病历书写规范解读

最新版病历书

写规范解读ppt汇

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人：

XXXX2025年12月15日e8

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1CONTENTS门(急)诊病历书写规范新版病历书写规范概述病历书写基本要求住院病历书写规范目录03020405CONTENTS病历质量控制与管理法律风险防范与责任特殊情况处理与知情同意08

总结与展望目录070601新版病历书写规范概述规范修订背景与意义修订背景：医疗环境发展需求随着医疗技术快速发展，旧版规范已难以适应临床需求，为统一全国病历书写标准，提升医

疗质量与安全，新版《病历书写规范》应运而生。核心修订目标：提升病历质量旨在通过明确病历书写的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性和规范性要求，减少因

病历书写不规范导致的医疗纠纷，促进医疗信息共享。实施意义：保障医疗安全与权益规范实施有助于提高医疗服务水平，为医疗纠纷处理、医疗事故鉴定、医保支付等提供重要

依据，同时保障患者知情权等合法权益，预计覆盖全国超过10亿份病历书写。知情同意流程细化新版对保护性医疗措施下知情同意流程进

行补充，要求将情况告知患者近亲属并由

其签署同意书，旧版未明确此特殊情形。内容完整性要求提升新版对现病史中发病以来一般情况、既往

史等内容的记录要求更具体，如现病史需

包含精神状态、睡眠等细节，旧版表述较

简

略

。电子病历规范强化新版规范明确计算机打印病历需符合保存

要求，强调电子病历的规范性与安全性，

而旧版对此规定相对笼统。病历修改责任明确新版进一步强调上级医务人员审查修改下

级病历的责任，修改需注明日期和签名，

旧版虽有提及但未细化操作要求。新旧版规范核心差异对比规范适用主体范围本规范适用于全国各级各类医疗机构及

其医务人员在医疗活动中形成病历的书

写行为，包括门(急)诊病历和住院病历

的记录。医疗机构实施责任医疗机构需组织全员培训，确保医务人员掌握规范要求；建立病历质量控制与

审核机制，上级医务人员对下级病历有

审查修改责任，保障病历书写质量。病历类型覆盖范围涵盖纸质病历与计算机打印病历，其中

计算机打印病历需符合病历保存要求；

同时包括实习医务人员、试用期医务人

员及进修医务人员书写的病历。实施时间与追溯要求规范自发布之日起施行，医疗机构应按

要求及时调整病历书写流程；对需取得

患者书面同意的医疗活动，需严格履行

知情同意程序并规范记录。规范适用范围与实施要求02病历书写基本要求客观真实准确及时完整规范原则客观真实：医疗活动的原始记录准确完整：诊疗信息的全面呈现及时规范：医疗行为的时效保障病历应在规定时间内完成书写，如入院

记录24小时内、首次病程记录8小时内完成，采用24小时制记录日期时间，遵循统一格式和书写要求，保证医疗活动

的及时性与规范性。病历内容必须真实反映患者病情和医疗

过程，基于临床表现、实验室检查、医

学影像学等医学资料，杜绝虚假信息或

主观臆断，确保记录的可靠性。使用规范医学术语，准确描述病情和诊

疗过程，涵盖主诉、现病史、既往史、

体格检查、辅助检查、诊断、治疗等关

键信息，确保病历内容全面无遗漏。错字修改标准方法病历书写过程中出现错字时，应

当用双线划在错字上，保留原记

录清楚、可辨，并注明修改时间，

修改人签名。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。传统书写工具要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳

素墨水。需复写的病历资料可以

使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印病历规范计算机打印的病历应当符合病历

保存的要求，确保字迹清晰、格

式规范。书写工具与记录载体规范错字修改的标准方法病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错

字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，

修改人签名。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或

去除原来的字迹。实习及试用期医务人员病历的审核要求实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必

须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并

签名，以确保病历质量。上级医务人员的审核修改责任上级医务人员负有审查修改下级医务人员书写病

历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员

签名，并保持原记录清晰、可辨。进修医务人员病历书写资质认定进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作

实际情况进行认定后，方可书写病历，认定结果

应作为其病历书写权限的依据。错字修改与上级医师审核规范记录精度规定急诊病历书写时，就诊时间应当具体

到分钟，如“2025-12-1514:35”,

其他病历时间记录也需精确反映医疗

活动发生的实际时刻。24小时制记录要求时间记录采用24小时制，例如凌晨1

点记录为“01:00”,下午3点记录为

“15:00”,以避免上下午时间混淆。统一数字书写规范病历书写中日期和时间一律使用阿拉伯数字进行记录，确保记录形式的统

一性和规范性。日期时间记录标准与要求03门(急)诊病历书写规范诊疗过程记录分为初诊与复诊病历记录。初

诊需包含就诊时间、科别、主

诉、现病史、既往史、阳性体

征、必要阴性体征、辅助检查

结果、诊断及治疗意见和医师

签名；复诊则涵盖就诊时间、

科别、主诉、病史、必要体格

检查和辅助检查结果、诊断、

治疗处理意见及医师签名，急

诊病历时间需具体到分钟。辅助检查资料包含化验单(检验报告)、医

学影像检查资料等，是诊断与

治疗决策的重要客观依据，应

按检查时间顺序分类记录，外

院检查需注明机构名称及检查

号

。基础信息载体包括门(急)诊病历首页(或

门(急)诊手册封面),需记

录患者姓名、性别、年龄、民

族、婚姻状况、职业、工作单

位、住址、药物过敏史等核心身份与健康基线信息。特殊情况记录急诊留观记录需重点记录观察

期间病情变化和诊疗措施，简

明扼要并注明患者去向；门(急)诊抢救记录则需遵循住

院病历抢救记录的书写内容及

要求执行。门(急)诊病历构成要素初诊病历记录核心要素需包含就诊时间、科别、主诉、现病

史、既往史、阳性体征、必要的阴性

体征和辅助检查结果、诊断及治疗意

见和医师签名。主诉应简明扼要，准确反映主要问题，

一般不超过20个字；

现病史按时间顺序描述发病情况、主

要症状特点、伴随症状、诊治经过及

一般情况。复诊病历记录重点内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、

必要的体格检查和辅助检查结果、诊

断、治疗处理意见和医师签名。应重点记录病情变化、治疗效果及调整情

况，与初诊病历衔接，体现诊疗的连

续性。急诊病历时间记录要求急诊病历书写就诊时间应当具体到分

钟，确保医疗活动的及时性和可追溯

性。抢救危重患者时，应当书写抢救

记录，其内容及要求按照住院病历抢

救记录执行。记录完成时限规定门(急)诊病历记录应当由接诊医师在

患者就诊时及时完成，保证病历记录的时效性和真实性，为后续诊疗提供

可靠依据。初诊与复诊病历记录要点急诊抢救记录适用场景急诊病历时间记录精度抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内

容及要求执行。急诊病历书写

分钟，确保医

确可追溯。就诊时间应当具体到疗活动的时间节点准记录核心要求是

急

诊

患

者因

病

情间的

记

录，

重

点

记

观察期间病情变化和诊疗措施，记需

录急诊留观与抢救记录规范急诊留观急诊留观记录

要留院观察期录需简明扼要，并注明患者去向。04住院病历书写规范入院记录的类型与时限要求入院记录可分为入院记录、再次

或多次入院记录、24小时内入出

院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录的内容要素入院记录内容应包括患者一般情

况、主诉、现病史、既往史、个

人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、

初步诊断等。其中现病史需按时

间顺序记录发病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过及结

果、一般情况等。住院病历核心组成部分住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意

书、麻醉同意书、输血治疗知情

同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学

影像检查资料、病理资料等。住院病历基本构成与要求入院记录书写规范与示例入院记录的基本要求与完成时限入院记录是经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得资料后归纳分析形成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时

内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录于出

院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录于死亡后24小时内完成。入院记录的核心内容组成内容包括患者一般情况(姓名、性别、年龄等)、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情

况、辅助检查、初步诊断等。其中，现病史需按时间顺序记录发病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过及结果、

一般情况等；

体格检查应系统循序书写，涵盖体温、脉搏、呼吸、血压等一般情况及各系统检查。关键部分书写规范示例主诉示例：”发热、咳嗽3天，加重伴胸痛1天”(简洁明了，体现主要症状及持续时间)。现病史发病情况示例："患者于3天前无明

显诱因出现发热，体温最高38.5℃,伴阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血...”(记录时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能

诱因)。初步诊断示例："1.社区获得性肺炎；2.2型糖尿病"(按主次顺序列出，明确诊断)。日常病程记录书写要点根据病情变化及时记录，至

少每日1次，内容涵盖患者症状体征变化、辅助检查结

果分析、治疗措施调整及理

由，需体现病情动态演变与

医疗决策过程。特殊病程记录规范要求上级医师查房记录需记录其

对病情的分析和指导意见；

疑难病例讨论记录应详细记录讨论时间、地点、参加人

员、病情介绍及讨论意见；

交(接)班记录、转科记录

需保证诊疗过程的连续性。病程记录书写实用技巧遵循客观真实原则，基于医

学资料准确记录；采用规范

医学术语，表述清晰准确；

按时间顺序和逻辑关系组织内容，确保条理清晰；关键

信息如药物名称、剂量、手术名称等需准确无误。首次病程记录构成要素应在患者入院8小时内完成，

包含病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划三大核心内容，需

提炼病情关键信息，明确诊

断思路与治疗方向。PATIENT

HISTO

form病程记录核心内容与书写技巧体格检查的系统性与规范性体格检查应按照系统循序进行书写，内容

需涵盖体温、脉搏、呼吸、血压，

一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部

及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心

脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛

门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。辅助检查的分类与来源标注辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关

的主要检查及其结果，应分类按检查时间

顺序记录。如系在其他医疗机构所作检查，

应当写明该机构名称及检查号，以保证检

查结果的溯源性。专科情况的针对性记录专科情况应当根据专科需要记录专科特殊

情况，突出专科疾病的特征性表现和检查

结果，为明确诊断和制定治疗方案提供专科依据。体格检查与辅助检查记录要求出院记录基本内容要求出院记录应包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等核心内容，需在患

者出院后24小时内完成。出院医嘱的规范性要求出院医嘱需具体明确，包括休息时长、饮

食指导、用药名称及剂量用法、复诊时间

与项目等，必要时注明注意事项及紧急联

系方式。诊疗经过与出院诊断书写要点诊疗经过需简要回顾住院期间关键检查、

治疗措施及病情变化；出院诊断应明确最

终诊断结果，按主次顺序排列，与入院诊

断不符时需说明依据。转归记录的核心要素转归记录应清晰记录患者出院时的症状、

体征、辅助检查结果等恢复情况，区分治

愈、好转、未愈、死亡等不同转归状态，

为后续随访提供依据。出院记录与转归记录规范05特殊情况处理与知情同意紧急情况下的特殊处理为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时

签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的

负责人签字，以确保抢救工作的及时进行。无近亲属或无法签署时的处理患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书

的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，

保障医疗活动的合规性与患者权益。签署主体与顺序要求患者本人具备完全民事行为能力时，应由其本人

签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力

时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，

由其授权的人员签字。保护性医疗措施的签署规范因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，

应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属

签署知情同意书，并及时记录。知情同意书签署流程与要求02040

103知情同意书签署的特殊情形01患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。保护性医疗措施下的告知与记录02因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，

并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。抢救记录的特殊要求03门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行，需重点记录抢救过程、用药、生

命体征变化等关键信息。紧急情况下医疗决策记录规范告知对象与签署要求应当将有关情况告知患者近亲属，

由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。记录内容要素需清晰记录实施保护性医疗措施

的原因、告知近亲属的具体内容、

签署人员信息及时间。措施实施前提条件因实施保护性医疗措施不宜向患

者说明情况时，方可启动相关记

录程序。特殊情况处理方式患者无近亲属的或者患者近亲属

无法签署同意书的，由患者的法

定代理人或者关系人签署同意书。保护性医疗措施记录要点06病历质量控制与管理多维度评价指标设计包括内容完整性(如主诉、现病史、

体格检查等要素是否齐全)、书写

规范性(医学术语使用、字迹/打

印清晰度、错字修改规范)、时效

性(如入院记录24小时内完成、首

次病程记录8小时内完成)及法律合规性(知情同意书签署、授权委

托有效性)。持续改进机制建立定期汇总分析病历质量问题，针对

常见缺陷(如缺项漏项、记录不及

时等)开展专项培训与指导；建立

典型案例分享与警示教育制度，提

升医务人员对病历书写规范的理解

与执行力度；根据评价结果动态优

化评价指标与标准，适应医疗质量

管理新要求。质量评价实施路径建立医院层级的病历质量评价小组，

定期开展病历抽查与评估；将病历

书写质量纳入医务人员绩效考核体

系，与职称晋升、评优评先挂钩；利用电子病历系统内置质控模块，

实现对病历完成时限、必填项等的

实时提醒与自动校验。评价体系核心原则以客观真实性为基础，确保病历内

容基于患者临床表现、检查结果等

医学资料；以准确完整性为核心，涵盖从患者基本信息到诊疗转归的

各关键环节；以及时规范性为保障，

符合规定时限与医学术语、格式要

求。病历质量评价体系构建内容缺项与信息遗漏常见主诉描述超过20字、现病史关键要素(如发病诱因、缓

解因素)缺失，或既往史中药

物过敏史未明确记录。改进需强化结构化书写模板，确保主诉简洁精准，病史要素完整。记录不及时与时效性不足修改不规范与签名不全术语使用不标准与表述模糊知情同意书签署不规范存在入院记录超24小时完成、抢救记录未实时书写等问题。

应严格执行时限要求，如首次

病程记录8小时内完成，急诊

抢救记录抢救结束后6小时内补记。错字修改采用刮擦、涂抹等违规方式，或上级医师未及时审阅签名。需规范双线划改并注明时间及签名，建立电子病历自动提醒审核机制。非医学术语、模糊表述(如“病情好转”未量化)常见。应加强医学术语培训，要求检查结果、体征描述具体准确，避免主观臆断性语言。存在患者授权不明确、紧急情

况下替代签字流程缺失等问题。需严格执行签字规范，区分患者本人、法定代理人及授权人权限，完善抢救替代签字备案制度。常见书写缺陷与改进措施电子病历系统应用基本要求计算机打印的病历应当符合病历

保存的要求，要保证字迹清晰、格式规范。电子病历具有实时性、

完整性、可追溯性等优点，能够

提高病历质量和医疗水平。电子病历书写规范要求电子病历书写需遵循客观、真实、

准确、及时、完整、规范的基本

原则，其内容、修改、签名等要

求与纸质病历一致，同时需符合

电子文档管理的相关规定。电子病历系统的安全性保障电子病历系统应采取数据加密、

权限控制等多种安全措施，确保

病历信息的隐私和安全性，防止

未授权访问和数据泄露。电子病历系统的管理职责医疗机构应建立健全电子病历系

统管理制度，明确各级医务人员

在电子病历创建、修改、审核、

查阅等环节的职责，确保电子病

历的规范管理和有效应用。电子病历系统应用与管理规范07法律风险防范与责任及时规范性：程序合法的体现病历书写需在规定时限内完成，如入院记录24小时内、首

次病程记录8小时内，且遵循统一格式、医学术语规范，字迹清晰(或打印规范),修改符合规定，体现医疗行为

的及时性与规范性。签名确认与知情同意：权责划分的关键病历需经相应医务人员签名，实习、试用期人员病历需经

注册医务人员审阅签名；涉及特殊医疗活动的知情同意书

签署完整规范，明确医患双方权利义务，是界定法律责任

的重要凭证。准确完整性：事实呈现的全面要求病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格

检查、诊断、治疗等关键内