2025年医保政策培训考试题库附参考答案

2025年医保政策培训考试题库附参考答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于职工基本医疗保险强制参保范围？A.某国有企业签订正式劳动合同的全日制员工B.某互联网公司试用期内的技术人员C.某个体工商户雇佣的3名长期帮工D.以灵活就业身份参保的自由职业者答案：D（灵活就业人员参保为自愿原则，职工医保强制参保范围为用人单位及其职工）2.2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准调整为每人每年380元，财政补助标准不低于：A.640元B.680元C.720元D.760元答案：B（2025年政策明确财政补助标准不低于680元/人）3.参保人员在统筹区内定点医疗机构发生的普通门诊费用，2025年职工医保统筹基金年度支付限额提高至：A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：C（2025年职工医保门诊统筹年度限额调整为4000元）4.异地就医直接结算中，“备案有效期”执行新规定，参保人员因旅游、探亲等临时外出就医备案的，有效期为：A.3个月B.6个月C.12个月D.长期有效答案：B（临时外出就医备案有效期调整为6个月）5.2025年起，职工医保个人账户可支付的费用不包括：A.配偶在定点药店购买的感冒药B.父母在定点医疗机构发生的体检费用C.子女参加城乡居民医保的个人缴费D.本人在非定点医疗机构的牙科美容费用答案：D（个人账户不得用于非基本医疗范围的支出，如美容、整形等）6.按DRG（疾病诊断相关分组）支付方式结算的住院费用，医保基金对实际发生费用与DRG组支付标准的差额处理原则是：A.超支部分全额由医院承担，结余部分归医院B.超支部分由医保基金全额支付，结余部分上缴C.超支部分按7:3比例由医保和医院分担，结余部分按5:5分成D.超支部分不予支付，结余部分全部归医保基金答案：A（DRG支付遵循“结余留用、超支自负”原则）7.2025年国家组织药品集中带量采购中选药品，医保基金支付标准按“实际采购价”与“医保支付基准价”就低确定，其中“医保支付基准价”为：A.中选价格的80%B.同通用名非中选药品的最低挂网价C.上一年度医保支付标准的90%D.省级药品集中采购平台均价答案：B（支付基准价按同通用名非中选药品最低挂网价确定）8.下列哪项行为不属于医保基金监管重点打击的“欺诈骗保”行为？A.定点药店串换药品，将保健品冒充医保药品销售B.参保人将本人医保卡借给亲友用于门诊购药C.医疗机构虚记住院天数，套取住院床位费D.医生为患者开具与病情相符的慢性病长期处方答案：D（合理诊疗行为不属于欺诈骗保）9.2025年全面推广的医保电子凭证，其应用场景不包括：A.定点医院挂号、就诊B.异地就医备案申请C.商业保险理赔D.定点药店购药结算答案：C（医保电子凭证仅限基本医保相关场景使用）10.关于高血压、糖尿病（“两病”）门诊用药保障，2025年政策规定年度支付限额不低于：A.800元B.1200元C.1500元D.2000元答案：B（“两病”门诊年度支付限额不低于1200元）11.参保人员因外伤住院申请医保报销时，需提供的关键材料是：A.外伤原因书面说明及佐证材料B.所在单位出具的收入证明C.主治医师的个人承诺书D.住院期间的全部影像检查报告答案：A（需说明外伤非第三方责任或已明确无赔偿主体）12.2025年起，职工医保缴费年限累计计算，退休后享受医保待遇的最低缴费年限（含视同缴费年限）调整为：A.男25年、女20年B.男30年、女25年C.男20年、女15年D.全国统一25年答案：A（多数统筹区调整为男25年、女20年）13.医保基金预算管理中，2025年统筹基金可支付月数的合理区间是：A.3-6个月B.6-9个月C.9-12个月D.12-15个月答案：C（合理区间为9-12个月，低于6个月需预警）14.定点医疗机构申请纳入医保协议管理，需满足的基本条件不包括：A.取得《医疗机构执业许可证》B.业务用房面积不低于500平方米C.配备专职医保管理人员D.信息系统与医保信息平台对接答案：B（无面积硬性要求，重点是执业资质和管理能力）15.2025年新增的医保谈判药品“双通道”管理，指的是：A.医院药房和定点零售药店两个供应渠道B.门诊和住院两种报销途径C.省级和国家级两个谈判层级D.线上和线下两种购药方式答案：A（“双通道”指医院药房和定点零售药店共同保障供应）16.参保人员跨统筹区流动就业时，职工医保关系转移接续的办理时限为：A.15个工作日B.30个工作日C.45个工作日D.60个工作日答案：A（转移接续需在15个工作日内完成）17.医保智能监控系统中，“药品用量异常预警”主要针对的是：A.单张处方超过7日用量B.某药品月用量较上月增长50%且无合理原因C.参保人1年内累计购药超过12次D.药品库存周转率低于行业平均水平答案：B（重点监控用量异常增长且无合理原因的情形）18.2025年城乡居民医保新生儿参保政策调整为：A.出生后90天内参保，自出生之日起享受待遇B.出生后6个月内参保，自参保当月起享受待遇C.出生后30天内参保，自次年1月1日起享受待遇D.需随父母参保，不得单独办理答案：A（新生儿90天内参保可追溯出生之日起待遇）19.医保基金监督检查中，“飞行检查”的特点是：A.提前3个工作日通知被检查对象B.由被检查地医保部门自行组织C.检查人员从全国专家库随机抽取D.仅针对二级以下医疗机构答案：C（飞行检查不提前通知，由上级部门组织，专家随机抽取）20.2025年医保药品目录调整中，“常规准入”与“谈判准入”的主要区别是：A.常规准入药品不设支付限额，谈判药品设限额B.常规准入药品直接纳入，谈判药品需价格谈判C.常规准入药品仅限三级医院使用，谈判药品基层可用D.常规准入药品报销比例低，谈判药品报销比例高答案：B（常规准入为符合条件直接纳入，谈判准入需通过价格谈判）二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分）1.2025年职工医保参保范围包括：A.企业在职职工B.机关事业单位编制外聘用人员C.无雇工的个体工商户D.在校大学生答案：ABC（在校大学生参加城乡居民医保）2.门诊共济保障机制的主要内容包括：A.扩大个人账户使用范围，可支付配偶、父母、子女的医疗费用B.提高普通门诊统筹报销比例，一级医院不低于70%C.取消个人账户，全部资金纳入统筹基金D.对退休人员适当提高门诊报销待遇答案：ABD（个人账户逐步调整但未取消）3.异地就医直接结算“五个统一”包括：A.统一备案流程B.统一药品目录C.统一待遇标准D.统一结算方式答案：ABD（待遇标准执行就医地目录、参保地政策）4.下列哪些医疗费用不纳入医保基金支付范围？A.应当由工伤保险支付的B.交通事故中由第三方赔偿的C.参保人因自杀产生的急救费用D.在境外就医的答案：ABD（自杀属于基本医保支付范围，需排除第三方责任）5.国家组织药品集中带量采购的目标包括：A.降低药品价格B.规范药品流通秩序C.提高医保基金使用效率D.鼓励药企研发创新答案：ABCD（均为集采政策目标）6.医保电子凭证的功能包括：A.身份认证B.医保结算C.参保信息查询D.商业保险投保答案：ABC（不涉及商业保险）7.慢特病门诊待遇管理的优化措施有：A.扩大慢特病病种范围至40种以上B.推行“一次认定、长期有效”的认定模式C.允许参保人在多家定点医疗机构就诊D.取消年度支付限额答案：ABC（仍设年度支付限额）8.医保基金信用体系建设的内容包括：A.建立定点医药机构信用档案B.对失信主体实施联合惩戒C.将个人骗保行为纳入征信系统D.对守信主体给予医保支付倾斜答案：ABCD（均为信用体系建设内容）9.医保智能监控系统的应用场景包括：A.实时监测药品使用量B.分析门诊次均费用异常C.识别挂床住院行为D.自动生成医保报销凭证答案：ABC（不涉及生成报销凭证）10.2025年医保支付方式改革的重点是：A.全面实施DRG/DIP付费B.探索门诊按人头付费C.规范中医特色疗法付费D.取消按项目付费答案：ABC（按项目付费作为补充保留）11.参保人员申请医保关系转移接续时，需提供的材料有：A.身份证或医保电子凭证B.原参保地出具的《参保凭证》C.劳动合同或就业证明D.近期体检报告答案：AB（无需就业证明或体检报告）12.定点零售药店医保协议管理的重点考核指标包括：A.医保药品配备率B.参保人购药满意度C.药品价格公示情况D.执业药师在岗情况答案：ABCD（均为协议考核内容）13.医保基金监督检查的方式包括：A.日常巡查B.专项检查C.交叉检查D.群众举报核查答案：ABCD（均为监督检查方式）14.2025年城乡居民医保“两病”用药保障的药品范围包括：A.国家基本药物目录中的高血压用药B.医保目录中的糖尿病胰岛素C.保健品中的降血压成分D.医院自制的中药降压制剂答案：AB（仅限医保目录内的基本药物和常用药）15.医保信息化建设的目标包括：A.实现全国医保信息平台统一B.推进“互联网+医保”服务C.完善医保电子凭证全场景应用D.替代人工审核，实现完全自动化监管答案：ABC（智能监控辅助人工审核，不替代）三、判断题（共15题，每题1分，共15分）1.城乡居民医保参保实行自愿原则，允许未参保人员在非集中缴费期补缴，但需设置3个月等待期。（）答案：√（非集中缴费期补缴需等待3个月）2.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可继承、转让或用于购买商业保险。（）答案：×（个人账户不得转让，购买商业保险需政策允许）3.异地就医备案后，参保人员在备案地所有定点医疗机构均可直接结算。（）答案：×（需在备案地开通直接结算的定点机构就医）4.DRG付费中，同一疾病诊断分组的支付标准在不同等级医院执行相同标准。（）答案：×（需区分医院等级制定差异支付标准）5.国家集采中选药品必须全部纳入医保目录，非中选药品可逐步调出。（）答案：×（集采药品需在目录内，但目录调整与集采独立）6.医保基金监督检查中，对定点医疗机构的处罚仅涉及经济处罚，不影响其医保协议资格。（）答案：×（严重违规可解除医保协议）7.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可替代实体卡使用。（）答案：√（电子凭证与实体卡并行，逐步替代）8.慢特病患者只能选择一家定点医疗机构就诊，不得更换。（）答案：×（可申请变更定点机构）9.参保人因见义勇为受伤产生的医疗费用，医保基金应全额支付。（）答案：√（见义勇为属于无第三方责任情形）10.医保信用评价结果仅用于内部管理，不向社会公开。（）答案：×（需按规定向社会公示）11.智能监控系统发现的异常数据可直接作为处罚依据，无需人工复核。（）答案：×（需人工复核确认后处理）12.灵活就业人员可自主选择参加职工医保或城乡居民医保，但不得重复参保。（）答案：√（禁止重复参保）13.定点药店为提高销量，可将医保药品与非医保药品捆绑销售。（）答案：×（禁止捆绑销售医保药品）14.医保基金年度预算执行中，统筹基金出现超支时，可动用风险储备金弥补。（）答案：√（风险储备金用于应对基金超支）15.参保人员死亡后，其医保个人账户余额可一次性支付给法定继承人。（）答案：√（个人账户余额可继承）四、简答题（共10题，每题5分，共50分）1.简述2025年职工医保参保范围的具体内容。答案：职工医保参保范围包括：（1）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等用人单位的在职职工；（2）用人单位的退休人员（已办理退休手续）；（3）无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（自愿参保）。2.门诊共济保障机制的主要改革措施有哪些？答案：（1）调整个人账户计入办法：在职职工个人账户由个人缴费部分计入，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户按定额划入。（2）扩大个人账户使用范围：可支付配偶、父母、子女的医疗费用及参加城乡居民医保的个人缴费。（3）提高门诊统筹待遇：普通门诊报销比例一级医院不低于70%、二级医院不低于60%、三级医院不低于50%，年度支付限额不低于4000元。（4）强化门诊慢特病保障：扩大病种范围，优化认定流程。3.异地就医直接结算“五个统一”指什么？答案：“五个统一”包括统一备案规则、统一待遇政策、统一结算流程、统一药品目录（执行就医地目录）、统一信息系统（全国医保信息平台）。4.DRG/DIP支付方式改革的核心目标是什么？答案：（1）引导医疗机构合理诊疗，控制医疗费用不合理增长；（2）提高医保基金使用效率，实现“保基本”目标；（3）促进医疗服务质量提升，通过结余留用激励医院优化管理；（4）推动医疗资源合理配置，引导分级诊疗。5.国家组织药品集中带量采购中，医保支付标准的制定原则是什么？答案：（1）中选药品：支付标准为中选价格与同通用名非中选药品最低挂网价的较低者；（2）非中选药品：支付标准不高于同通用名中选药品的支付标准；（3）同一通用名药品存在多个中选价格时，支付标准取最高中选价格；（4）鼓励使用中选药品，超出支付标准的部分由患者自付。6.医保基金监管“双随机一公开”的具体要求是什么？答案：“双随机”指随机抽取检查对象、随机选派检查人员；“一公开”指检查结果向社会公开。要求建立检查对象名录库和执法检查人员名录库，制定随机抽查事项清单，合理确定抽查比例和频次，确保监管公平公正。7.推广医保电子凭证的意义有哪些？答案：（1）方便参保人“一码通办”，无需携带实体卡；（2）提升医保服务效率，实现挂号、就诊、结算全流程线上化；（3）强化医保基金安全，通过加密技术防止冒用、盗刷；（4）促进全国医保信息互联互通，支撑异地就医直接结算。8.慢特病“一站式”结算的流程是什么？答案：（1）参保人在定点医疗机构申请慢特病认定，通过后系统自动标记；（2）就诊时直接刷医保电子凭证或实体卡，系统自动识别慢特病身份；（3）医疗费用结算时，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”联办，参保人只需支付个人自付部分；（4）结算信息实时上传医保信息平台，无需额外申报。9.医保信用体系建设的重点任务有哪些？答案：（1）建立信用评价指标体系：包括医药机构、参保人、医保医师等主体的守信和失信行为标准；（2）完善信用信息采集机制：整合医保、税务、市场监管等多部门数据；（3）实施分级分类监管：对守信主体减少检查频次，对失信主体增加检查并联合惩戒；（4）推进信用信息公开：通过官网、公众号等渠道公示信用评价结果；（5）开展信用修复工作：允许失信主体在规定期限内整改后申请修复。10.医保智能监控系统的主要功能模块有哪些？答案：（1）数据采集模块：实时获取定点医药机构的诊疗、药品、费用等数据；（2）规则审核模块：基于医保政策设置的逻辑规则（如药品用量、诊疗项目合理性等）自动筛查异常；（3）预警提示模块：对疑似违规行为生成预警信息，推送至监管人员；（4）统计分析模块：生成费用趋势、违规类型等统计报表，辅助决策；（5）接口对接模块：与医保信息平台、税务系统等外部系统数据共享。五、案例分析题（共5题，每题10分，共50分）1.案例：张某为灵活就业人员，2025年3月以个人身份参加职工医保，4月因突发阑尾炎住院，医疗费用共计1.2万元。张某申请医保报销时，医保部门以“待遇等待期未结束”为由拒绝。请分析是否合理，说明依据。答案：合理。根据2025年政策，灵活就业人员首次参加职工医保的，设置6个月待遇等待期（部分统筹区为3个月）。张某3月参保，4月住院时仍处于等待期内，因此不享受住院报销待遇。2.案例：李某因冠心病在A市三甲医院住院，治疗期间医生建议使用一种未纳入国家集采的进口心脏支架（价格1.8万元），但医院库存仅有集采中选支架（价格0.8万元）。医生未告知李某差异，直接使用了集采支架。李某出院后认为医院侵犯其选择权，要求医保基金支付进口支架费用。请分析医保基金是否应支付，说明理由。答案：不应支付。根据政策，医疗机构应优先使用集采中选产品，在患者主动要求使用非中选产品时需充分告知并经患者签字确认。本例中医生未告知，