2025 ESCESCTS瓣膜性心脏病管理指南核心要点

2025ESC/ESCTS瓣膜性心脏病管理指南核心要点2025年欧洲心脏病学会年会（ESC2025）暨世界心脏病学大会（WCC2025）在西班牙马德里举行。大会首日，北京时间8月29日临床实践指南/共识正式更新！核心要点1，心脏团队与心脏瓣膜中心区域性心脏瓣膜综合网络整合了门诊心脏瓣膜诊所与专科心脏瓣膜中心的，可为患者提供最佳诊疗服务。心脏瓣膜中心需满足机构及当地法规要求，并力争实现高手术量与出色的临床结局。心脏团队的推荐意见应基于本指南建议、相关最新证据、关键医学考量因素及患者偏好。心脏团队的核心成员应包括主诊心内科医生、瓣膜病亚专科心内科医生、高级心血管影像与围手术期影像指导专家，以及具备瓣膜介入培训经验和相关专业能力的外科医生和介入心内科医生。宜采用区分高手术量中心与低手术量中心的网络运作模式，较复杂手术应集中在经验最丰富（即手术量处于上四分位）的中心开展。需向患者、转诊心内科医生及全科医生告知该网络的组织架构信息。2，主动脉瓣反流（AR）经胸超声心动图（TTE）评估AR严重程度仍具挑战性，目前干预阈值多基于二维超声测量结果；而三维超声心动图与心脏磁共振成像（CMR）能更精准评估左心室容积与左心室射血分数（LVEF）。因AR发病机制可能与主动脉直径密切相关。需精准测量主动脉根部各水平（瓣环、窦部、窦管交界）直径。手术指征需结合症状、左心室容积、LVEF及主动脉直径综合判断。尽管瓣膜置换仍是标准治疗方式，但在经验丰富的中心，主动脉瓣修复（或合并根部瘤时的瓣膜保留术）正逐渐推广，以规避人工瓣膜相关并发症。目前针对AR的经导管治疗方案有限，仅适用于无法接受手术的患者。3，主动脉瓣狭窄（AS）诊断重度AS需综合评估压力梯度（最可靠指标）、主动脉瓣面积（AVA）、血流状态、瓣膜钙化程度及左心室功能。选择最适宜的干预方式时：需结合患者临床特征（年龄、预期寿命、合并疾病）、血管与瓣膜解剖结构（尤其经股动脉经导管主动脉瓣植入术（TAVI）可行性及钙化模式）、手术风险，以及再次干预的可能性与风险（终身管理）。4，二尖瓣反流（MR）二尖瓣反流的超声诊断流程包括多参数评估反流严重程度、评估二尖瓣解剖结构[通常通过三维经食管超声心动图（TOE）]、明确反流机制（原发性MR、心室继发性MR、心房继发性MR），并评估心脏损伤情况。重度原发性MR，外科二尖瓣修复是首选治疗方式；对于心脏团队评估为无法手术或高手术风险的患者，推荐行经导管缘对缘修复术（TEER）。无症状但存在心脏损伤（如中度及以上三尖瓣反流）的原发性MR患者，也应优先选择外科二尖瓣修复。心室继发性MR，初始治疗需采用指南导向的药物治疗（GDMT），必要时联合心脏再同步化治疗（CRT）；无冠状动脉疾病（CAD）且药物治疗效果不佳的有症状患者，推荐行二尖瓣TEER；合并复杂CAD或不适合TEER的患者，可考虑二尖瓣外科手术。心房继发性MR，经优化药物治疗后，可考虑二尖瓣外科手术、必要时的房颤（AF）消融术及左心耳封堵术（LAAO）；高手术风险患者可考虑行经导管缘对缘修复术。5，二尖瓣狭窄（MS）多数重度风湿性MS且瓣膜解剖适宜的患者，应接受经皮球囊二尖瓣分离术（PMC），该术式为标准治疗方案；存在PMC禁忌证或解剖/临床特征不适宜PMC的有症状患者，推荐外科手术。解剖条件不佳患者的治疗决策，需结合当地PMC开展经验。对于合并二尖瓣环钙化（MAC）的临床重度退行性MS患者，部分适宜病例可通过经导管介入或外科手术改善症状。6，三尖瓣反流（TR）合并左心瓣膜病且伴有中度及以上TR时，首选治疗方式为同期三尖瓣修复术。评估孤立性重度TR患者时，强烈建议使用风险评分评估右心室（RV）及继发器官功能障碍低手术风险且无重度右心室功能障碍的孤立性重度TR患者，应尽早手术干预。手术风险增高的孤立性重度TR患者，若不存在重度RV功能障碍或毛细血管前肺动脉高压（PH），可考虑三尖瓣TEER或经导管三尖瓣置换术，以提高生活质量并促进右心室重构。7，三尖瓣狭窄（TS）三尖瓣狭窄在高收入国家是获得性心脏瓣膜病变得非常罕见表现。三尖瓣狭窄主要与风湿性瓣膜病、类癌综合征或酶异常（如法布里病或惠普尔病）相关。对有症状的三尖瓣狭窄的治疗主要涉及外科三尖瓣置换。8，多瓣膜病与混合性瓣膜病混合性主动脉瓣病与二尖瓣病中，跨瓣梯度与流速可反映反流与狭窄的综合负荷。治疗决策需基于症状、功能状态、心脏损伤情况、解剖适宜性、干预风险-获益比及终身管理考量制定。混合性中度主动脉狭窄合并主动脉反流患者的不良结局风险与重度孤立性主动脉狭窄相当。经导管介入治疗可采用序贯治疗策略，优先处理下游病变，以避免潜在血流动力学恶化，并利用负荷状态改变与反向重构改善上游病变。9，机械瓣患者的抗凝治疗国际标准化比值（INR）治疗范围需根据机械瓣类型、解剖位置及患者血栓风险特征综合调整，平衡血栓预防与出血风险。对患者培训、指导自我监测与健康教育，可提高INR稳定性及治疗时间在治疗窗内（TTR）的比例机械瓣患者接受小型或微创非心脏手术（NCS）时，无需中断维生素K拮抗剂（VKA）治疗。接受择期大型微创非心脏手术且血栓栓塞风险低的患者，可省略桥接抗凝治疗。10，非心脏手术（NCS）需评估手术相关及患者个体相关的围手术期心血管并发症风险，并向患者及外科团队充分告知。对于有症状重度主动脉狭窄患者若需接受高危紧急NCS，术前可考虑球囊主动脉瓣成形术（BAV）或经导管主动脉瓣植入术（TAVI）；对于计划接受择期NCS的患者，推荐术前先行主动脉瓣干预。11，妊娠期管理对于患有瓣膜性心脏病的女性，孕前及孕期管理决策需经多学科妊娠心脏团队讨论制定，应避免意外妊娠。在考虑妊娠前，需要先纠正以下情况：临床重度二尖瓣狭窄（瓣口面积<1.5cm²），即使无症状；有症状重度主动脉瓣狭窄，或无症状但左心室功能受损、运动试验异常的主动脉瓣狭窄；遗传性主动脉疾病且