2025年医保政策培训试题及答案

2025年医保政策培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，合计40分）1.根据2025年国家医保政策，城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期原则上为每年（），逾期参保人员需全额缴纳当年保费并设置待遇等待期。A.9月1日至12月31日B.1月1日至3月31日C.4月1日至6月30日D.7月1日至8月31日2.2025年职工基本医疗保险个人账户计入办法调整后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的（）；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的（）。A.2%；2%B.2%；2.5%C.3%；2%D.3%；2.5%3.2025年起，国家医保药品目录动态调整周期进一步缩短至（），新增药品优先考虑临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的品种，重点支持创新药、儿童药、罕见病用药。A.半年B.1年C.2年D.3年4.某参保患者因冠心病在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用8万元。已知当地职工医保起付线为1500元，报销比例为85%（超过起付线至10万元部分），则该患者需个人自付（）元。A.12075B.11825C.11500D.109505.2025年异地就医直接结算政策中，参保人员申请“跨省异地长期居住人员”备案后，备案有效期内（），备案满1年后可根据实际需要变更或取消备案。A.仅限一次就医有效B.需每年重新备案C.可在就医地多次就诊并享受直接结算D.仅允许在备案地三级医院使用6.关于2025年医保基金监管“双随机、一公开”检查，下列表述错误的是（）。A.检查对象从医保基金监管对象名录库中随机抽取B.检查人员从执法检查人员名录库中随机选派C.检查结果向社会公开D.检查频率每年不得超过1次7.2025年国家组织药品集中带量采购扩围后，纳入集采的药品品种累计超过（），平均降价幅度保持在50%以上，高值医用耗材集采覆盖骨科、心内科等重点领域。A.300种B.500种C.800种D.1000种8.参保人员发生的下列医疗费用中，2025年医保基金不予支付的是（）。A.因见义勇为导致的伤害治疗费用B.在协议医疗机构发生的符合目录的急诊费用C.应当由第三人负担的交通事故医疗费用（第三人逃逸）D.按规定已经通过生育保险报销的产前检查费用9.2025年城乡居民医保普通门诊统筹政策中，年度最高支付限额原则上不低于统筹地区居民人均可支配收入的（），政策范围内支付比例稳定在（）左右。A.1%；50%B.2%；60%C.3%；70%D.4%；80%10.根据2025年医保电子凭证应用要求，参保人员在（）场景中无需出示实体医保卡，可直接使用医保电子凭证完成身份验证、费用结算等操作。A.药店购药B.门诊挂号C.住院登记D.以上全选11.2025年DRG/DIP支付方式改革全面覆盖所有统筹地区及医疗机构，下列关于二者区别的表述正确的是（）。A.DRG基于病种分组，DIP基于病例组合B.DRG按病种付费，DIP按分值付费C.DRG适用于住院，DIP适用于门诊D.DRG强调历史数据，DIP强调临床路径12.某灵活就业人员2025年选择参加职工医保，按统筹地区规定的缴费基数（当地社平工资的60%）和费率（8%）缴纳保费，其中（）计入统筹基金，（）计入个人账户（注：2025年职工医保个人账户改革后，灵活就业人员不设个人账户）。A.全部；0B.6%；2%C.5%；3%D.4%；4%13.2025年医保基金预算管理要求，统筹地区职工医保和居民医保基金分别编制预算，基金当期结存率原则上不超过（），累计结存可支付月数保持在（）个月左右。A.10%；6-9B.15%；9-12C.20%；12-15D.25%；15-1814.参保人员因患恶性肿瘤申请门诊慢特病待遇，2025年政策规定，门诊慢特病病种范围扩大至（）种以上，支付比例不低于住院报销比例的（）。A.30；80%B.40；85%C.50；90%D.60；95%15.2025年医保智能监控系统全面上线，通过（）等技术手段，对医疗行为、费用明细、药品使用等进行实时监控，预警违规行为。A.大数据分析B.人工智能C.区块链D.以上全选16.某企业未按时足额缴纳职工医保费，2025年政策规定，逾期（）内补缴的，补缴期间职工可正常享受医保待遇；超过该期限补缴的，补缴期间发生的医疗费用由用人单位承担。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月17.2025年国家医保谈判药品“双通道”管理进一步完善，“双通道”指（）。A.医院药房和社会药店B.门诊和住院C.线上和线下D.统筹基金和个人账户18.参保人员办理医保关系转移接续时，2025年政策规定，职工医保缴费年限累计计算，男性退休时累计缴费年限（含视同缴费年限）不低于（）年，女性不低于（）年（具体年限由各省规定，此处为全国统一最低标准）。A.25；20B.30；25C.20；15D.15；1019.2025年医保反欺诈专项行动中，对诱导参保人员虚假住院、伪造医疗文书等欺诈骗保行为，除追回基金外，处骗取金额（）的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下20.关于2025年长期护理保险试点政策，下列表述正确的是（）。A.仅覆盖失能等级达到重度的参保人员B.资金主要来源于医保统筹基金C.待遇支付标准原则上不低于护理服务费用的70%D.试点城市无需与基本医保、商业保险衔接二、多项选择题（每题3分，共10题，合计30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年城乡居民医保参保对象包括（）。A.未参加职工医保的城镇非从业居民B.农村居民C.各类全日制普通高等学校、科研院所在校学生D.国家和我省规定的其他人员2.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）。A.建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制B.扩大个人账户使用范围，可支付配偶、父母、子女的医保费用C.规范个人账户使用，禁止用于健身、购物等非医疗支出D.提高门诊特殊病种、慢性病待遇水平3.下列属于2025年医保基金支出范围的有（）。A.符合基本医保药品目录的药品费用B.符合诊疗项目目录的检查费用C.符合医疗服务设施标准的住院床位费D.因自杀产生的急救费用4.2025年异地就医直接结算“跨省通办”服务包括（）。A.异地就医备案B.医保关系转移接续C.异地就医费用手工报销D.生育津贴申领5.2025年医保药品目录调整中，以下药品可通过“简易续约”程序纳入目录的有（）。A.连续2年谈判成功且价格未调整的药品B.新增适应症与原适应症差异较小的药品C.仿制药通过一致性评价且价格低于原研药的药品D.临床必需、用量小、市场供应不稳定的药品6.关于2025年医保支付方式改革，下列说法正确的是（）。A.住院费用主要按DRG/DIP付费B.门诊费用推行按人头付费、按病种付费C.基层医疗服务探索按床日付费D.中医特色服务可继续按项目付费7.2025年医保基金监管的重点对象包括（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医保经办机构8.参保人员发生下列情形时，2025年医保基金可先行支付的有（）。A.应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付或无法确定第三人B.在境外就医发生的费用C.交通意外事故中，肇事方逃逸且未找到D.因本人过错导致的意外伤害（无第三方责任）9.2025年医保信息化建设的主要成果包括（）。A.全国统一的医保信息平台全面运行B.医保电子凭证在所有定点医药机构普遍应用C.实现医保业务“网上办”“掌上办”“一窗办”D.建立跨部门、跨区域的医保数据共享机制10.2025年推动医保、医疗、医药“三医联动”改革的措施包括（）。A.强化医保对医疗服务行为的激励约束B.支持药品耗材集中带量采购结果落地C.推进医疗服务价格动态调整D.加强医保基金与医药企业直接结算三、判断题（每题1分，共10题，合计10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.2025年起，所有统筹地区必须实现职工医保和居民医保市级统筹，条件成熟的地区推进省级统筹。（）2.参保人员重复参加职工医保和居民医保的，可按“就高原则”享受两份待遇。（）3.2025年医保目录中“甲类药品”全额纳入报销范围，“乙类药品”需先由个人自付一定比例后再按规定报销。（）4.定点医疗机构为提高收入，可将不符合住院标准的患者收入院治疗，只要费用符合目录即可由医保基金支付。（）5.2025年居民医保财政补助标准较2024年提高30元，个人缴费标准同步提高30元，具体由各统筹地区确定。（）6.参保人员因工受伤的医疗费用，应先由工伤保险基金支付；未参加工伤保险的，由用人单位支付，医保基金不予支付。（）7.2025年医保电子凭证具有唯一性，可替代实体医保卡使用，但不能与身份证、社保卡等其他证件并行使用。（）8.定点零售药店可凭参保人员提供的电子处方或纸质处方（加盖医师签章）为其配售医保目录内药品，并按规定结算。（）9.2025年医保基金预算执行中，若出现超支，可直接动用历年累计结存资金，无需报上级部门审批。（）10.长期护理保险试点中，参保人员经评估达到一定失能等级的，可按规定享受护理服务待遇，包括居家护理、机构护理等形式。（）四、简答题（每题5分，共4题，合计20分）1.简述2025年职工医保个人账户改革的核心内容及政策目标。2.列举2025年医保异地就医直接结算的“三个转变”要求。3.说明2025年医保药品集中带量采购的“量价挂钩”机制及其对医疗费用控制的作用。4.阐述2025年医保基金监管“全链条”监管体系的主要构成。五、案例分析题（共20分）案例：参保人张某，男，65岁，退休职工，参加A市职工医保（2025年政策）。2025年10月因急性心肌梗死在A市三级医院住院治疗，住院期间发生以下费用：-床位费：30天×80元/天=2400元（医保目录内标准为50元/天）-检查费：心脏造影3000元（甲类项目）、心肌酶谱检测500元（甲类项目）-药品费：注射用替罗非班（乙类药品，自付比例10%）4000元、阿司匹林（甲类药品）200元-手术费：冠状动脉支架植入术（甲类项目）15000元（其中使用1个国产心脏支架，属于国家集采中选产品，中选价格800元，原价格12000元）-其他费用：护理费600元（甲类项目）、诊疗费800元（甲类项目）已知A市职工医保政策：-三级医院起付线：1500元/次-报销比例：起付线以上至10万元部分85%，10万元至20万元部分90%，20万元以上部分95%-住院床位费支付标准：50元/天-国家集采中选药品耗材按实际采购价纳入医保支付范围要求：计算张某本次住院个人需自付的总费用（需列出计算步骤）。答案一、单项选择题1.A2.A3.B4.B5.C6.D7.B8.D9.B10.D11.B12.A13.A14.C15.D16.B17.A18.A19.B20.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.AB6.ABD7.ABCD8.AC9.ABCD10.ABC三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.×10.√四、简答题1.核心内容：①在职职工个人账户由个人缴费（2%）全额计入，单位缴费部分不再划入个人账户；②退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，额度调整为统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2%左右；③扩大个人账户使用范围，可支付配偶、父母、子女的医保费用及参加居民医保的个人缴费；④规范个人账户使用，禁止用于非医疗支出。政策目标：优化医保基金结构，增强统筹基金保障能力，提升门诊保障水平，实现个人账户“家庭共济”，提高基金使用效率。2.“三个转变”要求：①从“可结算”向“便捷结算”转变，简化备案流程，推行“承诺制”“容缺办”；②从“住院结算”向“门诊结算”转变，全面实现普通门诊、门诊慢特病跨省直接结算；③从“区域限制”向“全国通办”转变，统一备案规则、结算流程和数据标准，实现“一地备案、全国通用”。3.“量价挂钩”机制：医疗机构按约定采购量向中选企业采购药品，中选企业以较低价格供应，采购量越大，价格越低；医保基金按中选价格与医疗机构结算，结余部分按比例留用给医疗机构。作用：通过市场竞争降低药品价格，减少虚高水分；规范药品采购秩序，减少流通环节费用；引导医疗机构合理用药，控制医疗费用不合理增长；腾出基金空间用于提升医保待遇或扩大保障范围。4.“全链条”监管体系主要构成：①事前监管：完善医保协议管理，明确定点医药机构和参保人员的权利义务；②事中监管：依托智能监控系统，对医疗行为、费用明细、药品使用等进行实时预警和处置；③事后监管：开展“双随机、一公开”检查、飞行检查、专项检查，对违规行为依法处理；④社会监督：畅通举报渠道，落实举报奖励制度，鼓励社会