2025年医保政策考试题库及一套完整答案

2025年医保政策考试题库及一套完整答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据2025年《基本医疗保险参保管理办法》，下列哪类人员不属于“应保尽保”覆盖范围？A.灵活就业的外卖骑手B.在中国境内就业的外籍人员C.已参加城镇职工医保的退休人员D.服刑期间未解除劳动关系的职工答案：D（服刑期间未解除劳动关系的职工，其医保关系暂停，服刑结束后可恢复，不属于当期“应保尽保”强制覆盖范围）2.2025年职工医保个人账户改革后，在职职工个人账户划入比例调整为本人缴费基数的：A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%答案：A（改革后，在职职工个人账户仅保留个人缴费部分，即2%；单位缴费部分全部划入统筹基金）3.2025年城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额不得低于：A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B（根据2025年《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊保障机制的指导意见》，普通门诊年度限额不低于800元）4.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品评审的核心指标是：A.药品价格B.临床价值C.企业规模D.仿制药数量答案：B（调整坚持“以临床需求为导向”，重点评估药品的有效性、安全性、经济性及对重大疾病的覆盖能力）5.参保人在异地急诊抢救就医，未办理异地就医备案，其医保报销比例与备案人员相比：A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.降低15个百分点D.不降低答案：D（2025年起，异地急诊抢救视为已备案，报销比例与参保地同级别医院一致）6.2025年DRG支付方式改革中，住院病例分组的核心依据是：A.患者年龄B.主诊断和主操作C.住院天数D.医院等级答案：B（DRG分组基于“疾病诊断相关组”，以主诊断、主操作、年龄、并发症等为核心要素）7.下列哪类费用不属于2025年医保基金支付范围？A.符合“双通道”管理的门诊特殊药品费用B.参保人因交通事故造成的伤害治疗费用（第三方责任明确）C.经备案的门诊慢特病治疗费用D.符合基本医保目录的康复治疗费用答案：B（第三方责任明确的医疗费用由第三方承担，医保基金不予支付）8.2025年长期护理保险试点中，失能等级评估结果的有效期为：A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B（评估结果有效期原则上不超过1年，到期需重新评估）9.参保人使用医保电子凭证就医时，最多可关联绑定的家庭成员数量为：A.2人B.3人C.5人D.无限制答案：C（2025年医保电子凭证家庭共济功能扩展，最多可绑定5名直系亲属）10.2025年医保基金监管中，对定点医疗机构“挂床住院”行为的处罚不包括：A.暂停医保结算3个月B.追回违规费用并处2倍罚款C.纳入医保信用评价黑名单D.吊销医疗机构执业许可证答案：D（“挂床住院”属于骗保行为，处罚包括追回费用、罚款、暂停结算、信用惩戒，但不直接吊销执业许可证）11.2025年城乡居民医保个人缴费标准为：A.380元/年B.420元/年C.460元/年D.520元/年答案：C（2025年居民医保个人缴费标准较2024年提高40元，达到460元/年）12.职工医保统筹基金年度最高支付限额不得低于当地职工年平均工资的：A.4倍B.6倍C.8倍D.10倍答案：B（根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，统筹基金年度限额不低于职工年平均工资的6倍）13.2025年国家医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指：A.医院药房和社会药店B.门诊和住院C.线上购药和线下取药D.省内结算和跨省结算答案：A（“双通道”指通过定点医疗机构药房和定点零售药店两个渠道，保障谈判药品供应）14.参保人因患恶性肿瘤需进行靶向治疗，其使用的靶向药属于医保目录内“乙类药品”，个人先行自付比例为：A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（2025年统一乙类药品个人先行自付比例为10%，特殊药品可适当调整）15.2025年医保基金预算管理中，统筹地区职工医保统筹基金累计结存可支付月数应保持在：A.3-5个月B.6-9个月C.9-12个月D.12-15个月答案：C（基金安全要求累计结存可支付月数不低于9个月、不超过12个月）16.异地就医直接结算时，参保人需提供的身份凭证不包括：A.医保电子凭证B.社会保障卡C.身份证D.居住证答案：D（直接结算只需医保电子凭证、社保卡或身份证，居住证非必需）17.2025年医保协议管理中，定点零售药店申请签订医保协议的必要条件是：A.经营面积≥80平方米B.至少配备2名执业药师C.注册经营时间≥1年D.与至少3家公立医院合作答案：C（申请条件包括注册经营时间满1年、符合药品经营质量管理规范等，面积和执业药师数量无统一硬性要求）18.参保人中断职工医保缴费3个月内补缴的，待遇享受规则为：A.补缴后立即恢复待遇B.补缴后设置1个月等待期C.补缴后设置3个月等待期D.补缴后不享受补缴期内待遇答案：A（2025年优化补缴政策，中断3个月内补缴的，可追溯享受补缴期内待遇）19.2025年长护险试点中，失能等级评估由哪类机构组织实施？A.定点医疗机构B.医保经办机构C.第三方专业评估机构D.参保人所在社区答案：C（评估工作由医保部门委托的第三方专业机构实施，确保公平性）20.对医保基金欺诈骗保行为举报属实的，最高奖励金额为：A.5万元B.10万元C.20万元D.无上限（按追回金额的一定比例发放）答案：D（2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，奖励金额最高不超过追回金额的5%，无固定上限）二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年基本医疗保险参保原则包括：A.自愿参保（职工医保除外）B.不得重复参保C.不得选择性参保D.应保尽保答案：BCD（职工医保为强制参保，居民医保自愿，但整体遵循“应保尽保、不得重复、不得选择性参保”原则）2.下列属于2025年医保基金不予支付的情形有：A.参保人因自杀导致的医疗费用（经鉴定为无民事行为能力人除外）B.体育健身、养生保健消费C.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用D.符合医保目录的整形美容手术费用（非治疗性）答案：ABD（公共卫生负担的费用由财政支付，医保基金不支付；非治疗性整形、自杀（有民事行为能力）、养生保健费用均不属于支付范围）3.2025年国家医保药品目录调整的原则包括：A.动态调整，每年一次B.优先纳入救命救急的罕见病用药C.价格越高的药品优先纳入D.严格审核药品临床价值答案：ABD（调整坚持“价值导向”，与价格无直接正相关）4.异地就医直接结算“跨省通办”的办理方式包括：A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口现场办理C.拨打参保地12393热线电话备案D.就医地医保经办机构代为备案答案：ABCD（2025年实现线上、线下、电话、代办等多渠道备案）5.DRG/DIP支付方式改革的核心目标有：A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.促进分级诊疗D.增加医保基金支出答案：ABC（改革旨在“控费、提效、促分级”，而非增加支出）6.2025年职工医保个人账户可用于支付的费用包括：A.本人在定点药店购买的感冒药B.配偶参加居民医保的个人缴费C.父母在定点医院的体检费用D.子女的牙科矫正费用（非治疗性）答案：ABC（个人账户可用于本人及直系亲属的医药费用、居民医保缴费，但非治疗性牙科矫正不可用）7.长期护理保险的服务形式包括：A.机构护理B.居家护理C.社区护理D.上门医疗答案：ABC（长护险服务以机构、居家、社区护理为主，上门医疗属于医疗服务，由医保基金支付）8.医保电子凭证的功能包括：A.医保挂号、结算B.查询参保信息C.家庭共济授权D.购买商业保险答案：ABC（医保电子凭证主要用于医保相关服务，不直接支持商业保险购买）9.2025年医保协议管理中，定点医疗机构的义务包括：A.严格执行医保目录和支付标准B.按规定向医保部门报送数据C.为参保人提供过度检查服务（经参保人同意）D.配合医保基金监管检查答案：ABD（过度检查属于违规行为，即使参保人同意也不可）10.下列属于医保欺诈骗保行为的有：A.医疗机构虚构住院病历套取医保基金B.参保人将本人医保卡借给他人住院使用C.药店将保健品冒充药品刷医保卡D.医生为参保人开具超量处方（符合病情需要）答案：ABC（超量处方若符合病情需要不视为骗保，否则属于）三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.2025年城乡居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合，困难群众可享受全额资助。（）答案：√（对低保对象、特困人员等困难群体，政府全额资助个人缴费）2.职工医保参保人达到法定退休年龄且缴费满25年（男）/20年（女），可终身享受医保待遇，无需继续缴费。（）答案：√（多数地区缴费年限标准为男25年、女20年，满足条件后退休可享受待遇）3.国家医保谈判药品纳入目录后，各地可根据基金情况自行调整支付标准。（）答案：×（谈判药品支付标准全国统一，各地不得自行调整）4.参保人在省内异地就医无需备案，可直接结算。（）答案：×（2025年省内异地就医仍需备案，但备案流程简化，部分地区实现“免备案”）5.DRG支付方式下，医疗机构收治同一DRG组的患者，医保支付标准相同。（）答案：√（DRG组内病例支付标准统一，与实际发生费用无关）6.长期护理保险仅覆盖重度失能人员，轻度失能人员不纳入保障范围。（）答案：×（2025年试点扩大，部分地区覆盖中度失能人员）7.医保基金可用于购买商业保险，以提高保障水平。（）答案：×（医保基金实行收支两条线管理，不得用于投资或购买商业保险）8.医保电子凭证与社会保障卡具有同等效力，可替代实体卡使用。（）答案：√（2025年全面推广医保电子凭证，与实体卡并行使用）9.定点零售药店销售的所有药品均可纳入医保支付范围。（）答案：×（仅医保目录内药品可由医保支付）10.参保人通过虚假票据报销医保费用，属于欺诈骗保行为，需承担法律责任。（）答案：√（虚构医疗费用属于骗保，需追回资金并处罚）四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025年基本医疗保险“全民覆盖”政策的主要内容。答案：2025年“全民覆盖”政策核心是“应保尽保、分类保障”：①覆盖所有法定人群，包括职工、居民、灵活就业人员、外籍就业人员等；②禁止重复参保，已参保职工医保的不得同时参加居民医保；③对困难群体实施参保资助（如低保对象全额资助、低保边缘户定额资助）；④优化参保服务，通过“互联网+”实现参保登记、缴费“掌上办”“一次办”；⑤建立参保动态监测机制，对断保、漏保人员及时提醒补缴。2.职工医保与城乡居民医保的主要区别有哪些？答案：①参保对象不同：职工医保覆盖在职职工及退休人员（强制参保），居民医保覆盖未就业居民（自愿参保）；②缴费方式不同：职工医保由单位和个人共同缴费（按月），居民医保由个人按年缴费+政府补贴；③保障水平不同：职工医保缴费高，统筹基金限额、报销比例（住院约85%-90%）高于居民医保（住院约70%-75%）；④个人账户设置不同：职工医保有个人账户（可用于门诊、购药），居民医保无（部分地区有门诊统筹）；⑤缴费年限要求不同：职工医保需累计缴费满一定年限（如男25年、女20年）退休后可免缴，居民医保需终身缴费。3.2025年国家医保药品目录调整的重点方向是什么？答案：①突出临床价值：优先纳入对重大疾病（如肿瘤、心脑血管病）、罕见病（如脊髓性肌萎缩症）有显著疗效的新药；②支持创新药发展：对具有自主知识产权、填补国内空白的创新药开通快速评审通道；③优化目录结构：调出临床价值不高、滥用明显、费用占比大的药品；④强化医保谈判：通过“以量换价”降低高价药费用，同步纳入“双通道”管理保障供应；⑤衔接“药价保”政策：对纳入目录的药品，监测实际采购价格，确保患者享受降价红利。4.简述跨省异地就医直接结算的办理流程。答案：①备案：参保人通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办窗口或12393热线完成异地就医备案（选择就医地、就医类型）；②选定点：在备案地选择开通跨省直接结算的定点医疗机构；③就医：持医保电子凭证或社保卡就诊，住院、门诊费用直接结算；④结算规则：住院费用按就医地目录（药品、诊疗项目、服务设施）、参保地支付标准（起付线、报销比例、限额）结算；⑤特殊情形：急诊抢救就医视为已备案，报销比例与备案人员一致；未备案（非急诊）就医的，报销比例降低10个百分点。5.DRG/DIP支付方式改革的核心目标及对医疗机构的影响是什么？答案：核心目标：①控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率；②引导医疗机构合理诊疗（避免过度检查、过度治疗）；③促进分级诊疗，优化医疗资源配置；④建立“结余留用、超支自负”的激励约束机制。对医疗机构的影响：①收入模式转变：从“按项目付费”转向“按病种/分值付费”，需加强成本控制；②管理要求提高：需规范病历书写、准确编码（DRG分组依赖诊断和操作编码）；③服务效率提升：通过优化诊疗流程缩短平均住院日，减少资源浪费；④可能面临短期压力：部分复杂病例因成本高于支付标准导致亏损，需调整服务结构。五、案例分析题（共2题，每题5分，共10分）案例1：张某，男，65岁，北京市职工医保参保人（缴费满30年，已退休）。2025年7月因突发急性心肌梗死在上海某三甲医院急诊抢救，住院15天，总医疗费用18万元（其中：目录内费用15万元，乙类药品费用3万元，个人先行自付比例10%）。张某就医前未办理异地就医备案。问题：计算张某需个人自付的医疗费用，并说明依据。答案：①备案认定：急诊抢救视为已备案，报销比例与北京市同级别医院一致（假设北京市三级医院住院报销比例为90%）。②乙类药品处理：乙类药品费用3万元，个人先行自付10%