2025年医保政策培训考核试题附答案

2025年医保政策培训考核试题附答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，职工医保个人账户可支付的费用不包括以下哪项？A.参保人本人在定点药店购买的感冒药费用B.参保人配偶在定点医院发生的门诊检查费（未参加基本医保）C.参保人父母在定点医疗机构发生的高血压门诊药费（已参加居民医保）D.参保人未成年子女在非定点医疗机构接种的二类疫苗费用答案：D（个人账户仅限支付定点医药机构发生的符合规定的费用，非定点机构费用不可支付）2.2025年医保药品目录调整中，新增纳入目录的药品需满足的核心条件是？A.经国家药监局批准上市的创新药B.与现有目录内药品相比具有显著临床优势C.通过仿制药质量和疗效一致性评价D.年销售额超过5亿元的临床急需药品答案：B（目录调整坚持“保基本、强临床”，以临床价值为导向，要求新增药品需与现有治疗方案相比具有显著优势）3.某统筹地区2025年实施DRG支付方式改革，某三级医院收治的“支气管肺炎”病例（权重1.2，费率标准1.5万元/权重），若实际发生医疗费用1.8万元，医保基金应支付多少？A.1.8万元（按实际费用支付）B.1.2×1.5=1.8万元（全额支付）C.1.2×1.5×95%=1.71万元（超支部分医院自负5%）D.1.2×1.5×105%=1.89万元（结余部分医院留用5%）答案：B（DRG支付采用“结余留用、超支自负”，若实际费用等于基准费用，全额支付）4.2025年《基本医疗保险参保管理经办规程》规定，灵活就业人员首次参加职工医保的待遇等待期最长不超过？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B（新规将待遇等待期统一压缩至不超过3个月，特殊情况经备案可延长但不超过6个月）5.关于2025年医保基金监管“双随机、一公开”检查，以下表述错误的是？A.检查对象从医保基金监管对象名录库中随机抽取B.检查人员从执法检查人员名录库中随机选派C.检查结果需在7个工作日内向社会公开D.对纳入严重失信名单的医药机构，可提高抽查比例答案：C（检查结果应在20个工作日内公开，7个工作日为错误表述）6.2025年国家医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指的是？A.医院药房和定点零售药店B.门诊和住院C.线上购药和线下取药D.医保统筹基金和个人账户答案：A（“双通道”即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等需求）7.某参保人2025年在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案，其医保报销比例与备案人员相比？A.提高5%B.降低10%C.相同D.不予报销答案：B（未备案人员报销比例降低10个百分点，急诊抢救除外）8.2025年医保电子凭证的应用范围不包括？A.参保人在定点医院挂号、缴费B.参保人在定点药店购药结算C.参保人查询个人医保参保信息D.参保人通过第三方平台为他人代缴医保费答案：D（医保电子凭证主要用于身份识别和就医购药结算，代缴费用需通过专门缴费渠道）9.2025年居民医保财政补助标准较2024年提高30元，达到每人每年？A.610元B.640元C.670元D.700元答案：B（2024年财政补助为610元，2025年提高30元后为640元）10.某定点零售药店因串换药品被医保部门查处，根据2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，可能面临的最轻处罚是？A.暂停医保结算3个月B.处骗取金额2倍罚款C.解除医保服务协议D.纳入失信联合惩戒名单答案：A（串换药品属于一般违规，最轻处罚为暂停3-6个月医保结算；骗取基金才涉及罚款）11.2025年医保药品支付标准改革中，对“同通用名不同剂型”的药品，支付标准的制定原则是？A.按最高价格剂型制定统一支付标准B.按最低价格剂型制定统一支付标准C.按平均价格制定支付标准D.分剂型单独制定支付标准答案：D（为避免“大剂型套小剂量”等不合理使用，对同通用名不同剂型药品分剂型制定支付标准）12.参保人张三（职工医保）2025年在统筹地区三级医院发生普通门诊费用3000元，起付线200元，支付比例70%，年度限额5000元，张三需自付多少？A.（3000-200）×30%=840元B.3000×30%=900元C.（3000-200）×70%=1960元（医保支付），自付1040元D.3000-200=2800元（超过限额），自付200+（3000-5000）=负数，自付200元答案：A（自付费用=（总费用-起付线）×（1-支付比例）=（3000-200）×30%=840元）13.2025年医保基金预算管理中，统筹地区职工医保统筹基金累计结存可支付月数应保持在？A.3-5个月B.6-9个月C.9-12个月D.12-15个月答案：B（根据《医疗保障基金预算管理暂行办法》，职工医保统筹基金结存需保持6-9个月支付能力）14.关于2025年药品集中带量采购中选结果执行，以下说法正确的是？A.中选药品采购量应达到医疗机构年度总用量的30%B.非中选药品价格不得高于中选价格的1.5倍C.医疗机构需在中选结果执行后1个月内完成合同签订D.中选药品配送企业由医疗机构自行选择答案：C（中选结果执行后1个月内完成合同签订为正确要求；采购量需达到70%以上，非中选药品需梯度降价，配送企业由中选企业自主选择）15.参保人李四（居民医保）2025年因患白血病在省级定点医院住院，总费用25万元，其中目录外费用3万元，起付线1500元，支付比例60%，大病保险起付线1.5万元，支付比例70%（分段计算）。李四需自付多少？A.目录内费用=25-3=22万元；基本医保支付=（22-0.15）×60%=13.11万元；大病保险支付=（22-0.15-13.11-1.5）×70%=（7.24）×70%=5.068万元；自付=25-13.11-5.068=6.822万元B.目录内费用=25-3=22万元；基本医保支付=（22-0.15）×60%=13.11万元；大病保险起付线为（22-0.15-13.11）=8.74万元，超过1.5万元部分=8.74-1.5=7.24万元，大病支付=7.24×70%=5.068万元；自付=3（目录外）+（22-0.15-13.11）-5.068=3+8.74-5.068=6.672万元C.目录内费用=25-3=22万元；基本医保支付=22×60%=13.2万元（忽略起付线）；大病保险支付=（22-13.2-1.5）×70%=7.3×70%=5.11万元；自付=25-13.2-5.11=6.69万元D.自付=目录外3万元+（目录内22万元-起付线0.15万元）×40%=3+（21.85×40%）=3+8.74=11.74万元（未计算大病保险）答案：B（需分步计算：目录外3万元自付；目录内22万元，基本医保支付（22-0.15）×60%=13.11万元，个人自付目录内部分为22-0.15-13.11=8.74万元；大病保险对超过起付线1.5万元的部分（8.74-1.5=7.24万元）支付70%即5.068万元，因此最终自付=3（目录外）+（8.74-5.068）=6.672万元）16.2025年医保智能监控系统新增的核心功能是？A.药品耗材进销存数据自动比对B.门诊人次人头比分析C.住院天数异常预警D.医保电子凭证扫码识别答案：A（2025年重点推进“进销存”数据直连监控，实现药品耗材采购、销售、库存全流程追踪）17.关于2025年长期护理保险试点，以下表述正确的是？A.参保范围仅限失能等级评估为重度失能的职工医保参保人B.资金来源全部由医保统筹基金划转C.服务形式包括机构护理、居家护理和社区护理D.待遇支付比例不低于90%答案：C（长护险覆盖轻、中、重度失能人员；资金来源为个人缴费、医保统筹、财政补助等多渠道；支付比例一般为70%-90%）18.某企业2025年未按时足额缴纳职工医保费，其职工发生的医疗费用如何处理？A.由医保基金先行支付，再向企业追偿B.职工可申请由大病保险支付C.医疗费用由企业承担D.职工个人垫付，待企业补缴后按规定报销答案：D（欠费期间发生的费用由参保人垫付，企业补缴后按规定报销；欠费超过3个月的，补缴后有3个月待遇等待期）19.2025年医保药品目录中，“限二线用药”的限定支付条件是指？A.仅限经一线药物治疗无效或不耐受的患者使用B.仅限二级及以上医疗机构使用C.仅限门诊二线科室（如康复科）使用D.仅限药品说明书中“二线治疗”适应症使用答案：A（“限二线用药”指一线治疗无效或不耐受时方可使用，需提供一线治疗失败的病历记录）20.2025年《医疗保障经办服务条例》规定，参保人申请异地就医备案的最长办理时限为？A.即时办结B.1个工作日C.3个工作日D.5个工作日答案：A（新规要求异地就医备案“即时办结”，通过线上渠道可实时完成）二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分，少选、错选均不得分）1.2025年职工医保门诊共济保障机制中，个人账户计入方式调整的内容包括？A.在职职工个人账户由个人缴纳的基本医保费计入，单位缴纳部分全部划入统筹基金B.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，具体额度为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%C.灵活就业人员个人账户计入比例与在职职工一致D.个人账户计入比例调整后，不得再恢复原计入方式答案：ABD（灵活就业人员若选择单建统筹（不设个人账户），则不计入个人账户；若选择统账结合，计入方式与在职职工一致，C选项表述不严谨）2.2025年医保药品目录调整中，以下哪些药品可被直接调出目录？A.被药品监管部门撤销、吊销或注销药品批准证明文件的药品B.综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品C.纳入国家集中带量采购且中选，价格显著降低的药品D.未在规定时间内签订医保协议或缴纳履约保证金的谈判药品答案：ABD（集中带量采购中选药品仍保留在目录内，C错误）3.2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目标包括？A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构成本管理意识C.促进分级诊疗D.提高医保基金使用效率答案：ABCD（均为支付方式改革的核心目标）4.2025年医保基金监管的“四个最严”要求包括？A.最严格的监管制度B.最严谨的标准C.最严厉的处罚D.最严肃的问责答案：ACD（“四个最严”为最严格的监管制度、最严厉的处罚、最严肃的问责、最严密的监控，B为药品安全要求）5.参保人办理异地就医直接结算时，需满足的条件有？A.已按规定办理异地就医备案B.就医的医院为异地联网定点医疗机构C.就医费用属于医保目录范围内D.参保人已激活医保电子凭证或携带实体医保卡答案：ABCD（均为直接结算必要条件）6.2025年药品集中带量采购中，中选企业需履行的责任包括？A.确保中选药品质量符合国家标准B.按约定数量供应药品，满足医疗机构采购需求C.自主选择配送企业，确保配送及时D.不得向医疗机构收取额外费用答案：ABCD（均为中选企业义务）7.2025年居民医保参保缴费政策中，以下哪些人员可享受参保缴费补贴？A.最低生活保障家庭成员B.特困供养人员C.重度残疾人（一级、二级）D.已稳定就业的灵活就业人员答案：ABC（稳定就业的灵活就业人员应参加职工医保，不享受居民医保补贴）8.2025年医保电子凭证的特点包括？A.全国通用，跨区域互认B.与身份证号绑定，一人一码C.支持线上线下多场景应用D.可替代实体医保卡，无需携带答案：ACD（医保电子凭证与实体卡并行使用，B错误，应为与医保参保信息绑定）9.定点医疗机构违反医保协议的行为包括？A.虚构医疗服务项目套取医保基金B.未按规定保管医保药品进销存记录C.对参保人重复收取诊查费D.拒绝为符合条件的参保人提供医保结算服务答案：ABCD（均属于协议违约行为）10.2025年医保基金预算编制的原则包括？A.以收定支、收支平衡B.统筹协调、突出重点C.真实准确、公开透明D.结余留用、超支不补答案：ABC（“结余留用、超支不补”是支付方式改革原则，非预算编制原则）11.2025年门诊慢特病管理优化措施包括？A.扩大慢特病病种范围，至少覆盖25种常见慢性病B.推行“一次认定、长期有效”的认定模式C.允许参保人在多家定点医疗机构就医取药D.取消慢特病门诊起付线答案：ABC（慢特病门诊起付线由统筹地区自行确定，未要求取消）12.2025年医保基金监督检查中，可采取的调查手段包括？A.查阅、复制与被调查对象有关的财务账目B.对相关人员进行询问并制作笔录C.查封、扣押可能被转移、隐匿的证据D.要求医疗机构提供药品耗材采购合同答案：ABD（查封、扣押需经县级以上医保部门负责人批准，一般检查中不直接采取）13.参保人王五（职工医保）2025年发生的以下费用，可由统筹基金支付的有？A.因交通事故受伤的住院费用（已获得第三方赔偿）B.因高血压在社区卫生服务中心的门诊药费C.因癌症在定点医院的靶向药费用（已纳入医保目录）D.因美容整形产生的手术费用答案：BC（第三方责任费用、非治疗性美容费用不纳入医保支付）14.2025年医保支付方式改革中，对中医特色优势病种的支持措施包括？A.单独制定中医病种分组B.提高中医病种支付标准C.允许中医医疗机构自主选择支付方式D.对纯中医治疗病例不设药占比限制答案：ABD（支付方式由统筹地区统一实施，C错误）15.2025年医保参保扩面的重点人群包括？A.新就业形态劳动者（如外卖骑手、网约车司机）B.高校毕业生C.已办理退休手续但未参加医保的人员D.流动人口（如农民工）答案：ABD（退休人员应已参加职工或居民医保，C不属于扩面重点）三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.2025年职工医保个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构接种的新冠疫苗费用。（）答案：√（个人账户可支付家庭成员符合规定的疫苗费用）2.医保目录中的“甲类药品”由参保人全额自付，“乙类药品”由医保基金按比例支付。（）答案：×（甲类药品全额纳入医保支付范围，乙类药品需先由个人自付一定比例，剩余部分纳入支付范围）3.2025年起，所有统筹地区必须实现职工医保和居民医保参保信息互联互通。（）答案：√（国家要求2025年底前基本实现参保信息跨制度、跨统筹地区互联互通）4.定点零售药店可以通过“积分兑换”方式向参保人赠送非药品类商品。（）答案：×（以药易物、赠送商品属于违规套取医保基金行为）5.参保人因急诊在异地住院，无需备案即可享受与参保地相同的报销比例。（）答案：×（急诊未备案的，报销比例降低10%，但需提供急诊证明）6.2025年药品集中带量采购中，中选药品价格不得高于同通用名非中选药品价格。（）答案：√（中选药品价格为最低价，非中选药品需梯度降价至不高于中选价格）7.医保基金可以用于支付参保人的健康体检费用。（）答案：×（健康体检属于公共卫生服务，不纳入医保支付范围）8.2025年医保智能监控系统生成的预警信息，医疗机构必须在3个工作日内完成整改并反馈。（）答案：√（新规要求预警信息整改反馈时限不超过3个工作日）9.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份医保待遇。（）答案：×（重复参保人员只能选择一份医保享受待遇，重复缴费部分可申请退费）10.2025年长期护理保险试点中，失能等级评估结果有效期为2年，到期需重新评估。（）答案：√（评估结果有效期一般不超过2年，到期需重新申请评估）四、简答题（共5题，每题5分，共25分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容。答案：主要内容包括：（1）调整个人账户计入方式，在职职工个人账户由个人缴费全额计入，单位缴费全部划入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入（不超过改革当年基本养老金平均水平的2%）。（2）扩大个人账户使用范围，可支付参保人本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的费用，以及参加居民医保、长期护理保险等的个人缴费。（3）增强统筹基金保障能力，建立健全普通门诊统筹，覆盖职工医保全体参保人员，设定起付标准、支付比例和年度限额（支付比例不低于50%），逐步扩大病种覆盖范围。（4）规范个人账户使用管理，禁止用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等非医疗支出。2.2025年医保药品目录调整的基本程序包括哪些步骤？答案：调整程序分为准备、申报、专家评审、谈判/竞价、公布结果5个阶段：（1）准备阶段：发布调整工作方案，明确申报条件和范围。（2）申报阶段：企业提交药品申报材料，医保部门对材料完整性、合规性进行初步审核。（3）专家评审阶段：组织临床、药学、医保等领域专家，从临床价值、药物经济性、医保基金影响等方面对申报药品进行评审，提出备选药品名单。（4）谈判/竞价阶段：对符合条件的独家药品开展谈判，对非独家药品进行竞价，确定支付标准。（5）公布结果阶段：经国家医保局局长办公会审议后，公布新版药品目录及调整结果，明确执行时间。3.简述2025年医保异地就医直接结算的“五统一”要求。答案：“五统一”指统一备案流程、统一结算方式、统一目录管理、统一信息平台、统一监督管理：（1）统一备案流程：全国范围内实行“一次备案、长期有效”，备案渠道包括线上（国家医保服务平台APP、小程序）和线下（医保经办窗口），备案信息实时共享。（2）统一结算方式：异地就医费用实行“就医地目录、参保地政策”，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。（3）统一目录管理：就医地执行全国统一的医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录。（4）统一信息平台：依托国家医保信息平台，实现异地就医数据实时传输、业务协同办理。（5）统一监督管理：建立跨区域协同监管机制，对异地就医行为进行联合审核和稽查。4.2025年医保基金监管的主要措施有哪些？答案：主要措施包括：（1）强化制度建设：完善《医疗保障基金使用监督管理条例》配套细则，制定定点医药机构协议管理、智能监控等办法。（2）推进智能监管：全面应用医保智能监控系统，对药品耗材进销存、诊疗行为、费用明细等进行实时监控，实现“线上+线下”双轨监管。（3）开展专项检查：聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，每年组织全覆盖检查，对高风险领域开展专项整治。（4）实施信用管理：建立医药机构和参保人信用评价体系，将严重违规行为纳入失信联合惩戒名单，限制其参与医保相关活动。（5）鼓励社会监督：畅通举报渠道，落实举报奖励制度，鼓励群众参与基金监管。5.2025年药品集中带量采购政策对医疗机构的要求有哪些？答案：对医疗机构的要求包括：（1）准确报量：根据上一年度实际使用量、临床需求等，科学申报中选药品采购量（不低于上年度同通用名药品使用量的70%）。（2）优先使用：在临床路径中明确中选药品使用优先级，确保中选药品用量占比不低于采购量的80%，不得变相限制中选药品使用。（3）及时结算：严格按照合同约定与企业结算药款，自药品交货验收合格之日起，最长不超过30个工作日支付药款。（4）规范管理：建立中选药品使用台账，定期向医保部门报送采购、使用、库存等数据，配合做好质量和供应情况监测。（5）合理用药：加强处方审核，防止因药品降价出现超剂量、超疗程使用等不合理用药行为。五、案例分析题（共3题，第1、2题各10分，第3题15分，共35分）案例1：参保人李女士（45岁，职工医保参保地为A市）2025年3月因突发急性阑尾炎，在B市（异地）某三级医院急诊住院治疗，未提前办理异地就医备案。住院期间发生医疗费用1.2万元，其中目录外费用1000元，目录内费用1.1万元。A市职工医保政策：起付线（三级医院）1200元，支付比例80%；异地就医未备案的，支付比例降低10个百分点。问题：（1）李女士是否需要补办异地就医备案？为什么？（2）计算李女士本次住院的医保报销金额和个人自付金额。答案：（1）需要补办备案。根据2025年政策，急诊异地住院可补办备案（需提供急诊证明），补办后可按未备案比例报销（若不补办则可能不予报销）。（2）计算过程：目录内费用=1.1万元；起付线=1200元；可报销部分=11000-1200=9800元；未备案支付比例=80%-10%=70%；医保报销金额=9800×70%=6860元；个人自付金额=目录外费用1000元+（目录内费用11000元-起付线1200元-报销6860元）=1000+（9800-6860）=1000+2940=3940元。案例2：某定点零售药店（甲药店）2025年5月被医保部门检查发现以下问题：（1）将非医保目录内的保健品（如维生素C片）替换为医保目录内的感冒灵颗粒，开具医保结算单；（2）为参保人王某刷医保卡购买高血压药（目录内），但实际发放的是低价的降血脂药（目录内）；（3）未按规定保存2024年10月至2025年3月的药品销售记录。问题：（1）甲药店的行为分别属于哪种医保违规类型？（2）医保部门可对甲药店采取哪些处罚措施？答案：（1）违规