2025年医保协议培训试题及答案

2025年医保协议培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年版《医疗保障定点医疗机构服务协议》（以下简称《协议》），定点医疗机构应当在参保人就医时首先验证的身份凭证是：A.身份证B.医保卡C.医保电子凭证或实体卡D.就诊卡答案：C解析：2025年《协议》明确要求，定点医疗机构须优先通过医保电子凭证或实体卡完成参保人身份核验，确保“人证卡一致”，杜绝冒名就医。2.下列哪项不属于医保基金禁止支付的范围？A.应当由工伤保险基金支付的医疗费用B.参保人因交通事故产生的第三方已赔付的医疗费用C.符合基本医保药品目录的普通门诊费用D.参保人美容整形产生的非疾病治疗费用答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年《协议》，基本医保基金支付范围限于符合“三目录”（药品、诊疗项目、医疗服务设施）的疾病治疗费用；工伤保险、第三方责任、非疾病治疗（如美容）等费用均不在支付范围内。3.定点医疗机构为参保人提供住院服务时，必须严格遵循的“住院标准”是指：A.参保人要求住院即可办理B.符合临床诊疗规范确定的入院指征C.医院床位有空余D.参保人医保个人账户有足够余额答案：B解析：2025年《协议》强调“合理住院”原则，要求定点医疗机构严格按照临床诊疗规范判定入院指征，杜绝“挂床住院”“无指征住院”等违规行为。4.关于医保药品“双通道”管理，下列表述正确的是：A.仅允许三级医院通过门诊和住院两个渠道销售谈判药品B.定点零售药店纳入“双通道”后，无需与医保部门签订补充协议C.“双通道”药品费用由参保人全额垫付后再报销D.参保人在“双通道”药店购买谈判药品，可享受与定点医疗机构同等的医保报销政策答案：D解析：2025年医保政策延续“双通道”管理要求，参保人在符合条件的定点医疗机构或“双通道”药店购买谈判药品，医保报销政策统一，无需额外垫付；药店需与医保部门签订补充协议，明确责任。5.定点医疗机构发生医保费用异常增长时，医保经办机构可采取的首要措施是：A.直接暂停医保结算B.要求医疗机构提交书面说明并开展核查C.扣除当月全部医保费用D.向社会公开曝光答案：B解析：根据《协议》规定，对于费用异常增长，医保经办机构应首先启动预警机制，要求医疗机构自查并提交说明，经核查确认无违规后恢复正常；违规则按协议处理。6.参保人急诊入院后，定点医疗机构应当在多长时间内完成医保登记备案？A.24小时B.48小时C.72小时D.无需备案答案：A解析：2025年《协议》明确急诊入院需在24小时内通过医保信息系统完成登记备案，特殊情况可延长至48小时，但需书面说明理由。7.下列哪种行为属于“分解住院”违规？A.参保人因同一疾病在15日内再次入院，且前次出院时未达到临床治愈标准B.医院为提高床位周转率，将需连续治疗的参保人分两次办理入院C.参保人主动要求分两次住院以降低个人自付费用D.因医院床位紧张，将参保人转至下级医院继续治疗答案：B解析：分解住院指无合理理由将需连续治疗的同一疾病分多次住院，核心判断标准是“治疗的连续性”和“临床必要性”；因病情需要或患者主动要求（需签字确认）的情况不视为违规。8.定点医疗机构使用医保基金支付的药品，应当优先选择：A.价格昂贵的进口药品B.国家和省级集中带量采购中选药品C.医院自主采购的高价药品D.参保人指定的非目录药品答案：B解析：2025年《协议》强化集中带量采购药品使用要求，定点医疗机构须优先使用中选药品，确保中选药品用量不低于同通用名药品的70%。9.医保智能监控系统发现某定点医疗机构“门诊次均费用”显著高于同级别机构均值，医保经办机构首先应：A.直接扣减超标部分费用B.约谈医疗机构负责人并要求整改C.暂停该机构医保结算资格D.调取病历进行人工核查答案：D解析：智能监控主要用于预警，发现异常后需通过人工核查（如抽查病历、核对费用明细）确认是否存在过度检查、重复收费等违规行为，再根据核查结果处理。10.参保人因异地就医直接结算时，医疗费用的报销比例依据：A.就医地医保目录和参保地报销政策B.参保地医保目录和就医地报销政策C.就医地医保目录和就医地报销政策D.参保地医保目录和参保地报销政策答案：A解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策”原则，即药品、诊疗项目等范围按就医地标准，报销比例、起付线等按参保地标准执行。11.定点医疗机构为参保人提供中医诊疗服务时，下列行为符合医保协议的是：A.对无明确指征的参保人开具针灸、推拿等中医项目B.按规定将符合“三目录”的中医诊疗项目纳入医保支付C.将中药代煎服务费用单独收费并由医保基金支付D.超出备案范围开展中医特色疗法并申报医保费用答案：B解析：中医诊疗项目需符合医保目录且有明确指征方可报销；中药代煎费属于服务类费用，不在医保支付范围；超出备案范围的疗法不得申报。12.关于医保医师管理，下列说法错误的是：A.医保医师需通过医保政策培训并考核合格B.医保医师代码与处方、费用明细直接关联C.医保医师出现违规行为，仅处罚医师个人，不影响所在机构D.医保医师违规记录将纳入其个人信用档案答案：C解析：2025年《协议》实行“机构-医师”双责任制度，医保医师违规的，除处理个人外，所在医疗机构需承担管理责任，视情节扣减机构医保费用或暂停协议。13.定点零售药店销售医保药品时，必须做到：A.允许参保人使用医保个人账户购买保健食品B.按实际销售价格如实上传医保结算系统C.将非医保药品与医保药品混放陈列D.为参保人套取现金提供便利答案：B解析：药店须严格执行“扫码购药、据实上传”，医保药品售价需与系统备案价格一致；个人账户仅限购买药品，不得用于保健食品或套现；非医保药品需单独分区陈列。14.参保人因精神病住院治疗，医保基金支付的最长周期为：A.30天B.60天C.90天D.无固定期限，需根据病情评估答案：D解析：精神病住院属于特殊病种，医保基金支付周期根据临床治疗需要确定，需由定点医疗机构每30天评估病情并提交医保经办机构审核，无固定最长天数限制。15.定点医疗机构发生医保欺诈行为，医保经办机构可采取的最重处罚是：A.暂停医保结算1个月B.终止医保服务协议C.扣减当月50%医保费用D.约谈机构负责人答案：B解析：根据《协议》及《医疗保障基金使用监督管理条例》，对于欺诈（如虚构病历、伪造票据）等严重违规行为，医保经办机构可直接终止协议，并向社会公布，同时移送司法机关。16.下列哪项属于医保基金“合理使用”的情形？A.为提高收入，为参保人开具超过实际需求的药品B.根据诊疗规范为参保人开具目录内必要药品C.将不属于医保范围的检查项目纳入医保报销D.因设备故障，未如实上传检查费用明细答案：B解析：合理使用需符合“临床必要、目录合规、记录真实”原则；超量开药、串换项目、数据不实均属于违规。17.定点医疗机构开展DRG/DIP支付方式改革后，医保费用结算的依据是：A.实际发生的医疗费用总额B.病例分组对应的支付标准C.医院等级对应的固定额度D.参保人医保个人账户余额答案：B解析：DRG（按病种分组）和DIP（按病种分值）支付均属于打包付费，医保基金按病例分组的支付标准与医疗机构结算，结余留用、超支自负（符合规定的超支部分可申请补偿）。18.参保人在定点医疗机构就诊后，发现费用清单中存在未做的检查项目，正确的处理方式是：A.与医院协商私了B.向医保经办机构投诉C.自认倒霉D.要求医院开具假证明答案：B解析：参保人发现费用异常，有权向医保经办机构投诉，医保部门将调查核实，确认为违规的，责令医院退还费用并对其处罚。19.定点医疗机构应当保存医保相关病历、费用明细等资料的最低期限是：A.1年B.3年C.5年D.10年答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构需妥善保存医保相关资料至少5年，以便医保部门核查。20.2025年医保协议新增的“负面清单”主要针对：A.参保人不诚信行为B.定点机构和医务人员的违规行为C.医保经办机构的服务缺陷D.药品生产企业的定价行为答案：B解析：2025年《协议》新增“负面清单”，明确列出定点机构和医务人员禁止实施的30类行为（如诱导住院、虚记费用、串换项目等），违规将直接对应处罚措施。二、多项选择题（每题3分，共45分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.定点医疗机构签订医保协议的基本条件包括：A.取得《医疗机构执业许可证》B.具备完善的医保管理部门和专职人员C.信息系统与医保系统对接D.近1年内无重大医疗事故答案：ABCD解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，申请定点需满足资质、管理、系统、信用等多方面要求，包括执业许可、医保管理机构、系统对接、近3年无重大违规（2025年调整为近1年无重大医疗事故）等。2.下列行为中，属于医保基金使用“红线”的有：A.虚构参保人就诊记录B.为非定点机构提供医保结算C.按规定收取参保人个人自付费用D.将医保基金转入非医保账户答案：ABD解析：红线行为包括欺诈（虚构记录）、为非定点机构结算（扩大支付范围）、挪用基金（转入非医保账户）；按规定收取自付费用是合法行为。3.定点医疗机构在医保费用结算时，应当遵守的原则有：A.先诊疗后结算B.费用明细清晰可追溯C.与参保人确认费用无误后再结算D.优先使用参保人个人账户支付答案：BC解析：结算需确保费用真实、明细可查，并经参保人确认；“先诊疗后结算”是便民措施，非强制原则；个人账户使用需尊重参保人意愿，不得强制。4.2025年医保协议强化对“过度医疗”的监管，具体包括：A.限制门诊处方最大用量B.监控检查检验项目阳性率C.规范手术指征和耗材使用D.禁止使用目录外药品答案：ABC解析：过度医疗监管重点是“不必要”的诊疗行为，如无指征检查（通过阳性率监控）、超范围手术、超量开药（限制处方用量）；目录外药品在知情同意后可使用，非禁止。5.参保人异地就医直接结算需满足的条件有：A.已办理异地就医备案B.就医医院为全国联网定点机构C.参保状态正常D.仅能结算住院费用答案：ABC解析：2025年异地就医直接结算已覆盖住院、普通门诊、门诊慢特病，参保人需备案、就医医院联网、状态正常即可。6.定点零售药店的医保违规行为包括：A.串换药品（用非医保药品替换医保药品）B.为参保人套取个人账户资金C.按规定保存购药记录D.销售过期药品并申报医保费用答案：ABD解析：串换药品、套现、销售过期药品（属于假药/劣药）均为违规；保存记录是合规要求。7.医保经办机构对定点医疗机构的考核内容包括：A.医保政策执行情况B.基金使用效率C.参保人满意度D.医务人员数量答案：ABC解析：考核重点是政策落实（如目录执行）、基金安全（如是否浪费）、服务质量（如患者满意度）；医务人员数量非核心考核指标。8.定点医疗机构应当对参保人履行的告知义务包括：A.目录外药品/项目的费用及自付比例B.住院押金金额C.医保报销的具体流程D.医院的盈利情况答案：ABC解析：告知义务需涉及与参保人权益直接相关的内容，如自费项目、押金、报销流程；医院盈利属于内部信息，无需告知。9.2025年医保协议中“智能审核”的应用场景包括：A.实时拦截超量开药行为B.自动比对检查项目与诊断是否匹配C.分析药品费用占比是否合理D.生成医疗机构月度费用汇总表答案：ABC解析：智能审核通过规则库对费用明细实时筛查，如超量开药（如处方超过30天用量）、检查与诊断不匹配（如感冒患者做CT）、药占比异常等；费用汇总表属于统计功能，非审核场景。10.参保人出现下列哪些情况，定点医疗机构应拒绝使用医保结算？A.持他人医保电子凭证就医B.就诊疾病属于生育保险支付范围C.因打架斗殴导致的外伤（无第三方责任）D.经诊断需门诊治疗的普通感冒答案：AB解析：人证不符（他人凭证）、费用应由其他保险支付（生育保险）的，不得使用医保；外伤无第三方责任的，需参保人签署无第三方责任声明后可报销；普通感冒门诊符合条件的可报销。11.定点医疗机构的医保管理人员应当履行的职责包括：A.组织医务人员参加医保政策培训B.审核本院医保费用申报数据C.处理参保人医保投诉D.决定药品采购价格答案：ABC解析：医保管理人员负责政策落实、数据审核、投诉处理；药品采购价格由医院采购部门或集中采购平台确定，非医保管理职责。12.下列关于医保药品目录的说法，正确的有：A.目录内药品分为甲类、乙类B.甲类药品全额纳入报销，乙类需先自付一定比例C.目录每年动态调整D.定点医疗机构可自行增加目录外药品的报销比例答案：ABC解析：医保药品目录实行甲类（全额报销）、乙类（部分自付）分类管理，每年调整；定点医疗机构需严格执行目录，不得自行扩大报销范围或比例。13.定点医疗机构发生下列哪些情形，医保经办机构可暂停其医保协议？A.因装修暂停营业1个月B.被查实存在轻微违规行为（如未及时上传数据）C.医保管理人员离职未及时补充D.发生重大医疗事故被卫生健康部门处罚答案：ABCD解析：暂停协议的情形包括机构暂停营业、轻微违规需整改、管理缺失（如人员不足）、被其他部门处罚影响医保服务等。14.参保人医保电子凭证的功能包括：A.就医身份认证B.医保结算C.查询医保缴费记录D.购买商业保险答案：ABC解析：医保电子凭证是参保人医保身份的唯一标识，用于身份核验、结算、查询等；购买商业保险需通过其他渠道，非电子凭证直接功能。15.2025年医保协议对“长期处方”管理的要求有：A.仅适用于诊断明确、病情稳定的慢性病患者B.处方用量一般不超过12周C.需在病历中记录长期处方的必要性D.参保人可凭长期处方在任意药店购药答案：ABC解析：长期处方限慢性病稳定期患者，用量不超过12周（特殊情况可延长），需病历记录；购药需在定点医疗机构或“双通道”药店，非任意药店。三、判断题（每题1分，共15分。正确填“√”，错误填“×”）1.定点医疗机构可以将医保结算系统账号借给其他机构使用，只要不涉及基金损失。（）答案：×解析：医保结算系统账号仅限本机构使用，出借属于违规，可能导致基金安全风险。2.参保人因突发疾病在非定点医疗机构急诊抢救，产生的医疗费用可申请医保手工报销。（）答案：√解析：急诊抢救在非定点机构发生的费用，符合条件的可事后报销。3.定点医疗机构为参保人提供的中医理疗项目，无论是否有明确指征，均可纳入医保支付。（）答案：×解析：需符合医保目录且有明确诊疗指征方可报销。4.医保基金可用于支付参保人在定点医疗机构购买的保健品费用。（）答案：×解析：保健品不属于疾病治疗范围，不得用医保基金支付。5.定点零售药店可以将医保药品拆零销售，只要如实上传数据。（）答案：√解析：拆零销售符合规定（如患者需要），但需确保数据与实际销售一致。6.参保人在异地就医时，可直接在所有医院使用医保电子凭证结算。（）答案：×解析：需就医医院为全国联网定点机构，否则无法直接结算。7.定点医疗机构的医保费用审核只需由财务部门负责，无需临床科室参与。（）答案：×解析：费用审核需临床（核实诊疗合理性）、医保（核实政策合规性）、财务（核实数据准确性）多部门协同。8.参保人死亡后，其医保个人账户余额可由家属继承。（）答案：√解析：个人账户属于参保人个人财产，死亡后余额可依法继承。9.定点医疗机构可以将未使用的医保额度转让给其他机构。（）答案：×解析：医保额度（如DRG支付标准）属机构专有，不得转让。10.医保智能监控系统发出的预警信息，定点医疗机构无需处理。（）答案：×解析：需对预警信息自查，存在问题的及时整改并反馈。11.定点医疗机构为参保人开具的电子处方，无需保存纸质版本。（）答案：×解析：电子处方需按规定保存（至少5年），纸质版本可根据需要留存。12.参保人重复参保（同时参加职工医保和居民医保），可享受双重报销。（）答案：×解析：重复参保不可重复报销，需选择其中一个险种享受待遇。13.定点医疗机构开展义诊活动时，可将义诊费用申报医保基金支付。（）答案：×解析：义诊属于公益行为，费用由医疗机构承担，不得申报医保。14.医保医师被暂停医保服务资格期间，仍可开具医保处方。（）答案：×解析：暂停期间不得开具医保相关处方或参与医保服务。15.定点医疗机构因系统故障导致费用未及时上传，可在故障修复后补传，无需说明。（）答案：×解析：需在补传时附书面说明，经医保经办机构审核通过后方可结算。四、简答题（每题5分，共25分）1.简述2025年医保协议中“合理诊疗”的具体要求。答案：合理诊疗要求定点医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗规范，做到“四合理”：（1）合理检查：根据病情需要选择必要的检查项目，避免重复、过度检查；（2）合理用药：优先使用目录内药品，控制药占比，禁止无指征用药、超量开药；（3）合理治疗：严格掌握手术、介入等治疗的适应症，避免不必要的有创操作；（4）合理收费：按照物价部门核定的标准收费，费用明细与实际诊疗一致，杜绝虚记、多记。2.定点医疗机构发现参保人存在冒名就医行为时，应如何处理？答案：（1）立即终止医保结算，暂扣就医凭证；（2）留存就诊记录、费用明细等证据；（3）向参保人核实身份，要求其提供真实医保凭证；（4）若确认冒名，拒绝为其报销费用，并向医保经办机构报告；（5）对已发生的违规费用，由冒名者自行承担；（6）将相关情况记录在案，作为医疗机构内部医保管理的警示案例。3.简述DRG支付方式下，定点医疗机构控制医保费用的主要措施。答案：（1）优化病例管理：准确填写诊断和手术操作编码，确保病例分组准确；（2）规范诊疗流程：按照DRG分组的临床路径开展治疗，减少不必要的检查和用药；（3）加强成本控制：优先使用集中采购药品和耗材，降低医疗成本；（4）提升服务效率：缩短平均住院日，提高床位周转率；（5）建立内部考核机制：将DRG费用控制与科室、医务人员绩效挂钩，激励合理诊疗。4.定点零售药店在医保药品销售中需遵守的“三专管理”是什么？答案：“三专管理”指（1）专人负责：设置专职医保管理人员，负责药品采购、销售、结算的全程管理；（2）专账记录：建立独立的医保药品购销存台账，记录药品名称、规格、数量、价格等信息，确保可追溯；（3）专区陈列：将医保药品与非医保药品分区陈列，设置明显标识，避免混卖。5.医保经办机构对定点医疗机构开展现场检查时，医疗机构应履行哪些配合义务？答案：（1）提供真实、完整的医保相关资料（如病历、处方、费用明细、药品购销存记录等）；（2）安排相关人员（医保管理人员、临床医师、财务人员等）接受询问；（3）配合调取医保信息系统数据，不得拒绝、阻碍或隐瞒；（4）对检查中发现的问题，及时说明情况并提供佐证材料；（5）根据检查要求，对需整改的事项制定整改方案并限期落实。五、案例分析题（共25分）案例1（10分）：某二级医院呼吸科医生张某，为完成科室业绩考核，在门诊为5名诊断为“上呼吸道感染”的参保人开具了胸部CT检查（费用300元/次）和注射用头孢哌酮（医保乙类药品，费用200元/次），但病历中未记录开具CT和抗生素的具体指征。经医保智能监