2025年医保年度总结及2026年工作计划

2025年医保年度总结及2026年工作计划2025年，在上级医保部门的统筹指导和地方党委政府的坚强领导下，我部门坚持以人民健康为中心，深入贯彻落实《“十四五”全民医疗保障规划》，聚焦“保基本、强基础、可持续、促公平”目标，统筹推进参保扩面、基金安全、待遇优化、支付改革、服务升级等重点工作，各项任务取得阶段性成效。全年医保基金运行总体平稳，参保群众获得感、幸福感、安全感持续提升，为推动健康中国战略实施和经济社会高质量发展提供了坚实保障。一、2025年医保工作主要成效（一）参保覆盖更趋精准，全民医保根基持续筑牢坚持“应保尽保、动态参保”原则，建立“数据比对+精准动员+便捷服务”参保机制。通过与税务、人社、公安、民政等部门数据共享，全年开展5轮参保数据动态比对，筛查出未参保、断保、重复参保人员23.6万人次，分类建立台账并实施精准动员。针对灵活就业人员、新就业形态劳动者、高校毕业生等重点群体，推出“线上参保一键通”“流动人员参保驿站”等特色服务，全年新增参保12.8万人，其中灵活就业人员占比达62%。截至2025年末，全辖区基本医保参保人数达892.7万人，参保率稳定在99.5%以上，户籍人口参保率100%，常住人口参保率99.8%，基本实现法定人群全覆盖。针对困难群体，落实“先参保、后资助”政策，全年为低保对象、特困人员等6.3万名困难群众全额或定额资助参保，资助金额3200万元，确保困难群众“零门槛”参保。（二）基金运行总体平稳，可持续性基础不断夯实强化基金收支预算管理，建立“月度监测、季度分析、年度评估”动态监管机制。2025年，基本医保基金总收入186.5亿元，同比增长8.2%，其中职工医保128.3亿元（含个人账户42.7亿元），居民医保58.2亿元；总支出162.3亿元，同比增长7.5%，其中职工医保112.1亿元，居民医保50.2亿元；当期结余24.2亿元，累计结余198.7亿元，基金可支付月数保持在15个月以上，风险储备能力稳固。严格执行药品和医用耗材集中带量采购政策，全年落地国家和省级集采药品345种、耗材27类，平均降价幅度分别达68%和75%，节约基金支出12.6亿元。推进医保目录动态调整，将28种新增抗癌药、12种罕见病用药纳入医保支付范围，政策范围内药品、诊疗项目、医用耗材报销比例分别达93%、88%、85%。加强基金绩效评价，对12家统筹区开展基金运行专项审计，发现并整改超范围支付、过度诊疗等问题17个，追回违规基金1200万元。（三）待遇保障提质增效，民生温度充分彰显持续优化医保待遇政策，职工医保住院政策范围内报销比例稳定在85%，居民医保提高至72%，较上年提升1个百分点；大病保险起付线降低至1.2万元，支付比例提高至80%，最高支付限额提升至50万元，惠及参保群众1.8万人次，减轻个人负担4.2亿元。深化门诊保障改革，职工医保普通门诊统筹政策范围内报销比例统一至70%，年度支付限额提升至1.5万元；居民医保普通门诊统筹覆盖所有统筹区，报销比例达55%，年度支付限额800元，全年门诊统筹结算126.3万人次，支付金额3.8亿元。完善门诊慢特病管理，将高血压、糖尿病等25种疾病纳入门诊慢特病保障，取消部分病种年度限额，简化认定流程，实现“一次申请、长期有效”，全年慢特病门诊结算45.7万人次，支付金额9.2亿元。针对罕见病患者，建立“基本医保+大病保险+医疗救助+商业保险”多层次保障体系，32名脊髓性肌萎缩症（SMA）患者通过“双通道”政策使用诺西那生钠注射液，个人自付比例从90%降至15%，人均年减负42万元。（四）支付方式改革纵深推进，基金使用效率显著提升全面实施DRG/DIP支付方式改革，覆盖所有统筹区定点医疗机构，住院费用按DRG/DIP付费占比达78%，较上年提升12个百分点。建立“分组规则动态调整、权重系数科学测算、结余留用合理激励”机制，全年DRG/DIP实际付费病例18.6万例，次均住院费用同比下降4.3%，药占比降至28%，检查检验占比降至19%，医疗服务收入占比提升至45%。在5家三级医院试点“床日付费+按病种付费”复合支付方式，针对精神科、康复科等长期住院科室，设定日均费用限额，住院周期平均缩短7天，基金使用效率提升15%。探索门诊支付方式改革，在20家基层医疗机构试点“按人头付费”，将高血压、糖尿病等慢性病门诊费用打包支付，推动基层医生从“治病”向“防病”转变，试点机构高血压规范管理率从68%提升至82%，患者年度急诊次数下降25%。（五）服务能力全面升级，群众办事更加便捷深入推进“医保服务15分钟圈”建设，在社区、村（居）委会、银行网点等设立医保服务站（点）1200个，实现“市-县-乡-村”四级服务网络全覆盖，95%以上的医保服务事项可在基层办理。优化异地就医结算服务，取消异地安置退休人员、异地长期居住人员备案时限，推行“承诺制”备案，全年备案人数32.4万人次，同比增长22%；异地就医直接结算58.7万人次，结算金额18.3亿元，分别同比增长35%和40%，跨省直接结算率达92%，较上年提升8个百分点。深化“互联网+医保”服务，开通线上参保登记、异地备案、医保电子凭证激活、线上购药等21项服务，医保电子凭证激活人数达785万人，激活率88%，全年线上办理业务量168万件，占比达65%。开展“医保服务进万家”活动，组织200支政策宣传队深入社区、企业、学校，发放宣传资料120万份，解答群众咨询8.5万次，政策知晓率从72%提升至89%。（六）监管效能显著增强，基金安全防线持续加固构建“智能监控+飞行检查+社会监督”立体监管体系，升级医保智能监控系统，嵌入1200条审核规则，全年拦截违规费用2.1亿元，其中智能审核触发预警15.6万条，核实违规费用8000万元。开展医保基金监管“清零行动”，联合公安、卫生健康、市场监管等部门，对2300家定点医药机构进行全覆盖检查，查处违规机构312家，其中解除协议12家、暂停协议45家、行政处罚255家，追回违规基金1.2亿元，罚款2800万元。建立医保基金社会监督员制度，聘请100名人大代表、政协委员、参保群众担任监督员，全年收集线索32条，查实18条。曝光典型案例56起，形成有力震慑。推动“信用医保”建设，将32家严重违规机构纳入失信名单，限制其参与医保定点、集采投标等资格，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。（七）信息化建设加速突破，数据赋能作用凸显建成省级统一的医保信息平台，实现参保、待遇、支付、监管等核心业务“一网通办”，数据质量和业务协同能力显著提升。开发医保大数据分析应用系统，整合参保、就诊、用药等20亿条数据，建立“基金运行监测、疾病谱分析、药品使用评估”三大模块，为政策调整、基金预警、健康管理提供数据支撑。例如，通过分析高血压患者就诊数据，发现基层医疗机构处方外流率达30%，推动出台“基层首诊+长处方”政策，外流率降至15%；通过监测肿瘤药物使用情况，发现部分高价靶向药使用过度，及时调整支付范围，节约基金5000万元。推进医保电子凭证全场景应用，在医院、药店、互联网医院实现“一码通行”，全年扫码结算1.2亿次，占比达45%。与卫生健康、药监等部门建立数据共享机制，打通电子病历、药品追溯、医保结算数据，实现“诊疗-用药-支付”全流程闭环管理。二、存在的问题与不足尽管2025年工作取得积极成效，但对照参保群众的新需求、新期待，仍存在一些短板和不足：一是参保动态管理需进一步加强，部分灵活就业人员、流动务工人员因就业不稳定、政策知晓度低等原因存在断保风险；二是基层医保服务能力待提升，部分乡镇医保服务站人员专业水平不足，线上服务推广力度不够，老年人等特殊群体“数字鸿沟”问题突出；三是支付方式改革的协同性有待增强，部分医疗机构内部管理与DRG/DIP付费规则衔接不紧密，存在“高套分组”“推诿重症”等潜在风险；四是基金监管压力持续加大，随着“互联网+医疗”快速发展，虚构诊疗、虚假处方等新型欺诈骗保行为隐蔽性增强，智能监控系统的精准度和覆盖面需进一步提升；五是多层次医保体系建设仍需深化，商业健康保险与基本医保衔接不够紧密，普惠型补充医疗保险参保率仅35%，对大病患者的保障作用尚未充分发挥。三、2026年医保工作计划2026年，我部门将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，坚持问题导向、目标导向、结果导向，重点推进以下七方面工作，奋力推动医保事业高质量发展再上新台阶。（一）聚焦参保扩面，织密全民医保“保障网”建立“数据动态比对+精准宣传动员+便捷参保服务”长效机制。加强与公安、民政、人社、税务等部门数据共享，每月开展参保状态筛查，针对未参保、断保人员，通过短信提醒、社区走访、企业对接等方式精准动员。重点关注灵活就业人员、新就业形态劳动者、高校毕业生等群体，推出“参保礼包”（含缴费补贴、健康服务券），优化线上参保“零材料、零跑腿”流程，全年新增参保10万人以上，参保率稳定在99.5%以上。强化困难群体参保保障，完善“医保+乡村振兴”协同机制，对低保边缘家庭、防止返贫监测对象等易返贫致贫人口，实施参保动态监测和分类资助，确保困难群众应保尽保。（二）聚焦基金安全，筑牢可持续发展“压舱石”强化基金预算管理，科学编制2026年基金收支预算，建立“收入增长与经济发展同步、支出增长与待遇保障匹配”的动态调整机制。深化药品和医用耗材集中带量采购，落实国家第八批、省级第三批集采结果，扩大种植牙、骨科耗材等重点领域集采范围，预计节约基金15亿元以上。推进医保目录动态调整，将更多救命救急的好药、新药纳入支付范围，重点关注罕见病、儿童药、慢性病用药。加强基金绩效评价，开展基金运行风险评估，对可支付月数低于12个月的统筹区实施预警，建立“结余调剂+财政补助”风险化解机制。严格执行医保基金财务制度，加强内部审计和外部监督，确保基金安全规范运行。（三）聚焦待遇优化，提升参保群众“获得感”完善基本医保待遇政策，职工医保住院报销比例稳定在85%，居民医保提高至73%；大病保险起付线降低至1万元，支付比例提高至85%，最高支付限额提升至60万元。深化门诊保障改革，职工医保普通门诊统筹年度支付限额提升至2万元，居民医保提升至1000元；扩大门诊慢特病病种范围，新增阿尔茨海默病、银屑病等5种疾病，简化认定标准，推行“基层首诊+线上认定”模式。探索建立“门诊共济+家庭账户”机制，允许职工医保个人账户为配偶、父母、子女支付门诊费用和药店购药费用，惠及参保家庭50万户以上。针对“一老一小”群体，提高65岁以上老年人、0-6岁儿童门诊报销比例5个百分点，降低住院起付线20%。（四）聚焦支付改革，激活医疗资源“配置力”深入推进DRG/DIP支付方式改革，实现住院费用按DRG/DIP付费占比85%以上，完善分组规则、权重系数动态调整机制，建立“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，引导医疗机构主动控制成本、提升质量。在10家三级医院试点“按病种分值付费+床日付费+项目付费”多元复合支付方式，针对复杂病例、新技术应用等特殊情形，制定个性化支付方案。深化门诊支付方式改革，在50家基层医疗机构推广“按人头付费+健康管理奖励”模式，将高血压、糖尿病患者规范管理率、并发症发生率等指标与支付额度挂钩，推动基层从“治病”向“防病”转型。探索“互联网+”医疗服务支付政策，对符合条件的线上问诊、处方流转、远程监测等服务，按规定纳入医保支付，全年线上结算占比提升至15%。（五）聚焦服务升级，打造便民利企“新标杆”深化“医保服务15分钟圈”建设，在社区党群服务中心、银行网点、药店等新增医保服务站（点）200个，实现“村村有服务、事事能办理”。针对老年人、残疾人等特殊群体，推行“帮办代办”“上门服务”，全年提供个性化服务2万次以上。优化异地就医结算服务，取消所有异地就医备案类别限制，推行“免备案”直接结算，扩大异地就医“一码通”覆盖范围，实现住院、门诊、药店“全场景”跨省直接结算，全年跨省直接结算率提升至95%以上。升级“互联网+医保”服务平台，新增“医保电子凭证亲情账户”“线上慢特病续方”“医保账单查询”等功能，推动医保服务“掌上办、指尖办”，线上业务办理占比提升至70%。开展“医保政策进万家”活动，通过短视频、直播、社区讲座等形式，重点宣传参保缴费、异地就医、门诊统筹等政策，政策知晓率提升至95%以上。（六）聚焦监管创新，守好人民群众“救命钱”构建“智能监控+大数据分析+跨部门协同”监管体系，升级医保智能监控系统，引入AI算法和机器学习技术，将审核规则从1200条扩展至2000条，覆盖门诊、住院、药店等全场景，智能审核准确率提升至90%以上。开展医保基金监管“利剑行动”，联合公安、卫生健康、市场监管等部门，重点打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，对100家高风险机构开展飞行检查，全年追回违规基金1.5亿元以上，罚款3000万元。强化社会监督，扩大医保基金社会监督员队伍至200人，建立“线索举报+奖励兑现”快速响应机制，对查实的有效线索按违规金额的5%给予奖励，最高不超过10万元。推动“信用医保”建设，完善定点医药机构和参保人员信用评价体系，将严重失信行为纳入社会信用平台，实施联合惩戒。（七）聚焦数据赋能，培育高质量发展“新动能”推进医保信息化建设提质增效，完成省级医保信息平台与国家平台的深度对接，实现数据实时上传、业务全国协同。开发医保大数据应用场景，建立“疾病负担分析、药品使用监测、基金风险预警”三大模型，为政策制定、资源配置提供科学依据。例如，通过分析糖尿病患者就诊数据，精准测算基层医疗机