2025年医保基金管理突出问题专项整治自查自纠整改

2025年医保基金管理突出问题专项整治自查自纠整改为深入贯彻落实国家医疗保障局关于开展2025年医保基金管理突出问题专项整治工作的决策部署，切实维护医保基金安全，我单位严格对照《2025年医保基金管理突出问题专项整治工作方案》要求，坚持问题导向、目标导向、结果导向，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，以及过度医疗、违规收费、经办管理漏洞等突出问题，全面开展自查自纠工作。现将自查自纠及整改情况报告如下：一、自查工作组织与实施情况（一）强化组织领导，压实主体责任。成立由主要负责同志任组长，分管领导任副组长，医保科、财务科、审计科、信息中心及各定点医药机构负责人为成员的专项整治工作领导小组，统筹推进自查自纠工作。制定《2025年医保基金管理突出问题专项整治自查自纠实施方案》，明确“时间表”“路线图”“责任链”，将自查任务分解至12个具体工作组（含5个现场检查组、3个数据筛查组、2个档案核查组、2个群众举报处理组），实行“日调度、周汇总、月通报”机制，确保责任到人、任务到岗、落实到位。（二）拓宽自查渠道，提升排查精度。采取“数据筛查+现场核查+群众监督”三维联动模式：一是依托医保智能监控平台，提取2023年1月至2025年6月期间的医保结算数据，设置“次均费用异常增长”“高值耗材使用频次超阈值”“同一患者30日内重复住院”等28项预警规则，筛查可疑数据12.3万条；二是组建由医保专家、临床医师、药师、会计师组成的现场检查组，对筛查出的123家可疑定点医药机构开展“全覆盖+随机抽”检查，其中三级医院抽查比例100%、二级医院80%、一级及以下机构60%；三是开通专项整治举报专线、网络平台及信箱，累计受理群众举报线索47条，均建立台账并逐一核查。（三）聚焦重点领域，深化问题挖掘。对照《专项整治重点问题清单》，重点排查四大类问题：1.定点医药机构端：是否存在虚构医药服务、伪造医疗文书和票据（如虚开住院天数、伪造手术记录）；是否存在串换药品、耗材、诊疗项目（如将低价药品串换为高价药品）；是否存在分解收费、超标准收费（如将“静脉注射”分解为“静脉穿刺”“注射给药”重复收费）；是否存在诱导住院、虚假住院（如通过“免费体检”“礼品诱导”吸引无指征患者住院）；是否存在挂床住院、冒名顶替（如患者未实际住院但生成住院费用）。2.医保经办机构端：是否存在审核把关不严（如未核实参保人身份导致冒名报销）；是否存在违规支付（如超范围支付非医保目录费用）；是否存在数据管理不规范（如参保人员信息录入错误导致重复参保、漏保）；是否存在内部监管缺失（如岗位未分离、印章管理混乱）。3.参保人员端：是否存在虚假参保（如伪造劳动关系参加职工医保）；是否存在重复报销（如同时通过职工医保和城乡居民医保报销同一笔费用）；是否存在倒卖药品（如套取医保药品后转卖牟利）；是否存在虚构医疗费用（如伪造门诊病历、收费票据骗取医保基金）。4.其他领域：是否存在医保基金挤占挪用（如将医保基金用于非医保支出）；是否存在商业保险机构承办大病保险违规（如拖延赔付、克扣待遇）；是否存在医保信息系统安全隐患（如数据泄露、系统漏洞被攻击）。二、自查发现的主要问题及具体案例通过全面排查，共梳理出问题23类、具体问题点176个，涉及定点医药机构109家、经办机构4个、参保人员21人，具体情况如下：（一）定点医药机构违规问题突出，占比68%。1.虚构服务与伪造文书：某二级综合医院呼吸科2024年10月至2025年3月期间，为12名未实际住院患者伪造《入院记录》《病程记录》及检查报告，虚构“肺部感染”诊断，违规申报医保住院费用48.7万元；某社区卫生服务中心2025年1-5月通过虚开“针灸治疗”“推拿治疗”项目，为18名门诊患者套取医保基金12.3万元。2.串换项目与违规收费：某连锁药店将“维生素C片（医保甲类）”串换为“复合维生素保健品（非医保）”，涉及42笔交易，金额3.2万元；某三级医院骨科在“全髋关节置换术”中，将“普通医用胶片”按“数字影像胶片”收费，多收费用19.8万元；某口腔诊所将“洁治术（医保项目）”分解为“牙周检查+超声洁治+抛光”三项收费，涉及患者67人，多收2.1万元。3.过度医疗与诱导住院：某私立医院内分泌科对120名糖尿病患者超疗程使用“胰岛素泵”（实际需使用7天，医嘱开具14天），多产生费用56万元；某康复医院通过“免费接送+餐补”诱导65岁以上无康复指征老人住院，2024年10月至2025年5月累计收治187人，涉及医保基金112万元。（二）医保经办机构管理漏洞明显，占比22%。1.审核把关不严：某区医保中心2024年11月至2025年2月期间，未严格核对参保人身份证与就诊人信息，导致3名参保人被冒名报销住院费用，涉及金额8.6万元；某县医保中心在办理异地就医手工报销时，未核查外院检查报告真伪，导致1例伪造的“恶性肿瘤放化疗”病例通过审核，骗取基金15.2万元。2.数据管理不规范：某市医保信息系统存在“一人多账户”问题，经核查，因2023年系统升级时数据迁移错误，导致1276名参保人员存在重复参保记录，其中43人重复享受医保待遇，涉及金额9.1万元；某区医保中心参保登记档案缺失132份，其中2024年新参保人员档案缺失率达15%，无法追溯参保信息真实性。3.内部监管缺失：某县医保中心财务科与审核科未严格执行岗位分离制度，1名工作人员同时负责费用审核与基金支付，2024年12月至2025年4月期间，通过虚列“异地就医零星报销”项目挪用基金21.3万元（已追回并移送司法机关）。（三）参保人员违规行为时有发生，占比10%。1.虚假参保与重复报销：某企业为15名非本单位员工伪造劳动合同及工资流水，违规参加职工医保，2023年1月至2025年5月少缴保费38.6万元；某参保人同时参加职工医保和城乡居民医保，2024年因交通事故住院，通过两个渠道重复报销医疗费12.7万元。2.倒卖药品与虚构费用：某退休职工长期在定点药店套取“降血压药”“降糖药”，通过线上平台转卖牟利，2024年1月至2025年5月涉及药品金额23.4万元；某参保人伪造“门诊病历”“检查报告”及药店收费票据，虚构“慢性肾功能不全”治疗费用，骗取医保基金7.8万元。三、整改措施与成效针对自查发现的问题，我单位坚持“立行立改、标本兼治”原则，制定《专项整治问题整改清单》，明确整改责任、措施、时限，截至2025年8月底，已完成整改168个问题点（完成率95.5%），剩余8个问题点（主要为需长期推进的制度建设类）正按计划推进。（一）针对定点医药机构违规问题，采取“经济追偿+协议处理+联合惩戒”组合措施。1.严肃追责，追回基金：对查实的109家违规机构，累计追回医保基金1826万元，处违约金547.8万元；对情节严重的12家机构（如虚构住院的二级医院、挪用基金的私立医院），解除医保服务协议并向社会公示；对涉及刑事犯罪的3家机构（如伪造票据的社区卫生服务中心），移送公安机关处理。2.强化监管，规范行为：修订《定点医药机构医保服务协议》，新增“串换药品违约金为违规金额5倍”“诱导住院直接解除协议”等条款；建立“医保医师积分管理系统”，对存在过度医疗、违规收费的医师扣减积分（累计扣满12分暂停医保处方权），2025年6-8月累计扣分医师87名，暂停处方权12名。3.技术赋能，智能监控：升级医保智能监控平台，新增“手术耗材匹配度”“住院日费用离散度”等15项监控规则，实现对“分解住院”“超量开药”等行为的实时预警；在20家三级医院试点“医保电子病历智能审核系统”，通过AI自动比对病历与费用明细，审核覆盖率从30%提升至80%。（二）针对医保经办机构管理漏洞，聚焦“制度完善+流程优化+队伍建设”。1.健全内控制度：印发《医保经办机构内部控制管理办法》，明确“审核、支付、稽核”三岗分离，建立“双人审核+交叉复核”机制，对单笔超5万元的报销费用实行“初审+复审+分管领导审批”三级审核；规范档案管理，要求参保登记、费用报销等档案“当日办结、当日归档”，配备专用档案柜及数字化扫描设备，档案完整率提升至99.8%。2.优化经办流程：上线“医保业务全流程监管系统”，对参保登记、异地备案、费用报销等12项高频业务实行“系统留痕、进度可查”，压缩手工审核比例至5%（原为18%）；在全市推行“参保信息跨省通办”，通过国家医保服务平台接口实时核验参保状态，解决“一人多账户”问题，已清理重复参保账户1276个，追回应退保费19.3万元。3.加强队伍培训：组织经办人员参加“医保基金安全”专题培训4期，覆盖320人次；开展“岗位练兵”活动，通过案例分析、模拟审核等方式提升业务能力；对涉及违规的4名经办人员（如审核不严的工作人员）给予记过处分，对挪用基金的1名工作人员移送司法机关处理，形成“不敢腐、不能腐、不想腐”的高压态势。（三）针对参保人员违规行为，注重“宣传引导+精准打击+信用约束”。1.强化政策宣传：通过“医保公众号”“社区讲座”“短视频平台”等渠道开展“医保基金是群众的‘救命钱’”主题宣传，发布典型案例23个，制作《参保人员医保权益与义务》手册5万份；在定点医药机构张贴“拒绝骗保”警示标语，在结算窗口设置“欺诈骗保举报奖励”提示牌，群众对医保政策的知晓率从72%提升至89%。2.精准打击违规：建立“参保人员违规行为数据库”，对存在重复报销、虚假参保等行为的21名参保人，追回违规资金43.9万元，处2倍罚款87.8万元；对倒卖药品的退休职工，联合市场监管部门查处其线上销售渠道，没收违法所得12.6万元；对虚构费用的参保人，纳入“医保失信人员名单”，限制其3年内享受医保优惠政策（如降低报销比例5%）。3.推进信用管理：将参保人员、医药机构、经办人员的违规行为纳入社会信用体系，与银行信贷、评优评先等挂钩；对列入“黑名单”的机构和个人，在政府招标、资质审核等方面实施联合惩戒。2025年6-8月，已有3家医药机构因严重违规被限制参与公立医疗机构采购项目，2名参保人因骗保被取消“文明市民”评选资格。四、长效机制建设情况为巩固专项整治成果，防止问题反弹，我单位从制度、技术、监督三方面构建医保基金安全长效机制：（一）完善制度体系。制定《医保基金监督管理办法实施细则》，明确“日常监管+专项检查+飞行检查”相结合的监管模式；出台《医保基金风险预警管理办法》，设置“基金支出增长率”“次均费用变异系数”等10项预警指标，当指标超过阈值时自动触发风险提示并启动核查。（二）强化技术支撑。推进“智慧医保”建设，与公安、卫健、市场监管等部门建立数据共享平台，实时交换参保人员身份、药品流通、医疗行为等信息；试点“医保电子凭证+生物识别”技术，在定点医药机构结算时通过人脸识别验证参保人身份，防止冒名顶替。（三）健全监督网络。组建由人大代表、政协委员、参保群众组成的“医保基金社会监督员”队伍（共100人），每季度开展“医保基金安全体验日”活动；开通“医保基金监管”微信小程序，群众可随时上传违规线索并查询处理进度，对查实线索给予最高5万元奖励（2025年6-8月已发放奖励12万元）。五、下一步工作计划虽然自查自纠工作取得阶段性成效，但医保基金监管形势依然严峻复杂。下一步，我单位将重点做好以下工作：一是持续推进未整改问题的销号管理，确保2025年10月底前全部完成；二是开展