2025年医保政策及DRG理论考核试题及答案

2025年医保政策及DRG理论考核试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年国家医保局《关于深化医保支付方式改革的指导意见》，全面覆盖DRG/DIP支付方式的医疗机构范围是（）A.二级及以上公立医院B.所有开展住院服务的定点医疗机构C.三级公立医院D.基层医疗机构2.2025年医保参保率目标保持在（）以上，常住人口基本医保参保率稳定达标。A.90%B.92%C.95%D.98%3.DRG分组的核心变量是（）A.患者年龄、性别B.主要诊断、手术操作、并发症与合并症（CC/MCC）C.住院天数、费用结构D.医院等级、床位数4.2025年医保基金监管“清零行动”重点打击的行为不包括（）A.虚构医疗服务套取基金B.串换药品、耗材C.合理控制住院次均费用D.诱导住院、挂床住院5.关于2025年门诊共济保障机制，以下表述正确的是（）A.个人账户仅可用于本人门诊费用，不可共济给家人B.普通门诊统筹覆盖所有参保人员，不设起付线C.基层医疗机构门诊报销比例高于二级以上医院D.门诊慢特病待遇与普通门诊统筹待遇不可叠加享受6.DRG支付中，某病组权重（RW）为1.5，所在地区全口径住院次均费用为1万元，则该病组的支付标准为（）A.1万元B.1.5万元C.2万元D.0.75万元7.2025年药品集中带量采购“空白带量”政策指（）A.未中选药品不纳入采购目录B.未中选药品按中选价的一定比例带量采购C.中选药品采购量占约定采购量的100%D.对未通过一致性评价的药品不分配采购量8.医保电子凭证的功能不包括（）A.医保挂号、缴费B.异地就医备案C.商业保险理赔D.医保账户查询9.以下不属于DRG分组“排除病例”的是（）A.住院天数超过60天的病例B.住院费用超过病组均值3倍的病例C.主要诊断为恶性肿瘤的病例D.需单独支付的高值耗材病例10.2025年医保“双通道”管理药品指（）A.门诊和住院均可报销的药品B.通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应的谈判药品C.国家基本药物和医保目录药品D.中药和西药分类管理的药品11.医保基金预算管理中，“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则要求基金累计结余可支付月数保持在（）A.3-6个月B.6-9个月C.9-12个月D.12-15个月12.DRG支付方式下，医疗机构的结余形成机制是（）A.实际费用低于支付标准的部分全部留存B.实际费用低于支付标准的部分按比例留存，超支部分由医院承担C.实际费用与支付标准差额全部上缴医保D.结余部分需与医保部门分成13.2025年医保药品目录调整中，“动态准入”机制主要针对（）A.临床必需、疗效确切的新药B.价格昂贵的进口药C.中药注射剂D.已退市药品14.以下关于DIP（病种分值付费）与DRG的主要区别，错误的是（）A.DRG基于病例组合分组，DIP基于病种分组B.DRG权重为固定值，DIP分值由区域内病种费用数据计算C.DRG适用于所有住院病例，DIP仅适用于常见病D.DRG分组更强调临床相似性，DIP更强调费用相似性15.医保智能监控系统的核心功能是（）A.统计医保基金收支数据B.实时审核医疗行为合理性，预警违规操作C.计算参保人员报销金额D.管理定点医疗机构准入二、多项选择题（共5题，每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.2025年DRG支付方式改革的目标包括（）A.实现住院费用医保支付全覆盖B.引导医疗机构合理控制成本C.提升医疗服务质量D.降低参保人员个人负担2.医保基金监管的“三医联动”机制涉及部门包括（）A.医保部门B.卫生健康部门C.市场监管部门D.财政部门3.以下属于DRG分组过程中“合并症与并发症（CC/MCC）”的是（）A.糖尿病导致的肾病B.肺炎患者住院期间发生的压疮C.高血压病（未合并靶器官损害）D.手术切口感染4.2025年门诊共济保障机制的优化措施包括（）A.扩大个人账户使用范围至家人参加城乡居民医保缴费B.提高基层医疗机构普通门诊报销比例C.取消门诊慢特病病种数量限制D.规范门诊统筹支付范围，明确不予支付的项目5.药品集中带量采购“招采合一、量价挂钩”的核心作用是（）A.降低药品价格B.保证药品质量C.减少流通环节费用D.提高药企利润三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.DRG支付方式下，医疗机构为控制成本可减少必要的检查和治疗。（）2.2025年医保参保人员跨统筹地区就医，需先办理异地就医备案方可直接结算。（）3.医保基金可用于支付养生保健类药品费用。（）4.DRG分组中，主要诊断应选择对患者健康危害最大、花费医疗资源最多的疾病。（）5.定点零售药店纳入门诊统筹后，可随意提高药品售价。（）6.医保电子凭证具有全国唯一性，可替代实体医保卡使用。（）7.医疗机构因医疗质量问题导致的超支病例，医保基金不予补偿。（）8.2025年药品集采中，中选药品的供应保障由生产企业负责，与配送企业无关。（）9.DIP付费中，病种分值由区域内所有医疗机构该病种的平均费用计算得出。（）10.医保基金监管中，“一案双查”指既查医疗机构违规行为，又查医保部门监管责任。（）四、简答题（共4题，每题8分，共32分）1.简述2025年DRG支付方式改革中“分组精细化”的具体要求及意义。2.2025年医保基金监管“四个最严”原则的内容是什么？如何通过智能监控系统落实？3.说明药品集中带量采购中“质量优先、价格合理”的评价标准，并举例说明。4.对比DRG支付与按项目付费的差异，分析DRG对医疗机构运营的影响。五、案例分析题（共2题，每题6.5分，共13分）案例1：某三级医院2025年1-6月DRG结算数据显示，“急性单纯性阑尾炎（无并发症）”病组（权重0.8，支付标准8000元）收治病例120例，平均住院费用7500元；而“急性阑尾炎伴穿孔（MCC）”病组（权重1.5，支付标准15000元）仅收治20例，平均住院费用16000元。经医保部门核查，发现部分“无并发症”病例实际存在轻度腹膜炎体征，但医院未在诊断中明确记录。问题：（1）医院可能存在什么违规行为？（2）医保部门应如何处理？（3）医院应采取哪些改进措施？案例2：某基层卫生院执行2025年门诊共济政策后，出现参保患者反映“门诊能报销但开不到药”的问题，尤其是高血压、糖尿病等常用药时常断供。经调查，卫生院因药品采购预算有限，优先采购利润较高的非医保药品。问题：（1）该行为违反了哪些医保政策？（2）应如何保障基层医疗机构的医保药品供应？（3）从医保支付角度提出改进建议。2025年医保政策及DRG理论考核试题答案一、单项选择题1.B（解析：2025年DRG/DIP覆盖所有开展住院服务的定点医疗机构，包括公立、民营及基层医院）2.C（解析：国家医保局明确2025年参保率目标保持95%以上）3.B（解析：DRG分组核心是主要诊断、手术操作及CC/MCC，反映病例的临床特征和资源消耗）4.C（解析：“清零行动”打击虚构服务、串换药品、诱导住院等违规行为，合理控费是鼓励方向）5.C（解析：2025年门诊共济强调基层倾斜，报销比例高于上级医院）6.B（解析：支付标准=权重×全口径次均费用=1.5×1万=1.5万元）7.B（解析：“空白带量”指未中选药品按中选价的一定比例（如30%）分配采购量，避免市场空白）8.C（解析：医保电子凭证功能包括挂号、缴费、备案、查询，不涉及商业保险理赔）9.C（解析：排除病例指超长住院、超高费用、高值耗材等特殊病例，恶性肿瘤若符合分组标准不排除）10.B（解析：“双通道”指谈判药品通过医院和药店两个渠道供应，保障可及性）11.C（解析：基金结余需保持9-12个月支付能力，确保运行安全）12.B（解析：DRG结余通常按比例留存（如80%），超支部分由医院承担，激励合理控费）13.A（解析：动态准入重点纳入临床急需新药，加速创新药惠及患者）14.C（解析：DIP与DRG均适用于住院病例，区别在于分组逻辑和数据来源）15.B（解析：智能监控核心是实时审核医疗行为，预警挂床、串换等违规操作）二、多项选择题1.ABCD（解析：DRG改革目标包括覆盖支付、控制成本、提升质量、降低个人负担）2.ABCD（解析：“三医联动”涉及医保、卫健、市场监管、财政等多部门协同）3.ABD（解析：CC/MCC指与主要诊断相关的严重合并症，如糖尿病肾病、手术切口感染；单纯高血压无靶器官损害不属于）4.ABD（解析：2025年门诊共济优化包括扩大个人账户共济、提高基层报销比例、规范支付范围；慢特病病种数量逐步增加但未完全取消限制）5.ABC（解析：集采通过“招采合一”降低药价、保证质量、减少流通费用，药企利润可能因量增价降总体稳定）三、判断题1.×（解析：DRG支付要求合理控费，不得减少必要诊疗，否则可能影响质量并被监管处罚）2.√（解析：异地就医需先备案，2025年部分急诊可“先救治后备案”，但常规就医仍需备案）3.×（解析：医保基金禁止支付养生保健类费用，仅限治疗性药品）4.√（解析：主要诊断选择原则是对健康危害最大、资源消耗最多的疾病）5.×（解析：纳入门诊统筹的药店需执行医保支付标准，不得随意涨价）6.√（解析：医保电子凭证全国唯一，支持“一码通”，可替代实体卡）7.√（解析：因医疗质量（如院内感染）导致的超支，医保不补偿，促医院提升管理）8.×（解析：中选药品供应由生产企业和配送企业共同负责，需签订供应协议）9.√（解析：DIP分值基于区域内该病种平均费用计算，反映实际资源消耗）10.√（解析：“一案双查”既查医疗机构违规，也查医保部门监管失职）四、简答题1.答案要点：（1）具体要求：①细化主要诊断编码，使用ICD-10/11最新版；②明确手术操作等级（如腔镜/开放）；③区分CC/MCC的严重程度（如MCC需达到危及生命的标准）；④纳入年龄、体重等特殊因素（如新生儿按体重分组）。（2）意义：提升分组准确性，避免“高套低”或“低套高”；更精准反映病例资源消耗差异；引导医院规范诊疗，减少编码误差；为支付标准科学测算提供数据支撑。2.答案要点：（1）“四个最严”：最严格的监管制度、最严谨的标准、最严厉的处罚、最严肃的问责。（2）智能监控落实：①建立药品、诊疗项目数据库，设置费用异常、频次超限等规则；②通过大数据分析锁定“一病多方”“重复检查”等可疑线索；③对接卫健部门电子病历系统，核查诊断与治疗的一致性；④实时推送预警信息至医保审核端，实现“线上+线下”联合核查；⑤对查实的违规行为，通过智能系统直接扣减违规费用并记录信用档案。3.答案要点：（1）评价标准：①质量优先：以通过仿制药一致性评价为基本门槛，优先考虑原研药、参比制剂；②价格合理：通过企业竞价、谈判确定中选价，要求中选价不高于同通用名药品的最低采购价，且降幅需体现市场竞争（如化学药平均降幅不低于50%）。（2）举例：某降压药有3家企业通过一致性评价，原采购价分别为50元、45元、40元/盒。集采中，企业报价35元、30元、28元，最终综合质量评分（如生产规模、质量抽检合格率）和价格，选择报价28元且质量评分最高的企业中选，中选价28元低于原最低采购价40元，符合“质量优先、价格合理”。4.答案要点：（1）差异：①付费单元：DRG按病组打包支付，项目付费按具体检查、治疗项目支付；②费用控制主体：DRG由医院承担超支风险，项目付费由医保按项目报销；③激励方向：DRG激励医院控成本、提效率，项目付费可能诱导过度医疗；④数据要求：DRG需病例组合数据，项目付费依赖项目收费数据。（2）影响：①运营模式：从“规模扩张”转向“内涵质量”，注重病组成本核算；②医疗行为：规范诊断编码（避免低编高套），优化诊疗路径（如缩短平均住院日）；③学科发展：鼓励成本效益高的学科（如微创手术），限制高耗材、长疗程的低效科室；④财务管理：需建立DRG成本核算系统，分析病组盈亏，调整资源配置。五、案例分析题案例1答案：（1）违规行为：低码高编（将“伴穿孔”病例编码为“无并发症”），通过漏报腹膜炎体征降低病组权重，套取医保基金；可能存在诊断不规范，未如实记录病情。（2）医保处理：①调取电子病历和检查报告，核实腹膜炎体征是否存在；②确认违规后，按《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，追回违规费用（计算方式：（15000-8000）×违规病例数）；③对医院处以违规金额2-5倍罚款；④将该行为纳入医保信用评价