高血压慢病用药管理及典型案例分析

高血压慢病用药管理

及典型案例分析

高血压相关知识

02

典型案例及分析○03

不良反应的识别与处理目

录

高血压相关知识

○□

高

血

压

的

定

义

：

在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血

压

，SBP≥140mmHg和

/或DBP≥90mmHg

。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg患者为单纯收缩期高血压；既往有高血压史，

目前正在使用降压，血压虽然低于140/90mmHg,仍诊断为高血压。注：ABPM的高血压诊断标准：平均ABP/DBP≥130/80mmHg;白天≥135/85mmHg;夜间≥120/70mmHg

HBPM的高血压诊断标准为≥135/85mmHG,与诊室血压的140/90mmHg相对应。一《中国高血压防治指南2018年修订版》注

意

：1.

两上肢血压可有轻微的差别，若两上臂的血压相差较大，应按高的一侧的血压值来诊断高血压和评估疗效；2.血压有昼夜节律变化；3.

季节和环境温度的变化会使血压波动；4.

高血

压

是

可

以

预

防

和

控

制

的

疾

病

。高血压的定义口脉

压=SBP-DBP,N:30-40mmHg1.脉压增大是动脉硬化的一个指标2.所有血压测量中，脉压是心血管疾病死亡率的最佳预测指标脉

压口

臂间血压差(inter-armbloodpressuredifference,IAD)1.

诊断标准：

IAD≥10mmHg作为异常的标准。根据收缩压IAD(sIAD)分为两级：

一

级

：sIAD≥10mmHg,二级：SIAD≥20mmHg。---苏海，重视臂间血压差异[J].中华高血压，2011,19(2):101-1032.

危

害

：左、右手臂收缩压相差15mmHg

以上：1)增加2.5倍周边血管疾病、动脉缩小或堵塞的风险；2)增加脑血管疾病60%的风险；3)心脏和循环系统疾病70%的风险。Associationofadiffcrencein

systolicbloodpressurebetween

armswith

vascular

discase

and

mortality

a

systematic

review

and

meta-analysis.Lancet.2012Mar10;379(9819):905-14.

提醒。有高血压、高血脂等慢性疾病的患者需要经常在家测量双臂血压，如IAD>20m

Hg就需要及时到医院测量下肢血压，以便进一

步排查

臂间血压差

(IAD)Accurate

MeasurementofBPWheitonPK,eaLHypenension.2017.Step

1:

Properlypreparethepatient·Have

patient

relax,sitting(feet

on

floor,back

supported)for

>5min·Patientshouldavoidcaffeine,exercise,and

smokingfor

atleast

30min .Ensure

patient

has

emptied

his/her

bladder二·Neither

patient

nor

observer

should

talk

during

rest

period

or·measurement·Measurements

while

patient

sitting/ying

on

examining

tabedo

not

fulfill

criteriaStep

2:Usepropertechnique·Usea

validated

device

and

ensure

that

the

device

iscalibratedperiodically·Support

the

patient's

arm·Middleofthecuff

on

upper

arm

at

the

leve

of

the

right

atrium

(midpoint)·Usethecorrect

cuff

size·Either

the

stethoscope

diaphragm

or

bell

may

be

used

for

auscultatoryreadings血压的正确监测Removeall

clothing

covering

the

location

of

cuff

placementMeasuring

Blood

Pressure·Propercuffsize

basedon

upper

arm

circumference●Widthofbladderincuffshouldbe～40%ofarmcircumference●Lengthofbladderincuffshouldbe~80%ofarm

circumference●Canuse

thigh

cuff

on

armif

necessary●Placeonbare

skinPhotocourtesy

of

PublicHealth

Image

LibraryMeasuringBloodPressure●

Resting

barearm

atheart

level●Position

cuff

approximately

1inch

above●

lsbtoi

ate

systolic

blood

pressure

usingpalpatory

methodusingthe

radial

pulse●

Wait

15-30

seconds●Placestethoscope

over

brachialartery●Eitherthebell

side

ordiaphragmofstethoscope

are

acceptablemwBloodPressureHg

above

systolic

estimate·Deflate~2

mm

Hg/secondand

listen●

Recordlevel(closest

2mm

Hg)atwhichyou

hear

first

2consecutivebeats

andlast.

ndvalues

upto

an

even

number·Wait~1minute,repeat,andaverage●Repeatif

results

are

>5

mmHg

apartoueatRbMeasuringInflate

to

30mm●·

一

般而言，ABPM

和家庭血压监测的测量

上柜诊室测量

值低5-10mmHg·

在一个冷(12℃)的屋子或者在患者讲话时测量血压，测

量值可高出多大8-15mmHg·袖带过小可导致肥胖患者收缩压被高估多大10-50mmHg·

如果背部无支撑，舒张压会高6mmHg·

如果双腿交叉，收缩压可能高2-8mmHg·

如果手臂无支撑而下垂，测得血压值会升高10-12mmHg·

听诊如果过度按压可能使舒张压读数可能人为降低多大10-15mmHg错误测量对血压监测结果的影响口实际情况：血压计自从买回就没有校正过□正确的校正时间：所有家用监测仪在使用之初都要在临床医生的诊室内校准，之后至少每年1次，并且患者或其照料人员应该具备正确测量

血压的技术。血压计的校正正常血压正常高值高血压(三次非同时血压)1级高血压(轻度)<120120~139≥140140~159和和/或和/或和/或<8080~89≥9090~992级高血压(中度)160~179和/或100~1093级高血压(重度)单纯收缩期高血压≥180≥140和/或和≥110<90血压水平的定义和分类

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)适用于男女任何年龄的成人。

《中国高血压防治指南2018年修订版》注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别作为标准。以上标准分类□

原发性高血压：指病因不明的高血压。占总高血压患者的90--95%以上，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。是一种生活方式疾病□

继发性高血压：是指由某些确定的疾病或病因引起的高血压，占高血压患者的5--10%,血压升高仅是这些疾病的一个临床表现，服药治疗效果差，必须针对病因治疗，去除病因后血压能有效降低甚至恢复正常。常见病因为肾实质性(如急、慢性肾小球肾炎)、内分泌性(如原醛症、嗜铬细

胞瘤)、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合征高血压的分类高血压是一种生活方式病(70%-80%)20%-30%→2-3g/d,WH05g/d;9g/d

→6g/d:

脑卒中发病率↓22%,冠心↓16%;↑2g/d:SBP↑2.0mmHg,DBP↑1.2mmHg精神紧张压力大BMI↑3kg/m2,4

年

内肥胖一发生高血压的风险↑:男50%,女57%70%导致或参与缺乏运动高血压的主要危险因素酗

酒

5%-10%;高血压食盐过多

口味过重1g=7kcal遗传吸烟n其

他

危

险

因

素

和

疾

病

史SBP

130~139

和/或DBP8589血

压

(

H

g

)SP140^10SBP

和/或DeP9099

DEP160-179和/或100~109SP3180和/或DeP≥110无其他危险因素/低

危中

危高危1~2个_其他危险因素低

危中危

中/高危很高危≥3个其他危险因素，奥器官损害，CK

D3期，无并发症的糖尿病中/高危高

危高危很高危有症状的CVD,CKD分期≥4期或有并发症的糖尿病高

/

很

高

危很高危

很高危

很高危高血压患者的心血管病总体(发病/死亡)危险分层半定量法-2018中国高血压防治指南·

增加130~139/85~89

mmHg

范围；·

疾病史增加了CKD,

并

按照CKD

3期和CKD

分

期≥4期进行了区分；·

将糖尿病区分为无并发

症的糖尿病和有并发症

的糖尿病；心血管风险评估和分层心血管危险因素·

高血压(1~3级)·

男性>55岁；女性>65岁·

吸烟或被动吸烟·糖耐量受损(2h血糖7.8~11.0mmol/L)和(或)空腹血糖异常(6.1~6.9mmol/L)·血脂异常：TC≥5.2mmol/L(200mg/dL)或LDL-C>3.4mmol/L(130mg/dL)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dL·早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)·腹型肥胖(腰围：男性≥90cm,女性≥85cm)或肥胖(BMI≥28

kg/m²)·

高同型半胱氨酸血症(≥15μmol/L)·

增加被动吸烟；·血脂异常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)改为TC≥5.2mmol/L(200mg/dL);·早发心血管病家族史一级亲属发病年龄男性<50岁/女性<65岁统一改为<50岁·高同型半胱氨酸血症的诊断标准≥10μmolL

改为≥15μmolL影响高血压患者心血管预后的重要因素《中国高血压防治指南2018

年修订版》靶器官损害·

左心室肥厚：心电图：

Sokolow-Lyon电压>3.8mV或Cornell乘积>244mV

·ms超声心动图LVMI:男≥115g/m²,女≥95

g/m²·颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s(*选择使用)·

踝/臂血压指数<0.9(*选择使用)·估算的肾小球滤过率降低[eGFR30~59ml/(min-1.73m²)]或血清肌酐轻度升高：男性115~133μmol/L

(1.3~1.5mg/d1),女性107~124μmol/L(1.2~1.4mg/d1)·微量白蛋白尿：30~300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol)影响高血压患者心血管预后的重要因素·

超声心动图LVMI:

男≥125

g/m²,

女≥120

g/m²

改为男≥115

g/m²,

女≥95

g/m²·PWV

和ABI改为选择使用《中国高血压防治指南2018年修订版》伴临床疾病·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作·

心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、慢性心力衰竭、心房颤动·

肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损包括eGFR<30ml/min/1.73m2,血肌酐升高：男性≥133μmol/L(1.5mg/dL)女性≥124μmol/L(1.4mg/dL),蛋白尿(≥300mg/24h)·

外周血管疾病·视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿·

糖

尿

病

：新

诊

断

：空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)已治疗但未控制：糖化血红蛋白(HbAlc)≥6.5%影响高血压患者心血管预后的重要因素

·将心房颤动列入伴发的临床疾病；·将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖(空腹与餐后)与糖化血红蛋白的水平诊断。《中国高血压防治指南2018年修订版》10%~20%为中危，>20%为高危，心脑血管病风险评估**-

一0立过第一步律分龄

(得分格国mtai得分35-39

040-44145-4950~54

355~59260岁，每增加5

岁

。得分加1分+1202129-129

0130-139140-1592160-1793a180

4体重报数得分分总胆国醇mgra0得(21

024-27.9328=2000≥200

1吸姻

得分糖尿病得分否

0是否

0是第二市，诗算盖得分所有得分引助9第三街查施对能段总分

10年1CD他利熟险e益》

10年1CTD地

对

地

始

(

S

)-2-1五10.10.20.20.22.93.9549

7320.310

9.73

0.5I128451.52.112

16813

217第一步：评分年龄边)

得分收批压(mg得分35~39

040-44

145-49

250~54

3

55-59

4≥60岁海增加5岁。

9<120

2

129-129130~139140-159160-179218001258体重指数得分BIM

ng/dD得分<24024-279

1≥292002200

1眼数

得分槽际活

得分否香

0是川

_三直绝动编段总

分

1

0

年

I

C

Y

D的

对

能

险

(

2总分10年IC

VD艳对应肋(65-1012460.30.50.60.811.521293.9549

7.3

10

9.7

11

12.8

12

16.8

13

21.7

14

27.7

15

353

16

43217

a526高血压的心血管病总体(发病/死亡)危险分层

--定量估算(评分表法)-2013推荐“心脑血管风

险评估

”

APP-1性0

27

8.交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)

激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗(IR)高血压的发病机制高血压发病机制的几个环节二者缺一不可·健康的生活方式是高血压防治的基石。·合理使用降压药是血压达标的关键。健康生活方式

十

服用降压药物高血压的治疗合理膳食

戒烟限酒

适量运动

心理平衡健康四大基石戒烟限酒适量运动心

理

平

衡坚持健康生活方式1992年WHO《

维多利亚宣言》合理膳食1.运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢

跑、游泳、太极拳等均可。2.应注意量力而行，循序渐进，运动的强度可通过心率来反

映，可参考脉率公式。3.

目标对象为没有严重心血管病的患者。1.食用油，包括植物油(素油)每人<25g/d.2.少吃或不吃肥肉和动物内脏。3.其他动物性食品也不应超过50～100g/d,

4.多吃蔬菜，400500g/d,水果100

g/d.5.每人每周可吃蛋类5个。6.适量豆制品或鱼类，奶类每日250g.1.减少总的食物摄入量，

2.增加足够的活动量。3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。1.宜传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。

一般推荐采用突然戒烟法，在

戒烟日完全戒烟，3.或烟客询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟，避免被动吸烟。1.宜传过量饮酒的危害，过量饮酒易患高血压，

2.高血压患者不提俗饮酒。3.酗酒者逐渐减量：酒瘾严重者，可借助药物，1.

日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹减少钠盐摄入

每人

日

步

2~8mHg3.用替代产品，如代用盐、食酷等。建议在烹调时尽可能用量具(如盐勺)称量加用的食盐，用盐，应尽量少用上述食品。2饪6

g量逐至食降每强度：等量，每周3~5次，每次持续30分钟左右营养均衡BMI<24

kgm/m²,腰围：男性<90cm,女性<85

cm彻底或烟，避免被动

吸烟每天白酒<50ml或葡萄酒<100ml或啤酒<300ml4~9m

Hg8~14m

Hg5~20mm

Hg/减重10

kg2~4mHg高血压非药物治疗措施及效果内容目

标措施SBP下降范围体育运动合理膳食控制体重戒烟限制饮酒口

□

□

口禁忌：安静时血压未能很好控制或超过180/110mmHg的患者暂时禁忌运动最佳强度：中、低强度的运动更安全、更有效最佳心率：运动中的心率=170-年龄最佳时间：下午或傍晚进行锻炼适量运动的注意事项噻嗪类利尿剂β受体阻滞剂其他降压药ACE

抑制剂ACE=血管紧张素转换酶绿色直线：优选的联合治疗方案绿色虚线：可选的联合治疗方案血管紧张素受体拮抗剂钙通道阻滞剂2013ESC/ESH的高血压管理指南ACEI+ARB

有增加高钾血症的风险，肾功能损害作用，且对心血管及肾脏保护无协同作用———《高血压合理用药指南2015》各类降压药的可行联合治疗方案红色直线：不推荐的联合治疗方案降压的目标值及益处指南均强调降压达标的重要意义药物种类和血压数值无论什么药，降低血压才是硬道理DBP下降5mmHg(SBP下降10mmHg)可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%《中国高血压防治指南2010》高正治广中的◆鸥早期达标早达标，减少事件早期降压治疗能延缓疾病进展，获益更大BPBP

↓BP↓心血管事件TIAMI串ESRD代谢综合征血脂异常高

血

压在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大LVHIMT微量蛋白尿

轻度肾病

近期糖尿病亚临床

器官损害BP↓跛行蛋白尿

中度肾病

糖尿病临床疾病危险因素死

亡心绞痛类别/级别·一般高血压患者应降至<140/90mmHg

;(I,A)·能耐受者和部分高危及以上的患者

(I,A)

可进一步降至<130/80

mmHg。《中国高血压防治指南2018年修订版》DBP

一般不宜低于60-70

mmHg《2013年中国高血压患者教育指南降压目标》诊室血压治疗目标推荐人群

目标血压老年患者65~79岁的老年人，首先应降至<150/90mmHg;如能耐受，可降至<140/90mmHg(III

a,B);≥80岁的老年人应降至<150/90mmHg(Ⅱa,B);妊娠高血压患者<150/100mmHg(Ⅱb,C);脑血管病患者病情稳定的脑卒中患者降压目标为<140/90mmHg(IⅡa,B);急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110mmHg;<140/90mmHg(I,A),如能耐受可降至<130/80mmHg(Ia,B),冠心病患者

应注意DBP不宜降得过低(Ⅱb,C);糖尿病患者<130/80mmHg(Ⅱa,B);老年和冠心病<140/<90mmHg;肾脏疾病患者无白蛋白尿者为<140/90mmHg(I,A),有白蛋白尿者为<130/80mmHg(I

a,B);推荐的降压目标为<130/80mmHg(I,C);高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的心力衰竭患者患者，可先降至<140/90mmHg,如患者能良好耐受，可进一步降低至<130/80mmHg;特殊人群的目标血压来源中华医学会外科学分会血管外科学组.颈动脉狭窄诊治指南[J].中华血管外科杂志，2017(2).TCD提示血流速度明显较快(或正常)任荣.颈动脉狭窄患者血压水平与脑血流及脑血管事件关系的研究[D].新疆医科大学，2009.任荣，徐新娟，唐琪etal.单侧颈动脉狭窄患者血压水平对颈动脉血流的影响[J].新疆医科

大学学报，2009孙宁玲.脑卒中患者降压治疗的可能益处[J].中华内科杂志，2004,10:8-9.双侧狭窄较重侧颈动脉狭窄≥70%任荣.颈动脉狭窄患者血压水平与脑血流及脑血管事件关系的研究[D].新疆医科大学，2009.

孙宁玲.脑卒中患者降压治疗的可能益处[J].中华内科杂志，2004,10:8-9.任荣.颈动脉狭窄患者血压水平与脑血流及脑血管事件关系的研究[D].新疆医科大学，2009.高血压合理用药指南2015双侧颈动脉狭窄≥70%高血压合理用药指南2017血压控制目标<140/90

mmHgSBP:100-120mmHgSBP:121-140mmHgDBP≤80mmHgSBP:100-120mmHgDBP:60-80mmHgSBP:130-150mmHgDBP81-90mmHgSBP150-160mmHgSBP150-170mmHlg100-140/60-90mmHgSBP

130-150mmHgSBP

150-170mmHg

降压治疗同一般颈动脉狭窄患者的血压目标值双侧颈动脉狭窄≥70%

SBP

150-170mmHg颈动脉狭窄<70%

同一般患者CEA/CAS术后，无合并其他血管狭窄：BP<140/90mmHg结

论

：一侧颈动脉狭窄≥70%

SBP

130-150mmHg

超声TCD提示血流速度过缓单侧颈动脉狭窄<70%单侧颈动脉狭窄≥70%疾病状态CEA/CAS术后，无合并其他血管狭窄注

：CEA:颈动脉内膜剥脱术

CAS:颈动脉支架术

TCD:经颅多普勒双侧狭窄≥70%除双侧狭窄≥70%一侧颈动脉狭窄270%颈动脉狭窄<70%·

对血压达标的要求：平稳达标、长期达标·

经过4-

12周的治疗使血压达标·避免血压下降速度太快以及降得过低。《2013年中国高血压患者教育指南降压目标》血压达标的要求和时间口清晨血压：指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的清醒

后2h或早晨6:00-10:00间的血压口清晨高血压：家庭检测/AMBP≥135/85mmHg(诊断)或诊室≥140/90mmHg(筛查);口60%的诊室血压已控制的高血压患者，其清晨血压并未达标；口清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子，血压晨峰每升高10mmHg,卒中风险升高1倍；口清晨高血压与心脑血管事件密切相关，清晨血压过度升高，可能是清晨时段心血管事件发

生率显著升高的主要原因；□

觉醒后1h内测量的家庭血压比体检血压对心血管死亡具有更高预测价值；----《2014年清晨血压临床管理的中国专家指导建议》

------《2018年亚洲专家共识声明：清晨高血压的管理》清晨高血压达标同样重要口使用半衰期24h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24h的血压药物，避免因治疗

方案选择不当(使用短效或中效药物、剂量不足以及联合用药使用不足)导致的医源性清

晨血压控制不佳；口使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24

h血压的药物，提高患者的依从性；□

对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间(睡前);口使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事

件，改善高血压患者的生存质量。-

-

-

-

-

《2

0

1

4

年

清

晨

血

压

临

床

管

理

的

中

国

专

家

指

导

建

议

》清晨高血压的管理原则-----《2018年亚洲专家共识声明：清晨高血压的管理》·22,576例高血压(HBP)伴冠脉疾病

(CAD)

患者·观察治疗期间平均血压及结局·BP>140/90mmHg及<110/70mmHg的患者危险性增加·与卒中相反，低舒张压与更高的MI发病率相Messerli

FH,et

al

for

INVEST

2004.ACC

USARCT研究发现：60岁及以上的人群设定SBP为低于140mmHg,与140-160mmHg

或140-149mmHg相比，未得到额外的益处。-JNC

8高血压的J-

形死亡率曲线BP

降

低高血压管理□I

HR

降低两

手

抓

两

手

都

要

硬心率是动脉粥样硬化的独立预测因子24h最低心率升高是冠状动脉弥漫性损害和狭窄的独立预测因子心率加快，显著增加了颈动脉、胸主动脉和下肢动脉的动脉僵硬度当平均心率>80bpm

时，冠状动脉斑块破裂风险显著增加JHypertension1997;15(12Pt1):1423-1430Am

Heart

J

1992;123:609-616Circulation2001;104:1477-1482INVEST:n=22576Ⅱ不良终点事件(全因死亡、非致死性心梗、非致死性卒中)

风险率-4.5-4.0-3.5-3.0_2.5-2.0-1.5-1.0-0.5估计的风险率□心率增加5次/分

与心血管事件风

险提高6%相关□HR>75次/分与心血管事件增加

相关随访时的平均心率(次/分)17.Kollochetal.EurHeartJ.2008;29:1327-34心率在心血管疾病中的意义不良终点事件发生率(%)与HR60-69bpm组相比，HR>69bpm组的患者心血管事件及全因死亡率逐渐升高。·HR>130bpm组主要终点事件发生率增加43%,全因死亡率增加93%。·

HR<50bpm组主要终点事件发生率增加31%,全因死亡率也增加61%。Heartato

eargpy主要终点：全因死亡，非致死性心梗和卒中的复合终点2010CRUSADE研究：心率与心血管风险存在J型曲线随机观察135,614例无ST

段抬高的急性冠脉综合征患者入院心率与心血管事件的相关性Eur

HeartJ2010;31(5):552-560心

率高血压患者有关系吗---千丝万缕正常

人群□

正常■

60-100bpm■

50-90bpm

(AHA)□

静息心率

理想HR60-75bpm■

运动心率170-Age;

老年(170-age)*0.9口

高血压患者心率干预切入点：静息心率>80bpm,24

小时动态心率>75bpm《高血压

患者

心

率

管

理

中

国

专

家

共

识20

1

7》高血压患者的心率管理·测量前应避免运动、吸烟、饮酒及饮用咖啡·

至少休息5分钟·根据患者情况适当延长休息时间·

避免噪音和交谈·

室温合宜·

首选坐姿，取舒适坐位，双腿不交叉·通过触摸脉搏计数心率时，时间不应短于30秒·每次测量完血压后应测量心率，至少测量2次心率并取平均值·通过心电图计数心率可以接受，但不推荐注：

清晨安静状态下家庭自测心率或能更好地显示静息心率《高血压患者心率管理中国专家共识2017》静息心率的正确测量静

息

心

率

测

量

的

建

议疾病推荐建议推荐等级证据级别高血压合并左室射血分数下降性心力衰竭静息窦性心率<70次/分，首选β受体阻滞剂，无法达到靶心率的患者

或不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐选用伊伐布雷定IaB高血压合并心房颤动遵循相应指南治疗，建议将快速心房颤动的心室率控制<110次/分IaC高血压合并冠心病急性冠脉综合征患者建议将静息窦性心率控制于50-60次/分慢性稳定性冠心病患者静息心率控制于55-60次/分工B高血压合并急性主动脉夹层急性期将收缩压控制于100-120mmHg,心率控制于50-60次/分IC高血压相关疾病心率控制推荐《高血压患者心率管理中国专家共识2017》□2002

年ACC/AHA

慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐■

静息

心

率

：55-60

次/分□

2007

年中国不稳定性心绞痛和非ST

段抬高心肌梗死诊断与治疗指南

推荐■静息心率：50-60次/分□

2007

年ESC非ST

段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐■

目标

心

率

：

5

0

-

6

0

次

/

分指南推荐心率控制目标典型案例及分析○注：

CC

B:二氯啊啶，类钙，通道、阻滞剂，;A、C

E

I:血、管，紧张，素转换、酶，抑制

剂；ARB

:血管紧张素

Ⅱ受体阻滞剂；"十：适用；二

：证据不足或_不适用：±

:

可

能

适

用

：

“

:

冠

心

病

二

级

预

防

；

:

对

伴

心

肌

梗

死

病

史

煮

可

用

长

效

CCB

控

制嵩血

压；°:螺内酯；d:eGFR<30ml/min时应选角襻利尿剂；“:

氨氯地平和非洛地平可用剂左心

室

肥厚稳

定

性

冠

心

病心

肌

梗

死

后心

力

衰

竭心

房

颤

动

预

防脑血

管病颈

动

脉内

中

膜

增

厚蛋白

尿/

微

量白蛋白尿不

全士十

±

±适

应

证

CCB

ACEI

A

R

B

利

尿

剂

β

受

体

阻

滞肾功能

老

年糖尿病血脂异常《中国高血压防治指南2018年修订版》++a++十±十8+十士常

用

降

压

药

的

强

适

应

证十

+

b十++十十++d+±

二士+9++十十±十±高血压厄贝沙坦氢氯噻嗪片每日1次每次2片单次用量超量不通过成

功

(

改

为1

片

)高血压培噪普利吲达帕胺(2片QD)盖咨胃幕不通过成功

(

1片Q

D

)高血压百青乐过蓄子不面度高血压培

峰

吉

利

送

拍

旅

片

每

饮

2

片

每

次单次非里山

饭片限非族药高血压西尼地平片每日1次每次20ng单次用绿留里不通度最大可增至一次10ng,一肌次不或功，处方放保修设高血压西尼地平片守1次次20me单次用约码不通最大可增至一次10ng一I次成功，次生史改处方高血压移坦京触味喇可日次每次2片单次用药配理里技款

片成功，处方更改拉贝者尔每日2次每次0.2g单次用药超里通过拉贝格尔每H2次每次0.28过常用维持量为200400mg(24片),每日2次高血压，冠心病曲美他睦片每日3次，每次40mg单次用药超里不通过每日3次，每次20mg不成功，处方没有更改左益5盒每日1次每次10mg不通过3成功高血压厄贝沙担忽复差分散片每日1次每族2片单次用药超里不通过成功，改为IH片高血压西尼鹅平每日1次自次20ng单日用药强量不

通日最大剂量10ng成功，医生取消该药高血压氧地平奇1次可款150g单日用药超里不通过3成功，处方修改心题应每H2次每教22画过高血压冠心病稳心题校每日2次每次2袋单日用药超里不通过成功，改为一次1袋，一日3次。阿

5

尔

鳌

每

1

2

次

每

X

2

0

D

g平日川均出里不西过最大都里3D0g高真压质沙坦氨氯地平每2次每次0.5片服

饮

整不

通每日1次成功，库生更改为每日1次可托授的厅适应证不适直不道过成办，染加适应症应症未店宜过成功高血

压舒乐安定a1不通过成功保机旋保

施高血压阿同匹林适应症不适宣不通过成功候凯旋高普伐他河钠适应症不适算不通过高血压舒乐安定无适应症不通过成功程彦荣丰请贝存无洁应延不西过成功(李加高甘油三酯)高真压地高辛

比索涪尔相互作用通过值合用均有抑制心脏传导的作用高血压高脂血症地尔磕卓缪释胶蛊辛使他汀相互作用通过降值合用注意据纹肌溶解风险高口E地高辛

比索储称片相互作用过高血压比

格尔

地

高

牵相互作过谨馆合用，低血压风险高门压冠心病比素格尔

地尔骼卓相互作用通过两者的心血管效应善加可能导致严重的低血成高血压地高辛

比索者尔相互作用通过谨慎合用，低血压风险高口压Z格尔地高

辛相互作用面过谨慎合用，低面乐风险高血压比索洛尔

地高辛相互作用通过译慎合用，低血压风险高血压地

高

辛

取

者

尔相互作用过馆合用均有抑制心脏传导的作用高口压盛多

达

一

环

素相互作用过谨值合用高血压垂体良性肿瘤整涉坦

溴煌亭相互作用通过高血压、高脂血症舒降之、丰诺贝特相互作用通过高血压前置审核处方汇总(1m)高血压

发热对乙酰氮基酚

拜阿司匹林重复用药通过高血压培峰菩利刚达帕肢培暖普利叔丁胺重复用药不通过成功，医生将培峰善利修改为氯涉钾高血压培噪普利培噪普利引达帕脑片重复用药不通过成功，医生取消培峰普利高血压硝苯地平控释片氮氯地平片重复用药不通过成功，取消氦氯地平片高血压缬沙坦氯氯路嗪缬沙坦重复用药成功，医生取消绿沙坦氩氧瞎嗪高血压硝苯地平缓释片氨氯地平重复用药不通过成功，取消氯氯地平高血压脑血管病脑心清8盒脉血唐胶5盒重复用药不通过成功，脑心青取消高血压左益一盒两条医嘱重复用药不通过成功，取消左益高血压左益左益两条医嘱重复用药不通过不成功高血压左益左益两条医哪重复用药不通过不成功高血压频沙坦氩氯地平两条医嘱不通过高血压络活喜和多达一，安博维和奥坦重复用药不通过成功(取消多达一和奥坦)高血压非洛地平缓释片

硝茉地平控释片重复用药不通过不成功，处方没有修改高血压奥美沙坦酯、厄贝沙坦氨氯瞎喹片重复用药不通过成功，添加适应症高血压氯氮地平、氮氮地平阿托伐他江重复用药不通过氮氟地平10ng(2片),多达一2片，均超里不成功(重新开方)高血压氯氯地平、氢氮地平阿托伐他江重复用药不通过氟氟地平5mg(1片),多达一1片，重复用药成功(取消压氏达，节省费用35.08)高血压、PCI术后比幸渚尔、美托洛尔重复用药不通过不成功刘旅刚高血压左旋氨氮地平

硝苯地平重复用药不通过成功，取消刘宝刚高血压非洛地平缓释片

硝辈地平控释片重复用药不通过不成功刘泽辉高血压首普乐和雅施达重复用药不通过刘泽辉高血压奥美沙坦和替米沙坦重复用药不通过成功(取消替米沙坦)高血压比素涪尔

两条医具重复用药不通过成功高血压冠心病心元胶囊稳心颗拉重复用药不通过成功高血压左旋氮氟地平

西尼地平重复用药不通过成功，更改为西尼地平高血压比幸清尔

卡维地洛重复用药不通过成功高血压硝苯地平控释片氮氟地平不通过高血压心灵丸

心脑欣丸重复用药不通过成功成功(取消心脑欣丸高血压贝尼地平和氯氯地平阿托伐他汀重复用药不通过成功，取消多达一高血压非洛地平、硝苯地平重复用药不通过高血压、糖尿病、胸痛

参芍胶嵌、磨香保心丸

重复用药

不通过非洛地平、硝苯地平重复用药

不通过不成功(功四性高血压坐持里《高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识》(2016)《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》表4不同AS

CV

D危险人群降LDL-C/非-HDL-C治疗达标值危险等级LDL-C低危、中危<3.4mmolL(130mg/dl<4.1mmol/L(160

mg/dl)高危

<2.6mmolL(100mg/dl)<3.4

mmolL(130

mg/dD)极高危

<1.8mmolL(70mg/dl)<2.6mmolL(100mg/dD注：ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病：LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；

非-HDL-C:非高密度脂蛋白胆固醇临床常见问题处方分析1:

高血压患者是否需要他汀治疗?表2

高血压患者降胆固醇治疗的危险分层和目标值临床疾病

高血压+糖尿病

高血压+1项或以上其他危险因素”

单纯高血压危险分层

极高危高危中危LDL-C目标值<1.8mmol/L(70

mg/dl)<2.6mmol/L(100

mg/d)

<3.4

mmol/L(130

mg/dl)注：“其他危险因素包括年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、高

密度脂蛋白胆固醇<1.04mmoL/L、体重指数≥28kg/m²、早发缺血

性心血管病家族史、左心室肥厚、微量蛋白尿、C反应蛋白>20mg/L,

慢性肾脏疾病等非-HDL-CASCVD患者极高危<1.8高血压合并糖尿病高危<2.6高血压合并≥2个危险因素高血压合并1个危险因素中危<3.4《高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识》(2019)对ASCVD

危险分层评估：1.中危及以上的高血压患者，均应立即启动降脂药物治疗；2.极高危患者，在血压达标基础之上，通过药物干预将LDL-C降至<1.8mmoll注：LDL-C:

低密度脂蛋白胆固醇；ASCVD:

动脉粥样硬化性心血管

病

；HDL-C:

高密度脂蛋白胆固醇。危险因素定义参照2016年《中国成

人血脂异常防治指南》,包括吸烟、低HDL-C

及男性≥45岁或女性≥55岁。*从未使用过降脂药物的患者，若其LDL-C已低于目标水平，亦须使用起始剂量的他汀类药治疗，使LDL-C降低幅度>30%。表3高血压患者简易风险分级及LDL-C目标值(mmol/L)LDL-C目标水平临床状态危险分层抗血小板治疗对心脑血管疾病一级预防的获益主要体现在高危人群，如高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50～69岁心血管高风险者(10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素),可用小剂量ASA(75150mg/d)

进行一级预防[191-194]。ASA

不能耐受者可应用氯吡格雷(75mg/d)代替。高血压患者长期应用ASA应注意[195,196J:①需

在

血

压控制稳定(<150/90mmHg)后开始应用。未达良好控制的高血压患者，ASA

可能增加脑出血风险；②肠溶ASA建议空腹服用以减少胃肠道反应；③服用前有发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病(溃疡病及其并发症史)、65岁以上、同时服用皮质类固醇、抗凝药或非甾体类抗炎药等，应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等；④合并活动性胃溃疡、严重肝病、肾衰、出血性疾病者需慎用或停用ASA;⑤

服

用ASA出现严重胃肠出血者停用ASA,按出血相关路径处理，轻者可加用PPI治疗。《中国高血压防治指南2018年修订版》临床常见问题处方分析2:高血压患者是否需要阿司匹林一级预防治疗?□案

例

简

介

：一般情况：

患者，女，60y,

因“发作性胸背部烧灼痛4年，再发2天”入院，入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死PCI术后；2.肾功能不全(CKD5

期)规律透析；3.高血压病3级(极高危);初始治疗方案：抗高血压药物：

培

普

利

片

4mgp.obid酒石酸美托洛尔片25

mgp.obid苯磺酸氨氯地平片5

mg

早p.o2.5mg晚；其他治疗：略典型分析-1查房时患者叙述：昨天开始透析一小时后出现胸闷，监测透析中血压升高口

分析：1.培哚普利：蛋白结合率<30%,能通过血液透析，血液透析清除率是70

ml/分，

雅施达说明书明确指出：血液透析当日给药剂量为2mg,于透析后给药2.而氨氯地平和美托洛尔均不能血液透析清除该患者每日早8点给予降压药物，隔日9点开始透析，透析一小时后出现胸闷，监测

透析中血压升高(具体值不详)(平时血压血压：126/73mmHg)□

临床药师建议：

换成同类中不通过血液透析并且不需要根据肾功能调整剂量的福辛普利，医生接受建议口

治疗方案监测：

患者换药后再次透析没有出现胸闷不适症状，监测血压也正常。降压药物分析药品通用名称肾功能正常的极量肾功能不全时的剂量透析参考卡托普利50mg/次.50mg/dCer:21-40ml/min,初始日剂量25mg,最大日剂量100mgCer:10-20m1/min,初始日剂量12.5mg,最大日剂量75mgCer:<10ml/min,初始日剂量6.25mg,最大日剂量37.5mg血透可清除马丁37版P1196培哚普利Smg/dCer:30-60ml/min,2mg

qdCer:15~30ml/min,2mg

godCer:15ml/min;透析后当日2mg血透可清除雅施达说明书马丁新编药物学临床用药须知美康专论盐酸贝那普利40mg/dCer:>30ml/min,常规剂量Cer:<30ml/min,起始剂量5mg,维持10mg/d贝那普利拉少量可透析洛丁新说明书乌丁新编药物学临床用药须知美康专论福辛普利钠40mg/d无需调整剂量，肝肾双通道不透过蒙诺说明书马丁新编药物学临床用药须知美康专论依那普利40mg/dCer:30-80ml/min,初始计量5-10mg/dayCer:10-30ml/min;最初每日剂量2.5mg,Cer;<10ml/min,在透析病人，透析日剂量为2.5mg血透、腹透可清除血透可使依那普利拉血浓下降40%依苏说明书肾功能不全降压药物剂量调整药品通用名称肾功正常的极量肾功能不全时的剂量透析参考氯沙坦钾150mg/d无需调整起始剂量(50mg

qd)肾损害者无需调整起始剂量(50mg

qd)透析不能有效清除本药及其代谢产物美康用药专论(2016.1.11)科素亚说明书(2014.7.13修订)缬沙坦160mg/d无需调整用药剂量尚无Ccr<10ml/min的用药经验血透不能清除美康用药专论(2016.1.11)代文说明书(2014.4.30修订)厄贝沙坦150mg/d无需调整不可经血透清除，血透初始剂

量可考虑使用低剂量(75mg)美康用药专论(2016.1.11)安博维说明书(2015.1.8修订)替米沙坦80mg/d轻或中度不需调整剂量Ccr<30ml/min禁用血液透析不能清除本药美康用药专论(2016.1.11)美卡素说明书(2013.5.27修订)奥美沙坦酯40mg/d20mg/d(Ccr=20

-60ml/min)Ccr<40ml/min无需调整起始剂量Ccr<20mL/min的AUC大约为正常值的3倍美国Ccr<20mL/min禁用无相关数据美康用药专论(2016.1.11)傲坦说明书(2014.5.18修订)

马丁药

品

通

用

名

称肾

功

正

常

的

极

量肾

功

能

不

全

时

的

剂

量透

析参

考氮氯地平10mg/d左

旋

氮

氯

地

平

：

5

m

g

/

d肾衰

竭

患

者

无

需

调

整

剂

量不

被

透

析美康用药专论(2016.1.11)压

氏达说

明

书(

2

0

1

3

1

.

4

修

订

)硝苹地平拜

新

同

：

6

0

n

g

/

d硝缓

：

40mg/

次

，

1

2

0m

g/

d肾

功

能

不全慎

用血透

对

本

药

过

量

的意

又

不

大

，

血

浆

置

换

可

清

除美

康

用

药

专

论(2016.1.112拜

新同

说明

书(2

0

14

.

5

.

1

8

修

订

>非洛地平10mg/d不需要

调整剂量c

er

<

3

0

m

1

/

1

慎

用不

能

血

透

清

除美

康

用

药

专

论(2016.1.115波

依

定

说

明

书(2

0

0

9

.

1

0

.

9

修

订

)尼卡地平x1

.

口

服

给

药

：

无

需

调

整

初

始

剂量

，

但

应

仔

细

调

整

后

续

剂

量2

.

静

脉

滴

注

：

应

逐

渐

调

整

滴

速续后

持洗。、

灌

量

透液剂腹血加血动无美

康

用

药

专

论(2016.1.11)佩

尔

说明

书(2

0

1

4

,

9

.

1

5

修

订

)拉西地平6mg/d无需调整剂量美

康

用

药

专

论(2016.1.11)乐

息

平

说明

书(

2

0

1

0

.

3

.

2

5

修

订

)贝尼地平8mg/dN透

析

不

能

有

效

清

除美康

用

药专论(2016.1.11)可

力

洛

说

明

书

6(

2

0

0

9

.

9

4

修

订

)维拉帕米480ng/d不

需

调

整

剂

量

，

监

测

是

否

出

现P

R

间期

延

长

以

及

其

他

药

物

中

毒

症

状血透、血滤

、

腹透

不能

清除美

康

用

药

专

论(2016.1.11)缓释异

博定

说明

书(2011.8.20修订)马宁地尔硫卓360ng/d不

需

调

整

剂

量

，

仍

需

谨

慎血

透

、

腹

透

或

持

续

动

静

脉

血

液

滤

过

后

无需补充剂量美

康

用

药专

论(2016.1.11)合

贝

爽

说

明

书(

2

0

1

0

.

1

0

.

1

修

订

)血透不清

除：药品通用名称肾功正常的极量肾功能不全时的剂量透析参考比索洛尔10mg/d轻中度无需调整剂量严重不超过10mg/d可由血液或腹膜

透析清除美康用药专论(2016.1.11)康忻说明书(2012.6.7修订)美托洛尔300-400mg/d无需调整剂量不能经透析清除美康用药专论(2016.1.11)倍他乐克说明书(2010.10.1修订)艾司洛尔负荷量0.5mg/(kg

·min)

最大维持量0.3mg/(kg

·min)无需调整剂量血透或持续腹透

的肾衰竭患者无

需调整剂量美康用药专论(2016.1.11)艾络说明书(2007.12.27修订)阿替洛尔200mg/dCcr:<15ml25mg/dCer:15-35mlj极量50mg/d血透析结束后口服50mg血透可清除美康用药专论(2016.1.11)松树说明书(2010.10.1修订)阿罗洛尔30mg/d严重肾功能患者慎用N美康用药专论(2016.1.11)阿尔马尔说明书(2012.12.10修订)药品通用名称肾功正常的极量肾功能不全时的剂量透析参考特拉唑嗪HT:20mg/dBPH:10mg/d无需调整剂量严重肾功能不全者禁用透析无效美

康

用

药

专

论(2016.1.11)高

特

灵

说

明

书(2012

.

9

.

17修订)乌拉地尔N无

需

减

小

剂

量中

-

重

度肾

衰

竭

的

患

者(

特

别

是

老

年

患

者

)

在

长

期

给

药

时

应

减

小剂量N美

康

用

药

专

论(2016.1.11)亚

宁

定

说明

书(2013

.

3

.

29修订)多沙唑嗪8mg/d(国外)无需调整剂量血透不能清除美康用药专论(2016.1.11)可多华说明书(2012.9.7修订)拉贝洛尔2400mg/d无需调整剂量血透析、腹透析无需补充剂量血透和腹透均不易清除美

康

用

药

专

论(2016.1.11)(

江

苏

天

禾

迪

赛

)

说明

书(2007

.

12

.

13修订)卡维地洛50mg/d无需调整剂量透析不能清除卡维地洛美康专论(2014-7-24修订)金洛说明书(2012.2.21修订)普蔡洛尔200mg/d无需调整剂量不能经透析清普

蔡

洛

尔

美

康

专

论(2012

.

9

.

13修)(山西

临

汾

健民

)

说明

书(2011

.

5

.

27修)药品通用名称肾功正常的极量肾功能不全时的剂量透析参考氢氯噻嗪100mg/d轻中度无需调整剂量Cer<30mlmin,大多数噻嗪类利尿药是无效的Cer<30ml/min禁用无尿或严重肾功能损害者，后者因需加大剂量，故用药间隔

时间应延长，以免出现耳毒性等副作用。少尿或无尿患者应 用最大剂量后24小时仍无效时应停药，肾哀竭无尿禁用无尿或严重肾功能损害者，后者因需加大剂量，故用药间隔

时间应延长，以免出现耳毒性等副作用。少尿或无尿患者应 用最大剂量后24小时仍无效时应停药，肾衰竭无尿禁用N美康用药专论(2016.1.11)氢氯噻嗪说明书(2012.10.01修订)马丁37版吲达帕胺速释片：2.5mg/d缓释片：1.5mg/dN美康用药专论(2016.1.11)纳催离说明书(2013.4.15