2025年护理文件书写试题及答案

2025年护理文件书写试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.患者术后第1天，护士在护理记录中描述切口情况时，下列哪项书写最符合《病历书写基本规范》要求（）A.切口略红，无明显渗血B.切口周围皮肤发红，范围约2cm，无渗血、渗液C.切口发红，可能为感染D.切口正常，无需处理答案：B2.关于首次护理评估单的书写时限，下列正确的是（）A.患者入院后4小时内完成B.患者入院后6小时内完成C.患者入院后8小时内完成D.患者入院后12小时内完成答案：A3.护士在记录患者疼痛评分时，将“VAS7分”误写为“VAS1分”，发现错误后，正确的修改方式为（）A.用修正液覆盖原数字后重写B.双线划去原数字，在旁边注明修改时间并签名C.用橡皮擦净后重写D.撕毁原页重新书写答案：B4.下列哪项属于护理文书中的“主观资料”（）A.体温38.5℃B.患者自述“胸口闷得像压了石头”C.呼吸频率28次/分D.血压160/98mmHg答案：B5.护理交接班记录中，对于一级护理患者至少应（）A.每班记录一次B.每日记录一次C.每周记录一次D.只在病情变化时记录答案：A6.关于“危重患者护理记录单”书写频率，下列正确的是（）A.每1～2小时记录一次，病情变化随时记录B.每4小时记录一次C.每6小时记录一次D.每日记录两次答案：A7.护士在书写“跌倒风险评估单”时，下列哪项因素不得分（）A.年龄≥70岁B.视力障碍C.过去24小时内使用镇静药D.身高165cm答案：D8.下列哪项记录内容符合“客观、真实、准确、及时”原则（）A.患者精神尚可，食欲一般B.患者夜间睡眠约6小时，醒后精神良好C.患者今日情绪较差，不配合治疗D.患者可能因家庭矛盾而哭泣答案：B9.输血护理记录单中，开始输血后应至少观察记录一次的时间是（）A.5分钟B.15分钟C.30分钟D.45分钟答案：B10.关于“手术清点记录单”签名要求，下列正确的是（）A.只需器械护士签名B.只需巡回护士签名C.器械护士与巡回护士双签名D.手术医生签名即可答案：C11.在护理文书质量控制中，下列哪项属于“形式缺陷”（）A.漏记生命体征B.医学术语使用错误C.涂改未签名D.护理措施与医嘱不符答案：C12.护士发现患者骶尾部皮肤出现2cm×3cm水泡，应选择的记录术语为（）A.Ⅰ期压力性损伤B.Ⅱ期压力性损伤C.Ⅲ期压力性损伤D.深部组织损伤答案：B13.下列哪项不属于护理文书（）A.护理会诊单B.医嘱单C.血糖监测记录单D.输液巡视卡答案：B14.关于“电子病历”书写，下列哪项做法正确（）A.使用本人账号密码登录，操作完毕及时退出B.为方便同事代班，将个人密码写在键盘背面C.复制粘贴昨日记录，仅修改日期D.由实习护士单独完成并提交答案：A15.护理记录中出现“患者诉伤口跳痛，评分NRS6分”，其中“NRS”指（）A.新生儿疼痛评分B.数字疼痛评分法C.面部表情评分D.行为疼痛量表答案：B16.下列哪项属于护理文书中的“合法性”要求（）A.使用蓝黑墨水笔书写B.书写过程中不得随意涂改C.书写者须具备执业资格D.记录内容应体现专科特色答案：C17.护士在记录患者尿量时，将“2600mL”误记为“260mL”，发现时已隔班，应（）A.在原记录旁注明“更正为2600mL”并双签名B.用红笔划去原数据，上方更正并签名C.向护士长汇报，提交书面说明，补记于当班记录中D.不予处理，下次注意答案：C18.关于“出院护理评估单”书写，下列正确的是（）A.患者出院当日由责任护士完成B.患者出院后3日内完成C.患者出院后1周内完成D.仅电话随访，无需记录答案：A19.护理记录中描述引流液性质，下列哪项书写最规范（）A.引流液呈红色，量约100mLB.引流液呈鲜红色，量约100mL，无凝块C.引流液颜色较深，可能为陈旧性出血D.引流液正常答案：B20.下列哪项属于护理文书“内涵质量”评价指标（）A.页面整洁B.字迹清晰C.护理措施与效果评价连贯D.无错别字答案：C21.护士在记录患者意识状态时，将“嗜睡”误写为“昏睡”，修改后应（）A.在上方直接改写B.用双线划去“昏睡”，旁边写“嗜睡”并签名C.用涂改液覆盖D.撕页重抄答案：B22.关于“护理查房记录”书写，下列正确的是（）A.由护士长统一书写B.由责任护士书写，查房者签名C.由实习护士书写D.无需记录答案：B23.下列哪项记录不符合时间顺序原则（）A.08:00给予胰岛素8U皮下注射B.08:30患者诉心慌、出汗C.08:20测血糖3.9mmol/LD.08:10患者进食馒头50g答案：C24.护理文书保存期限自患者出院之日起至少（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C25.关于“转科护理记录”书写，下列哪项必须包含（）A.患者经济状况B.患者皮肤情况及管道情况C.患者家庭住址D.患者文化程度答案：B26.护士在记录患者术后镇痛泵使用时，下列哪项书写最规范（）A.镇痛泵运行正常，患者无疼痛B.镇痛泵持续运行，患者NRS2分，无恶心呕吐C.镇痛泵药物不详D.患者疼痛减轻答案：B27.下列哪项属于护理文书“可追溯”要求（）A.记录者签名B.使用医学术语C.记录页码连续D.记录内容前后呼应答案：A28.关于“抢救记录”书写时限，下列正确的是（）A.抢救结束后6小时内据实补记B.抢救结束后12小时内补记C.抢救结束后24小时内补记D.无需补记答案：A29.护士在记录患者拒绝治疗时，下列哪项内容必须体现（）A.患者文化程度B.患者拒绝理由、告知内容、患者签名C.患者家庭经济状况D.患者婚姻状况答案：B30.关于“护理不良事件报告表”书写，下列正确的是（）A.由护士长一人填写B.当事人或发现者24小时内填写C.无需患者相关信息D.可延迟至1周后填写答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些属于护理文书书写的基本原则（）A.客观B.真实C.及时D.规范E.美观答案：ABCD32.关于“体温单”书写，下列说法正确的是（）A.入院日应写“入院”字样B.手术日应写“手术”字样C.转科日应写“转科”字样D.出院日应写“出院”字样E.死亡日应写“死亡”字样答案：ABCDE33.护士在书写“压疮风险评估单”时，下列哪些项目需评估（）A.感知能力B.潮湿程度C.活动能力D.营养状况E.摩擦力和剪切力答案：ABCDE34.下列哪些情况需要在护理记录中“双签名”（）A.输血核对B.高危药物使用C.手术清点D.普通口服药给药E.抢救用药答案：ABCE35.关于“电子签名”法律效力，下列哪些条件必须满足（）A.身份认证B.时间戳C.不可篡改D.手写签名扫描件E.第三方认证机构审核答案：ABCE36.下列哪些属于护理文书中的“客观资料”（）A.体温38.9℃B.心率110次/分C.患者诉头痛D.呼吸音粗糙E.患者表情痛苦答案：ABD37.护理记录中描述引流管，下列哪些项目必须记录（）A.部位B.型号C.引流量D.颜色E.性质答案：ACDE38.下列哪些行为会导致护理文书“失去法律效力”（）A.代签名B.提前记录未执行的护理措施C.随意涂改不签名D.使用非蓝黑墨水笔E.记录时间颠倒答案：ABC39.关于“新生儿护理记录单”书写，下列哪些项目必须记录（）A.出生体重B.喂养方式C.大小便次数D.黄疸指数E.脐带情况答案：ABCDE40.下列哪些属于护理文书质量检查的“四级质控”层级（）A.责任护士B.护理组长C.护士长D.护理部E.医院质控科答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.护理文书可以用铅笔书写，只要字迹清晰即可。（）答案：×42.护理记录中可以使用“患者今日尚可”等模糊语句。（）答案：×43.护理文书出现错字时，可用双线划去，不得使用修正液。（）答案：√44.电子病历系统可设置模板，但内容必须个体化修改。（）答案：√45.护理记录只需记录异常情况和护理措施，正常情况可省略。（）答案：×46.护理文书属于医疗档案的一部分，具有法律效力。（）答案：√47.抢救记录可由参与抢救的护士共同回忆后补记。（）答案：×48.护理文书书写应使用中文和医学术语，可夹杂英文缩写但须规范。（）答案：√49.护理记录中患者姓名、床号、住院号可简写，以节省时间。（）答案：×50.护理文书保存期满后，可由科室自行销毁。（）答案：×四、填空题（每空1分，共20分）51.护理文书书写应当使用________墨水笔，字迹清楚，不得________。答案：蓝黑；涂改52.首次护理评估单应在患者入院后________小时内完成，急诊抢救患者应在抢救结束后________小时内据实补记。答案：4；653.护理记录中描述时间应采用________小时制，具体到________。答案：24；分钟54.输血护理记录单需记录输血开始时间、________时间、________时间及输血结束时间。答案：15分钟巡视；30分钟巡视55.手术清点记录单中，术前、________、术后必须清点器械、敷料，并________签名确认。答案：关闭体腔前；双56.护理文书质量评价分为________质量和________质量两个维度。答案：形式；内涵57.压疮风险评估单中，Braden评分≤________分为高危，应________小时翻身一次。答案：12；258.护理不良事件分为________级、________级和三级事件。答案：一；二59.电子病历系统应设置________、________和修改痕迹保留功能，确保记录可追溯。答案：身份认证；操作日志60.护理文书保存期限自患者最后一次出院之日起不少于________年，恶性肿瘤、器官移植等特殊病例应保存________年以上。答案：15；30五、名词解释（每题3分，共15分）61.主观资料答案：指患者本人或家属所描述的自身感受、体验、症状等，如疼痛、瘙痒、头晕等，无法被他人直接观察或测量。62.客观资料答案：指护士通过观察、体检、仪器测量等手段获得的、可以被验证的事实或数据，如体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤颜色等。63.护理措施答案：指护士根据评估结果，为解决患者健康问题、满足患者需要而计划并实施的具体护理行为，包括基础护理、专科护理、健康教育等。64.护理效果评价答案：指对护理措施实施后患者健康状况变化的系统评估，用以判断护理目标是否达成，并为调整护理计划提供依据。65.可追溯性答案：指护理文书通过签名、时间、页码、操作日志等手段，能够清晰还原记录书写、修改、审核等全过程，确保责任到人、过程可查。六、简答题（每题5分，共25分）66.简述护理文书书写“五不可”原则。答案：不可提前记录未执行的护理措施；不可事后补记未观察的内容；不可用模糊词语如“尚可”“一般”；不可代签名或漏签名；不可使用修正液、刀刮、橡皮等破坏原始痕迹。67.简述输血护理记录单的核心内容。答案：包括输血医嘱核对、血袋信息（血型、血袋号、有效期）、患者身份双人核对、输血开始时间、15分钟及30分钟巡视记录（体温、脉搏、血压、不良反应）、输血结束时间、输血量、无不良反应确认、双签名。68.简述护理记录中“SOAP”格式各字母含义及书写要点。答案：S（主观资料）：患者主诉或感受；O（客观资料）：护士观察或测量数据；A（评估）：对资料的分析判断；P（计划）：拟采取的护理措施。书写时应按时间顺序，内容对应，逻辑连贯，体现护理思维过程。69.简述电子病历复制粘贴的风险及防范措施。答案：风险：信息过时、张冠李戴、遗漏病情变化、法律纠纷。防范：建立模板审核制度；强制痕迹保留；限制复制范围；加强培训；质控随机抽查；使用自然语言生成技术辅助个体化描述。70.简述护理不良事件报告表的书写要点。答案：包括事件经过（时间、地点、人员、环境）、不良事件类别、伤害程度、立即处理措施、原因分析、整改建议、科室讨论意见、当事人及护士长签名、报告时间。要求客观、准确、及时、不漏项。七、案例分析题（每题10分，共20分）71.患者，男，65岁，因“脑梗死”入院，神志清楚，左侧肢体肌力2级，吞咽困难，给予鼻胃管喂养。入院第3天晚班，护士A在护理记录中书写：“患者未诉不适，鼻胃管固定良好，给予温开水冲管。”次日晨班，护士B发现患者体温38.9℃，呼吸急促，痰多，听诊左肺底湿啰音，医生诊断为“吸入性肺炎”。问题：（1）指出护士A记录中存在的缺陷；（2）如何补记及整改？答案：（1）缺陷：记录内容过于