2025年医保基础政策解读考试题库及(附答案)

2025年医保基础政策解读考试题库及(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20题）1.根据2025年医保政策，城乡居民基本医疗保险参保范围不包括以下哪类人员？A.本统筹地区户籍的非从业居民B.持有居住证的常住人口C.在校大中专学生D.已参加职工医保的灵活就业人员答案：D（解析：已参加职工医保的人员不得重复参加居民医保，属参保范围排除项。）2.2025年职工医保单位缴费部分划入个人账户的比例统一调整为多少？A.单位缴费的20%B.单位缴费的30%C.单位缴费的50%D.不再划入答案：B（解析：2025年职工医保个人账户改革深化，单位缴费划入比例统一降至30%，重点增强统筹基金保障能力。）3.2025年居民医保人均财政补助标准较2024年提高30元，达到每人每年多少元？A.610元B.640元C.670元D.700元答案：C（解析：2025年居民医保财政补助标准为670元/年，个人缴费标准同步提高至480元/年。）4.下列哪类医疗费用不属于基本医保基金支付范围？A.符合“三个目录”的住院费用B.因见义勇为导致的外伤医疗费用C.参保人故意自伤产生的抢救费用D.异地备案后在定点医院发生的门诊费用答案：C（解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，故意自伤、斗殴等产生的费用不纳入医保支付。）5.2025年大病保险起付线调整为统筹地区居民人均可支配收入的多少比例？A.30%B.50%C.60%D.70%答案：B（解析：大病保险起付线统一降至居民人均可支配收入的50%，进一步降低大病患者负担。）6.2025年医保支付方式改革中，住院费用主要推行的支付方式是？A.按项目付费B.按床日付费C.按病种分值付费（DIP）D.按人头付费答案：C（解析：2025年全面推进DIP支付方式，覆盖90%以上的住院病例。）7.参保人异地就医直接结算时，执行的医保目录是？A.参保地药品目录、就医地诊疗项目和服务设施标准B.就医地药品目录、参保地诊疗项目和服务设施标准C.参保地“三个目录”D.就医地“三个目录”答案：D（解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则。）8.2025年新增的国家医保药品目录谈判中，对“孤儿药”的准入政策是？A.不设降价幅度限制，优先纳入B.需与同类药品比价，降价30%以上C.不纳入谈判范围，由地方医保基金支付D.单独分组，降低谈判门槛答案：D（解析：2025年目录调整对孤儿药、儿童药等特殊药品单独分组，优化准入规则，提升可及性。）9.职工医保参保人退休时，累计缴费年限未达到当地规定的，可采取哪种方式补缴？A.一次性补缴至规定年限，享受退休待遇B.继续按月缴费至规定年限，期间不享受医保待遇C.转为居民医保，不补缴D.由用人单位一次性补缴，个人无需承担答案：A（解析：允许退休时一次性补缴或继续按月缴费，补缴期间可享受医保待遇，具体方式由地方规定。）10.2025年医保基金监管中，对定点医疗机构的“虚构医药服务”行为，处罚标准是？A.处违法金额2倍罚款B.处违法金额3-5倍罚款C.暂停医保结算3个月D.解除医保服务协议并移送司法机关答案：B（解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，虚构医药服务套取基金的，处违法金额3-5倍罚款。）11.居民医保参保人在基层医疗机构就诊的门诊统筹支付比例不得低于？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（解析：2025年居民医保门诊统筹政策强化基层倾斜，基层医疗机构支付比例不低于70%。）12.2025年医保电子凭证的应用范围不包括？A.医保参保登记B.药店购药结算C.异地就医备案D.商业保险理赔答案：D（解析：医保电子凭证主要用于医保业务办理、就医购药结算等，不直接关联商业保险。）13.参保人因急诊未备案异地就医，其住院费用报销比例较备案人员降低多少？A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.不降低答案：A（解析：2025年政策优化急诊未备案待遇，报销比例仅降低5个百分点，鼓励及时救治。）14.2025年国家组织药品集中带量采购中，中选药品的约定采购量原则上不低于医疗机构上年度使用量的？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（解析：集采约定采购量为上年度使用量的70%，剩余30%可采购非中选药品。）15.职工医保个人账户可支付的费用不包括？A.参保人本人在定点药店购买的保健品B.参保人配偶的基本医保个人缴费C.参保人父母的门诊慢特病自费部分D.参保人子女的疫苗接种费用答案：A（解析：个人账户仅限支付符合规定的医药费用，保健品不属于医保目录范围。）16.2025年新增的门诊慢特病病种中，不包括？A.阿尔茨海默病B.肺动脉高压C.高血压（无并发症）D.银屑病答案：C（解析：高血压（无并发症）已纳入“两病”专项保障，2025年新增病种为阿尔茨海默病等。）17.医保基金的主要支出范围是？A.参保人员医疗费用、经办机构运行经费B.参保人员医疗费用、药品储备费用C.仅参保人员符合规定的医疗费用D.医疗救助、参保人员医疗费用答案：C（解析：医保基金专款专用，仅限支付参保人员符合“三个目录”的医疗费用。）18.2025年医保信息化建设中，全国统一的医保信息平台实现了几级贯通？A.国家、省两级B.国家、省、市三级C.国家、省、市、县四级D.国家、省、市、县、乡五级答案：D（解析：2025年全面完成五级医保信息平台贯通，覆盖所有统筹地区。）19.参保人申请医保关系转移接续时，个人账户资金的处理方式是？A.一次性提取现金B.随同转移至新参保地C.留存原参保地，不可转移D.按比例折算为统筹基金答案：B（解析：2025年医保关系转移接续实现“跨省通办”，个人账户资金可随同转移。）20.2025年对医保定点零售药店的监管重点是？A.药品价格公示B.是否存在串换药品、虚开发票C.执业药师在岗情况D.药品库存管理答案：B（解析：重点打击串换药品、虚开发票等套取基金行为，保障基金安全。）二、多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年城乡居民基本医疗保险的参保对象包括？A.未参加职工医保的农村居民B.在城镇居住的非从业外来务工人员C.各类全日制学校在校学生D.已享受职工退休医保待遇的人员答案：ABC（解析：已享受职工退休医保待遇的人员不得重复参保居民医保。）2.2025年职工医保门诊共济保障机制覆盖的费用包括？A.参保人本人普通门诊费用B.参保人配偶的门诊慢特病费用C.参保人父母的药店购药费用D.参保人子女的住院起付线费用答案：ABC（解析：门诊共济覆盖参保人及其配偶、父母、子女的普通门诊、慢特病门诊、购药等费用，住院起付线属个人自付部分，不纳入。）3.下列属于2025年医保“三个目录”调整重点的是？A.新增抗癌药、罕见病用药B.调出疗效不明确、价格虚高的药品C.规范诊疗项目名称和内涵D.提高医用耗材分类编码准确性答案：ABCD（解析：2025年“三个目录”调整聚焦临床需求、合理控费和标准化管理。）4.2025年医保基金监管的“智能监控”手段包括？A.大数据分析异常诊疗行为B.人脸识别验证参保人身份C.药品耗材“一物一码”追溯D.人工现场核查病历答案：ABC（解析：智能监控侧重技术手段，人工核查属传统监管方式。）5.参保人申请异地就医备案的途径有？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.就医地定点医院医保窗口D.拨打12393医保服务热线答案：ABCD（解析：2025年实现“线上+线下”多渠道备案，方便参保人选择。）6.2025年居民医保“两病”（高血压、糖尿病）专项保障的内容包括？A.不设起付线B.政策范围内支付比例不低于50%C.年度最高支付限额不低于4000元D.仅限在二级及以上医院就诊答案：AB（解析：“两病”保障重点在基层，支付比例不低于50%，不设起付线，年度限额由地方确定，通常不低于800元。）7.下列属于医保基金不予支付的情形有？A.应当由工伤保险基金支付的B.因交通事故由第三方赔偿的C.参保人出国旅游期间发生的医疗费用D.按规定免费的国家免疫规划疫苗费用答案：ABD（解析：出国期间发生的符合规定的急诊费用可按政策报销，C项不绝对。）8.2025年医保支付方式改革的目标包括？A.控制医疗费用不合理增长B.引导医疗机构合理诊疗C.提高医保基金使用效率D.降低参保人个人负担答案：ABCD（解析：支付方式改革通过激励约束机制实现控费、提质、减负多重目标。）9.职工医保个人账户的使用范围包括？A.参保人本人购买体温计、血压计B.参保人配偶缴纳居民医保费C.参保人父母在定点医院的体检费用D.参保人子女的牙科正畸费用答案：AB（解析：个人账户可支付符合规定的医疗器械、配偶保费，但体检、正畸属非治疗性项目，不纳入。）10.2025年国家组织高值医用耗材集采的重点品种包括？A.人工关节B.心脏起搏器C.骨科脊柱类耗材D.角膜塑形镜答案：ABC（解析：角膜塑形镜属非医保支付项目，不在集采范围内。）三、判断题（每题2分，共10题）1.2025年职工医保参保人达到法定退休年龄后，无需继续缴费即可享受退休医保待遇。（）答案：×（解析：需累计缴费达到当地规定年限，未达年限的需补缴。）2.居民医保参保人在一个年度内多次住院的，起付线仅计算一次。（）答案：×（解析：多次住院需分别计算起付线，基层医疗机构起付线可适当降低。）3.医保电子凭证与身份证、社保卡具有同等效力，可替代实体卡使用。（）答案：√（解析：2025年全面推广医保电子凭证，支持“一码通”就医。）4.参保人因突发疾病在异地急诊住院，无需备案即可直接结算。（）答案：×（解析：需在规定时间内补办备案，未备案的报销比例降低。）5.2025年药品集中带量采购中选药品的价格平均降幅不低于50%。（）答案：√（解析：历年集采中选药品平均降幅超50%，2025年延续此趋势。）6.大病保险资金从居民医保或职工医保统筹基金中划出，不额外收费。（）答案：√（解析：大病保险资金来源于医保统筹基金，参保人无需单独缴费。）7.定点医疗机构为参保人提供超出“三个目录”的医疗服务，需提前告知并经参保人同意。（）答案：√（解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，超目录服务需知情同意。）8.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可继承。（）答案：√（解析：个人账户余额可依法继承，由继承人一次性提取。）9.2025年医保基金监管实行“双随机一公开”，即随机抽取检查对象、随机选派执法人员、公开检查结果。（）答案：√（解析：“双随机一公开”是基金监管的重要方式。）10.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇。（）答案：×（解析：重复参保不可重复享受待遇，按“就高”原则报销。）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述2025年职工医保个人账户改革的主要内容。答案：①单位缴费划入个人账户比例统一降至30%（原为30%-50%）；②个人账户使用范围扩大至配偶、父母、子女的医药费用及居民医保缴费；③增强统筹基金保障能力，用于扩大门诊共济保障覆盖范围；④个人账户不得用于非医疗用途，严格监管资金使用。2.2025年居民医保待遇保障的“一提升两扩大”具体指什么？答案：“一提升”：提高住院、门诊统筹、大病保险等待遇支付比例；“两扩大”：扩大门诊慢特病病种覆盖范围（新增阿尔茨海默病等）、扩大异地就医直接结算覆盖范围（实现所有统筹地区全覆盖）。3.简述医保支付方式改革中DIP（按病种分值付费）的核心机制。答案：DIP以病种为基础，将病例按诊断和治疗方式分组，每组赋予相应分值；医保基金根据医疗机构年度总分值和医保总额预算，计算每分值单价，按实际分值结算费用。其核心是通过分值调控，引导医疗机构合理诊疗，控制费用不合理增长。4.2025年医保基金监管的“全链条监管”包括哪些环节？答案：覆盖“参保-缴费-就医-结算-支付”全流程，具体包括：参保人员身份真实性核查、定点医药机构服务行为监控、药品耗材采购使用追溯、医保基金结算支付审核、异常数据智能分析预警等环节，实现从“事后监管”向“事前预防、事中监控、事后查处”的全链条管理。5.参保人异地就医直接结算需满足哪些条件？答案：①已参加基本医保并正常缴费；②完成异地就医备案（可通过线上或线下渠道）；③在就医地已开通直接结算的定点医药机构就诊；④医疗费用符合就医地“三个目录”范围；⑤就医类型符合直接结算要求（如住院、普通门诊、门诊慢特病等）。五、案例分析题（每题10分，共5题）案例1：张某，45岁，北京市职工医保参保人（缴费满10年），2025年7月因突发心梗在上海某三甲医院急诊住院，未提前备案。住院总费用12万元，其中医保目录内费用10万元，目录外费用2万元。北京市职工医保政策：住院起付线1300元，支付比例85%（三级医院）；急诊未备案报销比例降低5个百分点；大病保险起付线5万元，支付比例60%（10万元以内）。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用。答案：①基本医保报销：（目录内费用-起付线）×（支付比例-未备案降比）=（100000-1300）×（85%-5%）=98700×80%=78960元②大病保险报销：（目录内费用-基本医保报销-起付线）×支付比例=（100000-78960-1300）=19740元（未达大病起付线5万元，不报销）③个人自付：目录外费用20000元+（目录内费用-基本医保报销）=20000+（100000-78960）=20000+21040=41040元综上，张某需自付41040元。案例2：李某，60岁，南京市居民医保参保人，2025年因糖尿病（属“两病”范围）在社区卫生服务中心就诊，全年门诊费用如下：1-3月购药费800元（目录内700元），4-6月检查费600元（目录内500元），7-9月治疗费400元（目录内300元），10-12月购药费1000元（目录内900元）。南京市居民医保“两病”政策：不设起付线，支付比例70%，年度最高支付限额2000元。问题：计算李某2025年“两病”门诊可报销的费用。答案：①全年目录内费用合计：700+500+300+900=2400元②可报销费用：2400×70%=1680元（未超年度限额2000元）因此，李某可报销1680元。案例3：某医院2025年1-6月发生医保结算费用5000万元，其中经智能监控发现以下问题：①重复收取“静脉注射”费用100例，涉及金额20万元；②无指征开具“肺部CT