创伤性脊髓损伤护理查房

创伤性脊髓损伤护理查房单击此处添加副标题金山办公软件有限公司演讲人创伤性脊髓损伤护理查房章节副标题01前言章节副标题02创伤性脊髓损伤（TraumaticSpinalCordInjury,TSCI）是骨科与神经外科的急重症之一，多由高处坠落、交通事故、重物砸伤等突发暴力导致。这类损伤不仅会造成患者运动、感觉功能的永久性障碍，更可能引发呼吸、循环、泌尿等多系统并发症，严重影响生活质量甚至危及生命。据统计，我国每年新发脊髓损伤患者约10万人，其中青壮年占比超过60%——他们往往是家庭的顶梁柱，一场意外可能让整个家庭陷入经济与心理的双重困境。护理工作在脊髓损伤患者的救治与康复中扮演着“生命守护者”的角色。从急性期的呼吸支持、并发症预防，到恢复期的功能训练、心理重建，每一个护理环节都直接影响着患者的预后。今天，我们以本科室近期收治的一例颈髓损伤患者为例，通过系统的护理查房，梳理创伤性脊髓损伤的护理要点，为临床实践提供参考。前言病例介绍章节副标题03患者张某，男性，32岁，建筑工人。因“高处坠落致颈部疼痛、双上肢麻木伴双下肢活动障碍4小时”于xx月xx日急诊入院。受伤经过：患者工作时从3米高脚手架坠落，颈部直接撞击地面钢管，当即感颈部剧烈疼痛，双上肢麻木无力，双下肢完全不能活动，无昏迷、呕吐。工友立即拨打120，途中患者出现呼吸费力，急救人员予颈托固定后送我院。入院时查体：T36.8℃，P58次/分，R22次/分（浅快），BP95/60mmHg；神清，痛苦面容，被动平卧位；颈部活动受限，C4-5棘突压痛（+），叩击痛（+）；双上肢近端肌力2级（能平移但不能抬离床面），远端肌力1级（仅见肌肉收缩）；双下肢肌力0级（无肌肉收缩）；C5平面以下痛温觉消失（棉签轻触无反应），深感觉（关节位置觉、震动觉）减退；双侧肱二头肌反射减弱，膝腱反射、跟腱反射未引出；肛门括约肌松弛，无自主排便；留置导尿通畅，尿液澄清。病例介绍辅助检查：颈椎CT示C4椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管；颈椎MRI示C4-5脊髓水肿、受压（T2加权像高信号）；胸片未见气胸、肺不张；血常规：WBC12.3×10⁹/L（轻度升高），其余未见明显异常。治疗经过：入院后立即予颈托固定、心电监护、吸氧（2L/min）；急诊在全麻下行“颈椎前路减压+植骨融合内固定术”，术后转入我科。目前术后第3天，生命体征平稳（T37.2℃，P65次/分，R18次/分，BP110/70mmHg）；双上肢肌力近端3级（能抬离床面但不能抗阻力），远端2级；双下肢肌力0级；感觉平面降至C6；留置导尿，膀胱区无膨隆；大便3日未解，腹部稍膨隆，无压痛；情绪低落，不愿与家属交流。病例介绍护理评估章节副标题04通过系统的护理评估，我们需全面掌握患者的生理、心理及社会需求，为后续护理计划提供依据。护理评估身体评估1.运动功能：采用徒手肌力检查法（MMT）评估，双上肢近端（三角肌、肱二头肌）肌力3级，远端（腕伸肌、指屈肌）肌力2级；双下肢各肌群肌力0级（完全瘫痪）。提示颈髓损伤（C5-6平面）导致的不完全性四肢瘫（根据ASIA分级为C级，存在运动功能保留，关键肌肌力≤3级）。2.感觉功能：痛觉、温度觉减退平面位于C6（胸骨角水平），触觉平面略高于痛觉（C5），深感觉（关节位置觉）在双下肢未引出。提示脊髓损伤平面以下浅感觉传导束（脊髓丘脑束）受损为主。3.自主神经功能：①体温调节障碍：患者术后体温波动在36.5-37.5℃，无明显高热或低体温，可能与颈髓损伤后交感神经功能障碍有关；②血压：术前因“脊髓休克”出现低血压（95/60mmHg），术后逐渐恢复至正常范围；③膀胱功能：留置导尿状态，膀胱逼尿肌无自主收缩，处于无张力状态；④肠道功能：肠蠕动减弱（肠鸣音2次/分），3日未解大便，腹部膨隆，提示神经源性肠功能障碍。心理社会评估患者为家庭主要经济来源，受伤前性格开朗，此次意外后情绪低落，表现为沉默寡言、拒绝进食（仅少量流质），夜间入睡困难（家属诉“常半夜流泪”）。其妻陪同照顾，因缺乏护理知识常显焦虑，多次询问“他还能站起来吗？”“以后生活怎么办？”。社会支持系统较完善（父母、兄妹均参与照顾），但经济压力较大（自费部分占比高）。采用Barthel指数评估，患者目前进食（需协助）、穿衣（完全依赖）、如厕（完全依赖）、床椅转移（完全依赖）、行走（0分），总分15分（重度依赖）。日常生活能力评估护理诊断章节副标题05护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断（按优先级排序）：1.低效性呼吸型态与颈髓损伤致呼吸肌无力、咳嗽反射减弱有关：患者术后虽呼吸频率正常（18次/分），但呼吸深度较浅，咳嗽时痰液难以咳出（仅能咳出少量白色黏痰），存在肺不张风险。2.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、感觉障碍、营养不良有关：患者C6以下感觉缺失，骨突处（骶尾部、足跟、髂前上棘）皮肤菲薄，局部血运差；术后食欲差（每日摄入约800kcal），血清白蛋白32g/L（偏低）。3.尿潴留（与脊髓损伤致膀胱逼尿肌无反射有关）：留置导尿状态，膀胱容量评估（夹闭尿管4小时后膀胱区膨隆，测残余尿量约300ml）提示膀胱顺应性降低。4.便秘与脊髓损伤致肠蠕动减弱、自主排便反射消失有关：3日未解大便，腹部膨隆，肠鸣音减弱，肛门指检可触及质硬粪块。5.躯体移动障碍与脊髓损伤致肢体肌力下降有关：双下肢肌力0级，双上肢肌力3级（近端），无法完成自主翻身、坐起。6.焦虑（中度）与突然丧失劳动能力、担心预后有关：患者情绪低落，睡眠质量差（夜间觉醒≥3次），常问“我是不是废了？”。7.有废用综合征的危险与长期卧床、肢体失用有关：双下肢肌肉已出现轻度萎缩（周径较术前减少2cm），关节被动活动时肌张力稍增高（改良Ashworth分级1级）。3214护理诊断护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施针对上述护理诊断，制定分阶段护理目标，并落实个性化护理措施。低效性呼吸型态目标：术后1周内，患者呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%，能有效咳嗽排痰。措施：1.体位管理：床头抬高15-30（兼顾颈部制动与呼吸通畅），每2小时协助翻身（轴式翻身，保持头、颈、躯干同一轴线），避免因体位不当压迫膈肌。2.呼吸训练：①腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟）：指导患者用鼻深吸气（腹部隆起），用口缓慢呼气（腹部下陷），增强膈肌收缩力；②吹气球训练（每日2次，每次5分钟）：从直径5cm气球开始，逐渐增加难度，改善肺通气量。3.排痰支持：雾化吸入（生理盐水+氨溴索）每日2次，稀释痰液；咳嗽时护士双手置于患者季肋部（C6平面以下），在患者呼气末适度加压，辅助咳痰；必要时经口鼻吸痰（严格无菌操作，每次吸痰时间≤15秒）。4.监测指标：每4小时听诊双肺呼吸音（重点关注肺底、腋下），观察有无湿啰音；每日复查血氧饱和度，异常时急查血气分析。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无压疮发生（Braden评分维持≥18分）。措施：1.减压护理：使用防压疮气垫床（交替充气模式），每2小时翻身并记录皮肤情况（重点检查骶尾部、足跟、枕部）；翻身时避免拖、拉、推，用软枕垫高骨突处（如足跟垫硅胶圈）。2.皮肤清洁：每日温水擦浴2次（水温38-40℃），保持皮肤干燥（尤其会阴部）；出汗多时及时更换床单、衣物（选择棉质、透气材质）。3.营养支持：与营养师协作制定高蛋白饮食（每日蛋白质1.2-1.5g/kg），如鱼粥、鸡蛋羹、乳清蛋白粉；必要时静脉补充人血白蛋白（纠正低蛋白血症）。4.早期干预：若发现皮肤发红（压之不褪色），立即使用水胶体敷料保护，避免继续受压。目标：术后2周内建立规律的膀胱排尿反射，残余尿量≤100ml。措施：1.间歇导尿准备：术后5日开始夹闭尿管（每3-4小时开放1次），训练膀胱充盈-排空反射；记录每次尿量（目标单次尿量300-400ml）。2.膀胱刺激：夹闭尿管期间，用温毛巾（40℃）热敷下腹部（避开手术部位），或轻叩耻骨上区（从脐部向耻骨联合方向，频率50-100次/分），诱发逼尿肌收缩。3.清洁导尿：待膀胱容量稳定后（连续3次尿量≥300ml），改为清洁间歇导尿（由家属或患者本人操作，使用一次性导尿管），每日4-6次，逐步过渡到自主排尿。尿潴留目标：术后3日内排出软便，每周排便≥3次。措施：1.饮食调节：增加膳食纤维（每日25-30g），如燕麦粥、香蕉泥、蔬菜泥（用破壁机打碎）；每日饮水1500-2000ml（分时段饮用，避免一次性过多）。2.腹部按摩：每日餐后30分钟，以脐为中心顺时针按摩（力度适中，避开手术部位），每次10-15分钟，促进肠蠕动。3.药物辅助：若3日未排便，予开塞露1支纳肛（避开肛门括约肌松弛区域）；效果不佳时，用手指辅助抠出直肠下段粪块（戴手套，涂润滑油），避免暴力操作。便秘目标：术后2周内，患者能在辅助下完成床上翻身（双手拉吊环），术后4周能独坐（靠背支撑）5分钟以上。措施：1.上肢功能训练：①主动训练：双上肢抓握弹力球（每日3次，每次10分钟），从直径8cm小球开始，逐步增加阻力；②被动训练：护士协助做肩、肘、腕关节的全范围活动（每个关节5-10次/组，每日2组），预防关节挛缩。2.转移训练：使用移位滑板（从床到轮椅），指导患者用双上肢支撑床面，家属协助托扶臀部，避免颈部受力；每日训练2次，每次10分钟（以不疲劳为度）。躯体移动障碍目标：术后1周内，患者能主动表达需求（如“我想喝水”），睡眠质量改善（夜间觉醒≤1次）。措施：1.心理疏导：每日与患者交流10-15分钟，倾听其担忧（如“孩子学费怎么办”），用成功案例鼓励（“去年有位类似患者，现在能坐轮椅上班了”）；引导家属多陪伴（如播放患者喜欢的音乐、讲述孩子趣事）。2.环境支持：保持病房安静（夜间噪音≤40分贝），拉窗帘营造睡眠环境；必要时遵医嘱予唑吡坦（短期使用，避免依赖）。焦虑有废用综合征的危险目标：术后4周内，双下肢肌肉萎缩不进展（周径减少≤1cm），关节活动度维持正常（被动活动无阻力）。措施：1.肢体功能锻炼：①被动运动：每日2次为双下肢做髋、膝、踝关节的屈伸、内收外展运动（每个动作5-10次，幅度由小到大）；②气压治疗：使用空气波压力治疗仪（从足部开始，压力30-40mmHg），每日1次，每次30分钟，促进血液循环。2.肌肉电刺激：经皮电神经刺激（TENS）仪置于股四头肌、腓肠肌表面，选择连续波（频率20Hz），每日1次，每次20分钟，延缓肌肉萎缩。并发症的观察及护理章节副标题07并发症的观察及护理脊髓损伤患者因长期卧床、神经功能障碍，易并发多种并发症，需重点观察并提前干预。肺部感染观察要点：体温是否＞38.5℃，痰液是否变黏稠、呈黄色，呼吸频率是否＞24次/分，双肺是否出现湿啰音。护理：除前文提到的呼吸训练外，每日拍背（空心掌从下往上，避开脊柱）2次，每次5分钟；鼓励患者深呼吸（每小时5-10次）；定期查血常规、C反应蛋白，异常时遵医嘱使用抗生素。观察要点：双下肢是否肿胀（周径相差＞2cm）、皮肤温度是否升高、是否有压痛（Homan征阳性）。护理：术后24小时开始使用弹力袜（压力梯度18-20mmHg）；避免在下肢输液（减少血管损伤）；每日触摸足背动脉搏动（评估血运）；遵医嘱予低分子肝素抗凝（监测凝血功能）。深静脉血栓（DVT）观察要点：关节周围是否出现硬性包块、局部皮肤发红、关节活动度是否减小（如髋关节不能屈曲）。护理：避免暴力牵拉关节（如被动活动时力度适中）；早期行X线检查（术后4周开始），发现异位骨化及时予非甾体抗炎药（如吲哚美辛）抑制骨形成。异位骨化观察要点：是否突发头痛、血压升高（较基础值升高≥20mmHg）、面部潮红、出汗（损伤平面以上）、鼻塞。常见诱因：膀胱过度充盈、便秘、尿路感染。护理：一旦发生，立即将患者置于坐位（降低颅内压），快速解除诱因（如开放导尿管、使用开塞露）；监测血压（每5分钟1次），必要时遵医嘱予硝苯地平含服。自主神经反射亢进（AD）健康教育章节副标题08健康教育是促进患者回归家庭、社会的关键环节，需贯穿住院全程，重点涵盖以下内容：健康教育向患者及家属强调“康复是场持久战”，需从急性期开始（如术后24小时的肢体被动活动），避免“等完全恢复再锻炼”的误区。教会家属辅助训练的方法（如翻身时保持轴线），并发放《脊髓损伤康复手册》（图文结合，标注关键步骤）。康复训练的重要性2.膀胱管理：示范清洁间歇导尿的步骤（洗手→戴手套→润滑尿管→缓慢插入），强调“定时导尿”（每4-6小时1次）比“有尿意再导”更重要（因患者无尿意）。1.皮肤护理：指导家属观察骨突处皮肤（如骶尾部），学会使用手测法（用食指指腹轻压皮肤，1-2秒后松开，若发白区域30秒未恢复，提示需加强减压）。3.肠道管理：制定“排便