2025年医保医师考试题及答案

2025年医保医师考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年最新版《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，以下哪类费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.符合“药品目录”“诊疗项目目录”“医疗服务设施标准”的住院费用B.因交通事故造成的外伤救治费用（已明确第三方责任）C.参保人员因慢性病在定点药店购买的甲类药品费用D.符合分级诊疗规范的基层医疗机构门诊费用答案：B（解析：根据条例第三十条，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医保支付范围，第三方责任明确的交通事故费用应由第三方承担）2.关于医保医师注册与管理，以下表述正确的是？A.医保医师注册后，可在所有统筹地区的定点医疗机构执业B.医保医师被暂停医保服务协议的，暂停期间可继续为参保人员提供非医保结算服务C.新入职的执业医师需通过医保政策考核后方可申请医保医师资格D.医保医师注册信息变更后，无需向医保经办机构备案答案：C（解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第二十三条规定，定点医疗机构新入职医师需通过医保政策培训及考核后，方可申请医保医师编码）3.某定点医院为参保患者开具“注射用头孢曲松钠”，但实际使用“注射用头孢哌酮钠”，这种行为属于？A.合理用药调整（因库存不足更换同类药品）B.串换药品行为，属于欺诈骗保C.正常诊疗行为（同类药品疗效相近）D.过度医疗行为答案：B（解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确，通过串换药品、耗材等方式骗取医保基金的，属于违法行为）4.2025年某统筹地区实施DRG/DIP支付方式改革，某病例入组后，医保基金按“权重×费率”支付，超出部分由医院承担。这种支付方式的核心目的是？A.提高医院收入B.控制医疗费用不合理增长C.增加参保人员报销比例D.简化医保结算流程答案：B（解析：DRG/DIP支付通过打包付费引导医疗机构合理控制成本，减少过度医疗）5.参保患者张某因“高血压”在门诊就诊，医师开具“硝苯地平缓释片（30mg×30片）”，用量为“1片/日”。根据《处方管理办法》及医保规定，该处方最大允许开具的天数是？A.7天B.14天C.30天D.60天答案：C（解析：2025年医保政策优化长期处方管理，高血压等慢性病门诊处方量可延长至30天）6.以下哪项不属于医保智能监控的重点场景？A.同一患者短期内多次住院（无合理间隔）B.高值耗材使用量与手术量匹配C.门诊次均费用异常增长D.医保医师日均诊疗人次超过统筹地区均值2倍答案：B（解析：智能监控重点关注异常诊疗行为，如重复住院、费用异常、诊疗频次过高；高值耗材与手术量匹配属于合理范畴）7.参保人员王某因“急性阑尾炎”住院，术后第5天已达到临床出院标准，但医师为增加收入，继续让其留院观察至第10天。这种行为属于？A.挂床住院B.分解住院C.过度治疗D.合理医疗答案：A（解析：挂床住院指患者未实际住院或达到出院标准后仍占用床位，属于虚构服务行为）8.医保医师在诊疗过程中，发现参保人员使用他人医保电子凭证就医，应当如何处理？A.核实身份后，允许使用（因患者本人无法到场）B.拒绝为其提供医保结算服务，并报告医保经办机构C.正常接诊，结算时备注“代用”D.要求患者签署《代用承诺书》后结算答案：B（解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，医疗机构应核验参保人员身份，发现冒用应拒绝结算并报告）9.某医院为提升医保结余，对“慢性阻塞性肺疾病”患者设定住院天数不超过7天，否则不予医保登记。这种行为违反了？A.《医疗机构管理条例》B.《基本医疗卫生与健康促进法》C.《医疗保障基金使用监督管理条例》D.《处方管理办法》答案：C（解析：条例第十五条禁止定点医药机构通过设定不合理限制等方式损害参保人员权益）10.2025年起，某统筹地区将“互联网医院复诊”纳入医保支付范围，以下哪类情形可享受医保报销？A.首次就诊（无实体医院首诊记录）B.慢性病患者在线开具长期处方（经实体医院医师审核）C.急诊患者在线问诊D.健康咨询类服务答案：B（解析：互联网医保支付限于复诊及经实体医院首诊的慢性病长期处方，需医师实名审核）11.医保医师在填写医保结算清单时，故意将“普通病房”登记为“特需病房”以多报费用，这种行为属于？A.费用冒领B.虚构服务项目C.串换服务项目D.重复收费答案：C（解析：串换服务项目指将低价项目按高价项目申报，属于欺诈骗保）12.参保人员李某异地就医时未办理备案，其住院费用医保报销比例应？A.不予报销B.按参保地同级别医疗机构报销比例的70%执行C.按就医地同级别医疗机构报销比例执行D.按参保地同级别医疗机构报销比例执行答案：B（解析：2025年异地就医政策规定，未备案人员报销比例降低30%，鼓励规范备案）13.以下哪类药品可纳入基本医保支付范围？A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.临床必需、安全有效、价格合理的专利药D.用于减肥、美容的药品答案：C（解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》第八条明确，临床必需、安全有效、价格合理的药品可纳入目录；滋补、美容、濒危动植物药品等不纳入）14.医保医师发现本机构存在“虚记检查项目”行为，正确的做法是？A.参与分成，保持沉默B.向科主任报告，等待处理C.直接向医保行政部门或经办机构举报D.告知患者并协助其投诉答案：C（解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第九条规定，任何组织和个人有权对欺诈骗保行为进行举报）15.某患者因“糖尿病”住院，医师开具“血糖监测”项目，实际未进行监测但仍收费。这种行为属于？A.过度收费B.重复收费C.虚构服务D.分解收费答案：C（解析：虚构服务指未提供服务但收取费用，属于严重欺诈骗保）16.2025年某统筹地区医保基金年度清算时，对“次均费用增长率超过统筹地区GDP增长率”的医疗机构，采取扣减部分医保拨付资金的措施。这一措施的目的是？A.惩罚医疗机构B.引导合理控制医疗费用C.增加医保基金收入D.平衡区域医疗资源答案：B（解析：通过费用增长与经济指标挂钩，防止医疗费用不合理上涨）17.医保医师为参保患者提供诊疗服务时，必须遵守的“三合理”原则是？A.合理检查、合理用药、合理治疗B.合理检查、合理收费、合理住院C.合理用药、合理收费、合理治疗D.合理检查、合理住院、合理报销答案：A（解析：“三合理”是医保管理核心要求，即合理检查、用药、治疗）18.参保人员因精神疾病在定点精神病专科医院住院，医保支付限额与普通住院相比？A.更高（考虑治疗周期长）B.更低（控制专科费用）C.相同（统一标准）D.视病情严重程度确定答案：A（解析：2025年医保政策对精神病、肿瘤等长期住院病种适当提高支付限额）19.以下哪项不属于医保医师的义务？A.学习并遵守医保政策B.为参保患者提供过度医疗以提高疗效C.如实记录诊疗过程和费用D.配合医保审核与检查答案：B（解析：过度医疗违反医保基金使用规定，不属于医师义务）20.某医院将“CT平扫”与“CT增强”合并为“CT检查”收费，实际只做了平扫。这种行为属于？A.分解收费B.重复收费C.虚增收费D.串换收费答案：D（解析：将低价项目按高价项目申报，属于串换收费）二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于医保医师应当履行的职责有？A.核验参保人员医保凭证，确保人证一致B.按照诊疗规范开具处方，控制不合理费用C.协助参保人员伪造病历以获得更高报销D.对参保人员进行医保政策宣传答案：ABD（解析：协助伪造病历属于违法行为，C错误）2.2025年医保智能监控系统重点筛查的异常数据包括？A.同一患者30天内多次在不同医院住院（无合理理由）B.医保医师开具的“注射用白蛋白”数量远超本科室平均水平C.门诊患者次均检查费用占比超过60%D.出院患者中“低标准入院”比例过高答案：ABCD（解析：以上均为智能监控关注的异常诊疗指标）3.以下哪些行为属于“诱导住院”的违规情形？A.对无需住院的参保患者，以“免费体检”“报销比例高”为由劝其住院B.对门诊可治愈的患者，以“医保限额未用完”为由建议住院C.因床位空闲，主动联系慢性病患者住院“调理”D.按照临床路径要求，建议急性阑尾炎患者住院手术答案：ABC（解析：D为合理诊疗，其余均为诱导住院）4.参保人员在定点药店购药时，医保基金可支付的费用包括？A.购买“甲类医保药品”的费用B.购买“维生素C片”（非医保药品）的费用C.购买“胰岛素笔”（医保目录内医用耗材）的费用D.购买“新冠抗原检测试剂”（已纳入医保支付）的费用答案：ACD（解析：非医保药品费用需自费，B错误）5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构存在以下哪些行为时，医保行政部门可处骗取金额2-5倍罚款？A.虚构医药服务项目骗取基金B.串换药品导致基金损失C.未核验参保人员身份导致他人冒名使用D.泄露参保人员个人信息答案：AB（解析：条例第三十八条规定，虚构、串换等骗保行为处2-5倍罚款；未核验身份属于一般违规，泄露信息由其他法规处理）6.关于医保电子凭证的使用，以下表述正确的是？A.参保人员可凭医保电子凭证在全国范围内定点医药机构就医购药B.医保电子凭证与实体卡具有同等效力C.医师需通过扫码或刷脸验证患者医保电子凭证真实性D.医保电子凭证可借给亲属使用（经患者同意）答案：ABC（解析：医保电子凭证仅限本人使用，D错误）7.以下属于“不合理检查”的情形有？A.对普通感冒患者开具“胸部CT”检查B.对高血压患者定期进行“血常规、肝肾功能”检查（符合指南）C.同一患者住院期间重复进行“心电图”检查（无病情变化）D.按照手术规范，术前进行“感染四项”检查答案：AC（解析：B、D为合理检查，AC超出必要性）8.2025年某统筹地区实施“医保医师积分管理”，以下哪些行为会导致积分扣减？A.未按规定上传医保结算数据B.开具超量处方（无合理理由）C.参与编写规范的医保培训教材D.被患者投诉“推诿参保人员”答案：ABD（解析：C为正面行为，不扣分）9.以下哪些病历记录内容不符合医保要求？A.病程记录仅写“病情稳定”，无具体体征数据B.手术记录由实习医师书写，未由主刀医师审核签名C.检查报告结果与诊断结论逻辑一致D.出院带药数量与医嘱“1片/日”匹配（开具30天量）答案：AB（解析：病历需详细记录病情变化，手术记录需上级医师审核，AB不符合要求）10.医保基金的“红线”行为包括？A.为非定点机构提供医保结算B.将医保基金用于购买办公用品C.协助参保人员套取医保个人账户资金D.按实际服务量申报医保费用答案：ABC（解析：D为合法行为，其余均为红线）三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.医保医师可以将本人医保医师编码借给其他医师使用（）答案：×（解析：医保医师编码仅限本人使用，转借属于违规）2.参保人员因自杀导致的医疗费用，基本医保基金不予支付（）答案：√（解析：自残、自杀（无第三方责任）属于基金不支付范围）3.定点医疗机构为增加收入，可将“普通病房”改造为“特需病房”并按特需标准收费（）答案：×（解析：特需服务需单独设区、单独收费，且不得占用基本医保资源）4.医保医师发现患者使用虚假诊断证明报销，应继续为其结算并向医院报告（）答案：×（解析：应拒绝结算并报告医保部门）5.参保人员在定点零售药店购买“胰岛素”，可使用医保个人账户支付（）答案：√（解析：胰岛素属于医保药品，可使用个人账户）6.DRG支付下，医疗机构为控制成本，可减少必要的检查项目（）答案：×（解析：DRG支付需在保证医疗质量的前提下控制成本，减少必要检查属于违规）7.医保电子凭证激活后，原实体医保卡自动失效（）答案：×（解析：电子凭证与实体卡并行使用，可自主选择）8.定点医疗机构可将医保结算数据提供给商业保险机构用于理赔（）答案：×（解析：医保数据涉及隐私，需经患者授权并符合规定）9.参保人员异地急诊住院，可先救治后备案（）答案：√（解析：2025年异地就医政策优化，急诊可事后补办备案）10.医保医师被暂停医保服务6个月，暂停期间不得为任何参保人员提供诊疗服务（）答案：×（解析：暂停期间可提供非医保结算服务）四、案例分析题（共5题，每题6分，共30分）案例1：某二级医院呼吸科医师张某，为参保患者李某（诊断：上呼吸道感染）开具以下诊疗项目：胸部CT（300元）、血常规（20元）、C反应蛋白（50元）、静脉输注“注射用头孢呋辛”（400元，无细菌感染证据）。李某住院3天，总费用1200元，医保报销800元。问题：分析张某的诊疗行为是否存在违规？若存在，具体违反哪些规定？答案：存在违规。（1）不合理检查：上呼吸道感染（普通感冒）通常无需胸部CT检查，属于过度检查（违反“合理检查”原则）。（2）不合理用药：无细菌感染证据（如白细胞升高、C反应蛋白显著增高等）时使用头孢呋辛，属于无指征使用抗生素（违反《抗菌药物临床应用管理办法》及医保“合理用药”要求）。（3）可能涉及虚增费用：无必要的检查和用药导致医保基金多支付，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“造成基金损失”的违规行为。案例2：某社区卫生服务中心为完成“家庭医生签约”任务，在未实际提供随访、健康指导等服务的情况下，为200名参保老年人虚记“家庭医生签约服务”费用，涉及医保基金4万元。问题：该中心的行为属于何种违规类型？应承担哪些法律责任？答案：（1）违规类型：虚构医药服务项目骗取医保基金（属于《条例》第二十条“虚构服务”的欺诈骗保行为）。（2）法律责任：根据《条例》第三十八条，由医保行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额2-5倍罚款（即8万-20万元）；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重的，暂停或解除医保服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任。案例3：参保人员王某（70岁）因“高血压”在某三级医院门诊就诊，医师赵某开具“氨氯地平片（5mg×60片）”，用量“1片/日”，并注明“长期处方”。王某持处方到定点药店购药，药店以“处方量超过30天”为由拒绝医保结算。问题：药店的做法是否正确？为什么？答案：药店做法错误。根据20