2025年医保培训测试题（附答案）

2025年医保培训测试题（附答案）一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.本统筹区户籍的学龄前儿童B.持有本地居住证的外来务工人员C.已参加职工医保的退休人员D.本统筹区全日制在校大学生2.2025年某统筹区职工医保用人单位缴费率为8%，个人缴费率为2%，统筹基金划入个人账户的比例为：单位缴费的30%（45岁以下）、40%（45岁及以上）。若某40岁职工月工资为10000元，其个人账户每月到账金额为（）？A.200元（个人缴费部分）B.200元（个人缴费）+240元（单位划入）=440元C.200元（个人缴费）+320元（单位划入）=520元D.200元（个人缴费）+800元（单位划入）=1000元3.参保人因突发疾病在非定点医疗机构急诊住院，符合医保支付范围的医疗费用，2025年政策规定的报销比例通常为（）？A.不予报销B.按定点医疗机构报销比例的50%C.按定点医疗机构报销比例的70%D.与定点医疗机构报销比例一致4.2025年某地居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额为2000元，起付线为50元/次，报销比例为60%。参保人王某本年度在一级医院就诊4次，费用分别为100元、150元、200元、300元（均符合支付范围），其可报销金额为（）？A.（100-50）×60%+（150-50）×60%+（200-50）×60%+（300-50）×60%=420元B.（100+150+200+300-50×4）×60%=390元C.（100+150+200+300）×60%-50×4=480元D.年度限额2000元未超，全额报销（100+150+200+300）×60%=450元5.下列哪项不属于2025年医保基金不予支付的范围？A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.参保人因健身、减肥产生的医疗费用C.符合“双通道”管理的抗肿瘤靶向药费用D.在境外就医发生的医疗费用6.2025年某统筹区职工医保住院起付线标准为：一级医院300元、二级医院600元、三级医院1200元，年度内第二次及以上住院起付线降低50%。参保人张某年度内第一次在三级医院住院，费用2万元（符合支付范围），报销比例为80%，其需自付金额为（）？A.1200元（起付线）+（20000-1200）×20%=4640元B.（20000-1200）×80%=15040元，自付4960元C.1200元（起付线）+（20000-1200）×20%=4640元D.20000×20%=4000元7.参保人办理异地就医备案时，2025年政策规定“自助备案”不包括以下哪种方式？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口现场办理C.支付宝“医保异地备案”小程序D.参保地政务服务网8.2025年某地将“高血压、糖尿病”（以下简称“两病”）门诊用药保障范围扩展至（）？A.仅限国家基本药物目录内的药品B.国家医保目录内的降血压、降血糖药品C.参保人自行购买的非处方药D.医院院内制剂9.定点医疗机构通过虚记药品用量、伪造就诊记录套取医保基金，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年配套政策，最可能面临的处罚是（）？A.暂停医保结算3个月B.处套取金额1倍罚款C.解除医保服务协议，处套取金额2-5倍罚款D.批评教育并责令整改10.2025年某统筹区居民医保缴费标准为个人380元/年，财政补助680元/年。下列关于参保缴费的说法，正确的是（）？A.低保对象个人缴费部分由财政全额资助B.参保人可在次年3月底前补缴，补缴后立即享受待遇C.大学生参保费用由学校全额承担D.缴费后未享受待遇的参保人，可申请退还个人缴费部分11.参保人使用医保电子凭证就医时，下列哪项操作符合2025年规范？A.将电子凭证二维码提供给他人代刷取药B.在定点药店扫码购买维生素C（非医保药品）C.凭电子凭证在异地定点医院直接结算住院费用D.利用电子凭证漏洞重复报销门诊费用12.2025年某地职工医保大病保险起付线为上年度居民人均可支配收入的50%（假设为1.5万元），支付比例为：1.5万-10万元部分60%，10万-20万元部分70%，20万元以上部分80%。参保人李某住院合规费用30万元，其大病保险可报销金额为（）？A.（10-1.5）×60%+（20-10）×70%+（30-20）×80%=13.1万元B.（30-1.5）×60%=17.1万元C.（10-1.5）×60%+（20-10）×70%=10.1万元D.（30-1.5）×80%=22.8万元13.下列哪项不属于2025年医保经办“跨省通办”服务事项？A.异地就医备案B.参保人员基本信息变更C.医保关系转移接续D.门诊慢特病资格认定14.定点零售药店在2025年医保管理中，不得从事的行为是（）？A.凭参保人电子处方销售医保目录内药品B.为参保人提供药品费用医保电子凭证结算C.摆放并销售保健品、化妆品等非药品D.将医保结算系统与其他商业系统绑定15.2025年某地实施医保基金总额预算管理，对定点医疗机构的考核指标不包括（）？A.次均住院费用增长率B.医保目录内药品占比C.参保人满意度D.医疗机构床位数量二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，少选、多选、错选均不得分）1.2025年城乡居民医保参保登记需提供的材料包括（）？A.参保人身份证或户口簿B.非本地户籍人员需提供居住证C.特殊困难群体需提供身份认定材料（如低保证）D.参保人近期1寸免冠照片2.下列属于2025年医保基金支付范围的情形有（）？A.参保人因冠心病在定点医院住院治疗的费用B.参保人在定点药店购买医保目录内降血压药的费用C.参保人因打架斗殴导致的外伤治疗费用（无法找到第三人）D.参保人在定点医院进行的白内障超声乳化手术（符合诊疗规范）3.2025年职工医保个人账户可用于支付（）？A.参保人本人在定点药店购买医保目录外药品的费用B.参保人配偶在定点医院的门诊挂号费C.参保人父母的城乡居民医保个人缴费D.参保人子女的健身卡费用4.异地就医直接结算需满足的条件包括（）？A.已办理异地就医备案B.就医医院为全国医保联网定点医疗机构C.就医费用符合参保地医保目录D.参保人已缴纳当年医保费用5.2025年医保部门对定点医疗机构的监管方式包括（）？A.智能审核系统筛查异常数据B.现场检查病历、收费票据C.利用大数据分析药品使用合理性D.邀请参保人参与明察暗访6.下列关于2025年医保药品目录管理的说法，正确的有（）？A.目录内药品分为甲类、乙类B.谈判药品通过“双通道”政策保障供应C.中药饮片全部纳入目录支付范围D.目录外药品费用由参保人全额自付7.参保人申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括（）？A.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明B.近1年相关检查、检验报告C.参保人医保电子凭证或身份证D.所在单位开具的收入证明8.2025年某地居民医保生育医疗费用保障政策包括（）？A.产前检查费用限额报销800元B.顺产住院费用定额报销3000元C.剖宫产住院费用定额报销5000元D.胎儿畸形引产费用不予报销9.定点医疗机构发生下列哪些行为，将被认定为违规使用医保基金？（）A.为未就诊患者虚构检查项目并收费B.超出诊疗规范为参保人开具超量药品C.按实际住院天数收取床位费D.将不属于医保支付范围的康复项目纳入结算10.2025年医保经办服务“一站式”结算覆盖的费用包括（）？A.基本医保报销部分B.大病保险报销部分C.医疗救助补助部分D.商业保险赔付部分三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.参保人中断缴纳职工医保费3个月内补缴的，补缴期间发生的医疗费用可按规定报销。（）2.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可替代使用。（）3.定点医疗机构可将医保基金用于支付医护人员绩效奖金。（）4.居民医保参保人跨统筹区流动就业的，可直接在新就业地参保，无需办理原参保地停保手续。（）5.参保人因工伤导致的医疗费用，可先由医保基金垫付，再向工伤保险基金追偿。（）6.2025年医保目录内药品“国谈药”实行单独支付政策，不设起付线，报销比例高于普通药品。（）7.定点零售药店可将医保结算系统与第三方支付平台绑定，方便参保人支付。（）8.参保人对医保经办机构核定的报销金额有异议的，可在60日内申请行政复议或提起行政诉讼。（）9.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可继承。（）10.2025年某地将“互联网+”医保服务纳入支付范围，参保人通过互联网医院复诊的费用可按规定报销。（）四、案例分析题（共3题，第1、2题各10分，第3题10分，共30分）案例1：参保人张某（职工医保参保人，45岁）2025年3月因肺炎在某市三级医院住院10天，总费用18000元（其中符合医保支付范围的费用16000元，自费药品2000元）。该统筹区职工医保住院起付线为1200元/次（首次住院），报销比例为：起付线以上至10万元部分85%，10万元至20万元部分90%。问题：计算张某本次住院需自付的金额，并列出计算步骤。案例2：2025年5月，某县医保局在智能审核中发现，县人民医院呼吸科近3个月“肺炎”住院患者次均费用较同期增长40%，且存在多例“同一患者1个月内重复住院”的情况。经现场核查，发现部分患者实际未达到住院标准，医院为完成医保总额预算指标，将门诊患者转为住院治疗，并虚增“雾化吸入”“胸部理疗”等项目。问题：（1）该医院的行为属于哪种医保违规类型？（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年政策，医保部门可对其采取哪些处罚措施？案例3：参保人李某（居民医保参保人）2025年7月从A市（户籍地）到B市照顾孙子，未办理异地就医备案。当月因突发急性阑尾炎在B市三级医院住院，总费用15000元（符合医保支付范围的费用12000元）。A市居民医保政策：市内三级医院住院起付线1000元，报销比例60%；未备案异地就医报销比例降低20个百分点。问题：（1）李某未备案异地就医是否可报销？（2）计算李某本次住院可报销的金额，并说明政策依据。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.A5.C6.A7.B8.B9.C10.A11.C12.A13.D14.D15.D二、多项选择题1.ABC2.ABD3.BC4.ABCD5.ABCD6.AB7.ABC8.ABC9.ABD10.ABC三、判断题1.√2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、案例分析题案例1自付金额=起付线+（符合费用-起付线）×（1-报销比例）+自费费用=1200元+（16000-1200）×（1-85%）+2000元=1200+14800×15%+2000=1200+2220+2000=5420元案例2（1）违规类型：虚构医疗服务、虚增费用；诱导不符合住院条件的患者