慢性乙型肝炎护理查房

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添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言慢性乙型肝炎（简称慢乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病，全球约有2.96亿人感染HBV，我国是乙肝高流行区之一。这类患者若未得到规范管理，可能进展为肝硬化、肝癌，严重威胁生命健康。护理作为慢乙肝综合管理的重要环节，不仅需关注疾病本身的症状控制，更要兼顾患者的心理状态、生活方式调整及长期治疗依从性。护理查房是临床护理工作中常用的质量提升手段，通过集体讨论、病例分析，能系统梳理患者的护理问题，优化护理方案，同时促进护理人员专业知识的更新。本次查房以本科室收治的1例慢乙肝患者为对象，从病例特点、护理评估到具体措施逐一展开，旨在为同类患者的护理提供参考，也为年轻护士搭建学习交流的平台。病例介绍章节副标题03病例介绍患者张某，男性，42岁，因“反复乏力、食欲减退6个月，加重伴尿黄1周”入院。患者6个月前无明显诱因出现全身乏力，稍活动即感疲惫，食欲下降，每餐仅能进食小半碗米饭，无恶心呕吐，未予重视。1周前因工作劳累后上述症状加重，自觉乏力明显，需卧床休息，食欲进一步减退，伴尿色加深如浓茶，无皮肤瘙痒、陶土样便，无腹痛发热。既往史：10年前体检发现乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，未规律监测肝功能及病毒载量，偶有自行服用“保肝药”（具体不详）。否认高血压、糖尿病病史，无手术外伤史，无输血史。个人史：从事销售工作，应酬较多，近5年平均每周饮酒2-3次（每次白酒约100ml），已戒烟3年。家族史：母亲因“肝硬化”去世，父亲体健，否认其他传染病及遗传病家族史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜轻度黄染（以巩膜、颜面部明显），未见蜘蛛痣及肝掌，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部平软，肝区轻叩痛，肝肋下1cm可触及，质韧，边缘钝，无明显压痛；脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：-肝功能：谷丙转氨酶（ALT）456U/L（正常0-40），谷草转氨酶（AST）320U/L（正常0-40），总胆红素（TBil）58μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素（DBil）32μmol/L（正常0-6.8）；-乙肝病毒学：HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗-HBc阳性（大三阳），HBV-DNA定量5.2×10⁶IU/ml；-腹部超声：肝脏回声增粗，肝内血管走行欠清晰，脾脏厚度3.8cm（正常≤4cm），病例介绍病例介绍未见腹水；-血常规：白细胞4.2×10⁹/L，血红蛋白135g/L，血小板120×10⁹/L（正常100-300）；-凝血功能：凝血酶原时间（PT）13秒（正常11-14），国际标准化比值（INR）1.05（正常0.8-1.2）。初步诊断：慢性乙型肝炎（活动期），HBeAg阳性，乙肝病毒高载量。护理评估章节副标题04通过入院访谈、查体及辅助检查结果，从生理、心理、社会等多维度对患者进行综合评估：护理评估患者有明确的乙肝病毒携带史10年，但未规范随访，治疗依从性差（仅自行服用保肝药）。近期因工作劳累、饮酒（乙肝患者禁忌）诱发症状加重，提示对疾病认知不足，缺乏自我管理意识。健康史评估身体状况评估1.症状与体征：以乏力、食欲减退、尿黄为主要表现，结合肝功能提示肝细胞损伤（ALT、AST显著升高）及胆汁代谢异常（胆红素升高）。肝区叩痛、肝脏触诊质韧，超声提示肝脏回声增粗，提示存在慢性肝损伤。2.生命体征：生命体征平稳，无发热、低血压等急重症表现，但需警惕病情进展。3.营养状况：近期体重下降约3kg（入院前6个月），饮食摄入不足（每日热量估计约800-1000kcal），存在营养不良风险。心理社会评估患者入院后表现出明显焦虑，反复询问“会不会得肝硬化？”“治疗费用高不高？”“还能继续工作吗？”。其妻子陪同入院，但因孩子年幼需照顾，每日仅能陪伴2-3小时，家庭支持有限。经济方面，患者为家庭主要经济来源，担心长期治疗影响收入，心理压力较大。治疗依从性评估患者既往对乙肝的认知停留在“携带者不用治”的误区，未定期复查，对抗病毒治疗的重要性缺乏了解，可能存在用药依从性差的隐患。护理诊断章节副标题05基于评估结果，整理出以下主要护理诊断：护理诊断第二步第一步02（二）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能下降有关依据：每日进食量少（约正常1/3），近期体重下降3kg；肝功能异常影响胆汁分泌，脂肪、蛋白质消化吸收障碍。01依据：患者主诉乏力明显，稍活动即感疲惫，需卧床休息；肝功能异常（ALT、AST显著升高）影响糖、蛋白质代谢，导致能量供应不足。在右侧编辑区输入内容活动无耐力与肝细胞损伤导致能量代谢障碍、乏力症状有关依据：患者反复询问病情及费用，情绪低落，睡眠质量差（夜间入睡困难，易醒）。（四）潜在并发症：肝衰竭、肝硬化、上消化道出血与乙肝病毒持续复制、肝损伤进展有关依据：患者HBV-DNA高载量（5.2×10⁶IU/ml），HBeAg阳性（提示病毒复制活跃），存在肝纤维化进展风险；母亲有肝硬化病史，可能存在遗传易感性。焦虑与疾病预后不确定、经济负担及家庭支持不足有关知识缺乏：缺乏慢性乙肝规范治疗及自我管理的相关知识依据：未定期复查肝功能及病毒载量，自行服用保肝药，对抗病毒治疗的必要性、用药注意事项不了解。护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施针对上述护理诊断，制定具体目标及实施措施，以促进患者康复、降低并发症风险。活动无耐力目标：患者1周内乏力症状减轻，能完成床边洗漱、如厕等日常活动；2周内可在病房内短距离行走（50米/次）。措施：1.休息与活动指导：急性期（入院1周内）以卧床休息为主，取平卧位增加肝脏血流量（研究显示卧床可使肝血流量增加40%），避免过度活动加重肝负担。指导患者在卧床期间进行四肢被动活动（如踝泵运动），预防深静脉血栓。2.症状监测：每日评估乏力程度（采用0-10分量表，0为无乏力，10为无法活动），记录活动前后心率、呼吸变化，若活动后心率较静息时增加＞20次/分或出现气促，需暂停活动。3.能量支持：通过静脉补充葡萄糖、维生素（如维生素C、B族），必要时输注复方氨基酸，改善能量代谢；待食欲恢复后逐步过渡到口服营养。营养失调：低于机体需要量目标：患者2周内每日进食量达到正常的2/3（约1500-1800kcal），体重稳定或略有上升。措施：1.饮食指导：-原则：高热量、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高维生素、低脂肪，避免粗糙、坚硬食物（防消化道出血）。-具体方案：早餐可选择粥、蒸蛋、软面条；午餐/晚餐以清蒸鱼、豆腐、新鲜蔬菜（如西兰花、菠菜）为主，肉类切细煮软；加餐可选酸奶、水果（如苹果、香蕉，避免柑橘类加重黄疸）。-调整口味：患者诉“没胃口”，可根据其偏好添加少量柠檬汁、姜末提味，避免过咸或油腻。2.营养监测：每日记录饮食种类及摄入量，每周测量体重（固定晨起空腹、同一磅秤），监测前白蛋白（反映短期营养状况）、血红蛋白等指标变化。焦虑目标：患者3天内焦虑情绪缓解（焦虑自评量表SAS评分下降10分以上），能主动参与治疗护理决策。措施：1.心理疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧（如“怕传染家人”“怕失去工作”），用通俗语言解释病情（“目前是肝炎活动期，及时抗病毒治疗能控制炎症，降低肝硬化风险”），分享成功病例（如“之前有位类似患者规范治疗5年，现在肝功能一直正常”）。2.家庭支持：联系患者妻子，指导其通过视频通话、发送鼓励信息等方式增加陪伴；告知家属乙肝主要通过血液、母婴、性传播，日常接触（共餐、拥抱）不传染，减轻家属顾虑。3.放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次）、正念冥想（播放轻音乐，专注感受呼吸），每日2次，改善睡眠。目标：住院期间未发生肝衰竭、上消化道出血等并发症，能识别并发症早期症状并及时报告。措施：1.肝衰竭监测：密切观察意识状态（如是否出现嗜睡、定向力障碍）、皮肤黏膜黄染程度（每日观察巩膜、颜面部），监测肝功能（每3天复查ALT、TBil）、凝血功能（每周复查PT、INR），若TBil每日上升＞17.1μmol/L或PT延长＞3秒，提示肝衰竭风险，立即报告医生。2.肝硬化/上消化道出血预防：-避免腹压增高（如用力排便、剧烈咳嗽），指导患者使用软毛牙刷，避免牙龈出血；-观察大便颜色（黑便提示上消化道出血），定期检测便潜血；-超声提示脾脏厚度3.8cm（接近上限），需关注血小板变化（若＜100×10⁹/L，警惕脾功能亢进）。潜在并发症目标：患者出院前能复述抗病毒治疗的重要性、用药注意事项及复查计划。措施：1.疾病知识宣教：通过图文手册、视频（科室自制的乙肝科普短片）讲解乙肝传播途径、慢性化危害（“病毒持续复制会像虫子啃木头一样损伤肝脏”），强调“抗病毒治疗是关键，保肝药不能替代”。2.用药指导：-目前医生开具恩替卡韦（0.5mg/日，空腹服用），需告知患者“每天固定时间吃，最好睡前或餐前2小时，漏服一次可能影响疗效”；-解释长期用药的必要性（“至少需服药2-3年，停药需医生评估，自行停药可能导致病毒反弹、肝炎加重”）；-提醒药物副作用（如头痛、腹泻，多数轻微，若严重需及时就诊）。3.自我管理指导：指导患者记录“健康日记”，内容包括每日用药情况、症状（乏力、食欲）、尿色变化，定期复诊时携带供医生参考。知识缺乏并发症的观察及护理章节副标题07慢性乙肝患者若病情控制不佳，可能进展为肝硬化、肝衰竭、肝癌等，需重点关注以下并发症的早期迹象及应对措施：并发症的观察及护理肝硬化观察要点：-症状：持续乏力、腹胀（尤其是餐后）、下肢水肿；-体征：出现肝掌（手掌大鱼际、小鱼际发红）、蜘蛛痣（上腔静脉分布区的红色血管痣，按压褪色），脾脏进行性增大（超声提示脾厚＞4cm）；-辅助检查：血小板持续下降（＜100×10⁹/L），白蛋白降低（＜35g/L）。护理措施：-限制钠盐摄入（每日＜2g），避免腹水加重；-指导患者避免剧烈运动，防止脾破裂（如突然腹痛、血压下降需立即就医）；-定期复查肝脏弹性成像（FibroScan）评估肝纤维化程度。观察要点：-黄疸迅速加深（TBil＞171μmol/L），皮肤瘙痒明显；-出现肝性脑病前驱症状（如性格改变、计算力下降、扑翼样震颤）；-凝血功能显著异常（PT延长＞5秒，INR＞1.5）。护理措施：-保持病室安静，减少刺激；-限制蛋白质摄入（＜0.5g/kg/d），防止血氨升高；-昏迷患者需保持呼吸道通畅，头偏向一侧，预防误吸；-遵医嘱使用乳果糖酸化肠道、门冬氨酸鸟氨酸降血氨。肝衰竭观察要点：-呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样）；-头晕、心慌、出冷汗（提示血容量不足）；-血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）。护理措施：-立即禁食，取平卧位，头偏向一侧；-建立静脉通道，快速补液（生理盐水、胶体液），必要时输血；-遵医嘱使用生长抑素、质子泵抑制剂（如奥美拉唑）；-出血停止24-48小时后，可试喂温凉流质（如米汤），逐步过渡到软食。上消化道出血观察要点：-肝区持续钝痛或刺痛，夜间加重；-体重短期内明显下降（＞5%）；-甲胎蛋白（AFP）升高（＞400ng/ml持续4周），超声或CT发现肝内占位。护理措施：-疼痛管理：采用数字评分法评估疼痛程度，轻度疼痛可通过转移注意力（听音乐、聊天）缓解，中重度疼痛遵医嘱使用止痛药（如羟考酮）；-心理支持：肝癌诊断易引发恐惧、绝望，需多陪伴患者，鼓励表达情绪，必要时联系心理科会诊；-配合医生进行介入治疗或靶向治疗（如索拉非尼），观察药物副作用（如手足皮肤反应、腹泻）。肝癌健康教育章节副标题08健康教育健康教育是慢乙肝长期管理的核心，需贯穿住院及出院后全程，重点包括以下内容：向患者及家属讲解乙肝的传播途径（血液、母婴、性）及预防措施（如家庭成员接种乙肝疫苗，避免共用剃须刀、牙刷），强调“乙肝不可怕，规范治疗可控制”，消除对疾病的误解（如“和乙肝患者吃饭会传染”是错误的）。疾病知识普及用药指导1.抗病毒药物：强调“按时、按量服药”的重要性，漏服后24小时内补服，超过24小时则跳过当日剂量（不可加倍）；避免自行停药（需医生评估HBV-DNA持续阴性、HBeAg血清学转换后再巩固治疗至少1年）。2.保肝药物：仅作为辅助治疗，不可替代抗病毒药物，长期使用需监测肾功能（如服用阿德福韦酯需注意血肌酐）。1.饮食：o戒酒（任何酒精都会加重肝损伤）；o避免高脂饮食（如肥肉、油炸食品），减少动物内脏摄入（防高胆固醇）；o多吃富含膳食纤维的食物（如燕麦、红薯），保持大便通畅（减少氨的吸收）。2.运动：病情稳定后（肝功能正常3个月以上）可选择低强