2025年医保培训考试题(含答案)

2025年医保培训考试题(含答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年《城乡居民基本医疗保险参保工作指引》，居民医保集中参保缴费期原则上为每年（），逾期未缴费的需补缴并设置待遇等待期。A.9月1日至12月31日B.1月1日至3月31日C.4月1日至6月30日D.7月1日至8月31日2.2025年某地职工医保统筹基金年度最高支付限额为当地职工年平均工资的（）倍，具体由省级医保部门动态调整。A.4B.6C.8D.103.某参保患者因冠心病在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元。已知该医院起付标准为1500元，统筹基金支付比例为80%（超出起付线部分），则统筹基金需支付（）元。A.94800B.95200C.96000D.964004.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，以下哪类药品可纳入医保支付范围？（）A.主要起滋补作用的中药饮片B.用于减肥的处方药C.经国家药监局批准的罕见病靶向药D.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的中成药5.2025年全面推广的DRG（疾病诊断相关分组）支付方式中，分组的核心变量是（）。A.患者年龄B.住院天数C.疾病诊断与手术操作D.医院等级6.参保人异地就医直接结算时，住院费用的医保目录适用原则是（）。A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策7.某定点零售药店因违规使用医保基金被暂停医保服务协议3个月，暂停期间该药店（）。A.可继续使用医保电子凭证结算B.可收取参保人现金后手工报销C.不得开展任何医保相关业务D.可销售非医保药品并使用医保卡支付8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人将本人医保卡转借他人使用，造成基金损失的，除责令退回外，还可处（）的罚款。A.损失金额1倍以下B.损失金额2倍以上5倍以下C.5000元以上1万元以下D.1万元以上3万元以下9.2025年某地职工医保个人账户改革后，在职职工个人账户计入比例调整为本人缴费基数的（），单位缴费部分全部计入统筹基金。A.2%B.3%C.4%D.5%10.门诊慢特病待遇资格认定的责任主体是（）。A.参保地医保经办机构B.就诊医院医保科C.省级医保行政部门D.基层社区卫生服务中心11.医保智能监控系统通过大数据分析发现某医院“同一患者30日内重复入院率”异常升高，可能提示的违规行为是（）。A.虚记诊疗项目B.分解住院C.串换药品D.挂床住院12.2025年起，医保药品目录调整中，对符合条件的国家医保谈判药品实行（），确保患者用药可及性。A.“半年动态调整”B.“一年一调”C.“随批随入”D.“三年大调”13.参保人因急诊在非定点医院就医发生的医疗费用，正确的处理方式是（）。A.完全由个人承担B.需在3个工作日内补办备案手续后按规定报销C.直接享受与定点医院同等的报销比例D.报销比例降低20%14.某医疗机构通过伪造患者病历获取医保基金5万元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门可对其处（）的罚款。A.5万元以上10万元以下B.10万元以上20万元以下C.15万元以上30万元以下D.20万元以上50万元以下15.2025年医保电子凭证全流程应用覆盖范围不包括（）。A.参保登记B.异地就医备案C.药店购药结算D.商业保险理赔二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.下列属于城乡居民基本医疗保险参保对象的有（）。A.在校大学生（非本地户籍）B.灵活就业人员（已参加职工医保）C.持有居住证的外地务工人员D.现役军人配偶（未参加其他基本医保）2.医保基金不予支付的医疗费用包括（）。A.应当由工伤保险基金支付的B.因第三人侵权造成伤害，第三人已赔偿的C.参保人自杀（经法定程序鉴定为无民事行为能力的除外）D.在境外就医发生的3.门诊慢特病待遇申请需提交的材料包括（）。A.近1年内在二级及以上医院的诊断证明B.相关检查、检验报告原件或复印件C.参保人身份证或医保电子凭证D.所在单位出具的收入证明4.医保智能监控的重点场景包括（）。A.高值药品使用情况B.异地就医住院费用C.基层医疗机构门诊人次D.医疗机构大型检查阳性率5.下列行为属于欺诈骗取医保基金的有（）。A.定点医院为未就诊患者虚开检查单B.参保人将医保卡借给亲属用于门诊购药C.药店将非医保的保健品串换为医保药品结算D.医疗机构将普通病房费用按特需病房收费6.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）。A.扩大个人账户使用范围至家庭成员B.建立门诊统筹基金，支付普通门诊费用C.提高基层医疗机构门诊报销比例D.取消个人账户，实行完全统筹7.异地就医直接结算“跨省通办”的办理渠道包括（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.就医地医保经办窗口D.定点医疗机构医保服务站8.医保药品目录中的“甲类药品”与“乙类药品”的区别在于（）。A.甲类药品全额纳入医保报销基数，乙类需先自付一定比例B.甲类药品仅限基层医疗机构使用，乙类无限制C.甲类药品由国家统一制定，乙类由省级调整D.甲类药品目录数量少于乙类9.DRG支付方式改革的目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构成本管理意识C.促进分级诊疗D.增加医保基金支出规模10.定点医药机构签订医保服务协议的基本条件包括（）。A.取得《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》B.具备完善的医保管理内部制度C.配备专职医保管理人员D.近3年无重大违法违规记录三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.居民医保参保人可同时参加户籍地和就业地的居民医保，享受双重待遇。（）2.参保患者跨年度住院的，医疗费用按出院年度的医保待遇标准结算。（）3.定点零售药店可使用医保卡为参保人购买体温计、血压计等医疗器械。（）4.医保行政部门开展监督检查时，被检查对象有权拒绝提供病历、财务账目等资料。（）5.2025年起，所有定点医疗机构均需接入医保智能监控系统，实时上传诊疗数据。（）6.参保人因交通事故受伤，若无法找到肇事方，医保基金可先行支付，之后向肇事方追偿。（）7.职工医保个人账户资金可用于缴纳本人或配偶的居民医保保费。（）8.医疗机构为完成DRG分组指标，故意将轻症患者诊断为重症，属于违规行为。（）9.异地就医备案后，参保人可在备案地所有定点医疗机构直接结算。（）10.医保基金利息收入属于统筹基金，需全额纳入财政专户管理。（）四、案例分析题（共30分）案例1（10分）：2025年3月，某市医保局通过智能监控发现，某二级医院呼吸科2024年12月-2025年2月期间，“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”使用量较同期增长300%，且单张处方最大用量为说明书推荐剂量的2倍。经现场核查，该科室存在以下问题：①无指征为普通感冒患者开具抗生素；②将2支/盒的药品拆分为1支/次计费；③部分患者未实际用药但病历中记录“已注射”。问题：（1）该医院的行为涉及哪些医保违规类型？（4分）（2）依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何处理？（6分）案例2（10分）：参保人张某（职工医保）2025年5月因腰椎间盘突出在A市三级医院住院治疗，总费用5.8万元，其中：床位费（超标准部分）2000元，自费药品1.2万元，符合医保目录的检查、治疗费用4.4万元。已知A市职工医保起付标准为1200元，统筹基金支付比例为85%（起付线以上部分）。问题：（1）张某需个人自付的费用是多少？请列出计算过程。（6分）（2）若张某2025年1月已因肺炎住院，统筹基金支付了3万元，当地职工医保年度最高支付限额为25万元，本次住院统筹基金是否可全额支付？（4分）案例3（10分）：2025年6月，某定点零售药店被举报“使用医保卡销售化妆品”。医保部门调查发现：该药店通过修改销售系统数据，将化妆品、护肤品的名称改为“维生素C片”“感冒灵颗粒”等医保药品名称，2025年1-5月累计违规结算医保基金8.6万元。问题：（1）该药店的行为是否属于欺诈骗保？请说明理由。（4分）（2）除追回违规基金外，还可采取哪些处罚措施？（6分）答案一、单项选择题1.A2.B3.A（计算：（120000-1500）×80%=94800元）4.C5.C6.A7.C8.B9.A10.A11.B12.C13.B14.C（5万元×3倍=15万元，条例规定处2-5倍罚款）15.D二、多项选择题1.ACD（灵活就业人员应参加职工医保或居民医保，不可重复参保）2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ACD（B项若未造成基金损失，属于违规但非诈骗）6.ABC7.ABCD8.AD9.ABC10.ABCD三、判断题1.×（不得重复参保）2.√3.√（医疗器械属于允许范围）4.×（需配合检查）5.√6.√（符合先行支付条件）7.√（2025年个人账户可用于家庭成员保费缴纳）8.√（属于虚假诊断）9.×（需在备案地开通直接结算的定点机构）10.√四、案例分析题案例1（1）违规类型：①无指征用药（过度医疗）；②分解项目收费（拆分药品计费）；③虚记费用（未实际用药但计费）。（2）处理措施：①责令退回违规使用的医保基金；②处违规金额2-5倍罚款（若违规金额为X，罚款2X-5X）；③暂停医保服务协议1-6个月；④向社会公开曝光；⑤对直接负责的主管人员和其他责任人员处5000元以上2万元以下罚款；情节严重的，解除医保服务协议。案例2（1）计算过程：①自费部分：床位超标准2000元+自费药品12000元=14000元；②医保可报销部分：符合目录费用44000元-起付线1200元=42800元；③统筹基金支付：42800×85%=36380元；④个人自付：自费部分14000元+（42800-36380）元=14000+6420=20420元。（2）可全额支付。本次统筹支付36380元，加上1月已支付的3万