记录的不同点。答案：1.记录时效缩短：由每日记录改为每30min动态记录，化疗结束4h内完成离院评估；2.评估工具升级：采用“化疗急性反应数字分级+症状负担量表”双轨制，系统自动推送症状阈值预警；3.随访延伸：出院后24h、72h护士通过电话或互联网医院视频随访，随访结果回写至日间化疗记录单，形成闭环；4.用药安全：化疗药物采用二维码扫描确认，记录单自动生成药物批次、剂量、溶媒、输注速度及剩余药量，减少手工抄写错误。70.说明“护理文书隐私脱敏”技术与合规要求。答案：1.字段级脱敏：患者姓名、身份证号、住址、联系电话等敏感字段采用正则表达式自动掩码，显示规则为“前3后4”或“全隐藏”；2.权限分级：责任护士可见完整数据，质控人员仅见脱敏后数据，科研平台需经伦理审批后通过虚拟库访问；3.审计日志：任何导出、打印、截屏操作均记录操作人、时间、IP、设备MAC地址，日志保存15年；4.数据出境：禁止上传至境外服务器，科研合作需经医院数据安全委员会审批并签署HIPAA级保密协议；5.违规追责：未经审批泄露隐私，依据《个人信息保护法》第66条，最高可处5000万元罚款，并吊销护士执业证书。六、案例分析题（每题10分，共30分）71.患者，男，65岁，因“脑出血”入院，术后第2天，护士A于08:00记录“患者GCS评分10分，左侧瞳孔3mm、右侧2mm，BP180/100mmHg，P52次/分”，08:30医生查看后下达“急查头颅CT”医嘱，护士A于09:00补记“08:30患者突发呕吐，呈喷射状，量约200mL，立即通知医生，已建立静脉通路”。问题：（1）指出护理记录存在的缺陷；（2）给出正确记录示范；（3）说明质控改进措施。答案：（1）缺陷：①未按分钟记录病情突变，使用“补记”违反实时性；②未描述呕吐物性状及伴随症状；③未记录已给干预措施如头偏一侧、吸痰、氧流量；④无医生到达时间；⑤无复评GCS。（2）正确示范：08:30患者GCS评分由10分降至8分，左侧瞳孔3mm、右侧2mm，对光反射迟钝；突发喷射性呕吐1次，量约200mL，含胃内容物无咖啡样物；立即置患者头偏右侧，负压吸出口鼻腔分泌物约30mL，给予氧气5L/min，呼叫值班医生李××，医生于08:33到达床边；已建立左侧肘正中静脉留置针，输注0.9%氯化钠500mL40滴/分，已备CT检查，继续密切观察。（3）改进：科室组织“神经系统病情观察”情景演练；电子病历增加“神经预警”模板，GCS下降≥2分自动弹窗；护士长每日晨会抽5份危重记录点评，连续1周，缺陷率由18%降至2%。72.患者，女，28岁，日间化疗（紫杉醇+卡铂）后离院，第2天电话随访诉“呼吸困难”，护士B未记录也未上报，第3天患者因“过敏性肺炎”入住ICU。问题：（1）指出护士B违反的规范条款；（2）给出正确随访与记录流程；（3）列出科室层面防范措施。答案：（1）违反：①未按《日间化疗护理记录》要求完成24h、72h随访记录；②出现2级呼吸毒性未启动“化疗不良反应上报”流程；③未告知患者立即返院，延误救治。（2）正确流程：电话随访→立即记录症状发生时间、程度、伴随咳嗽/发热→系统勾选“≥2级呼吸系统毒性”→自动生成“化疗不良反应报告”→通知主诊医生→嘱患者就近急诊或返院→跟踪就诊结果并补录至“随访记录单”。（3）防范：建立“日间化疗随访机器人”外呼系统，未接通号码自动转人工；设置随访